Заболотный Р.А.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Федянин А.В.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Юлчиев У.А.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Галкин М.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Козлов А.В.

Краевая клиническая больница, Барнаул

Комплексное лечение больных с парасагиттальными менингиомами

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(4): 121-125

Просмотров : 6

Загрузок :

Как цитировать

Заболотный Р. А., Федянин А. В., Юлчиев У. А., Галкин М. В., Козлов А. В. Комплексное лечение больных с парасагиттальными менингиомами. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(4):121-125. https://doi.org/10.17116/neiro201983041121

Авторы:

Заболотный Р.А.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (5)

В англоязычной литературе парасагиттальными (ПСМ) называют менингиомы, связанные с верхним сагиттальным синусом (ВСС), большинство отечественных авторов включают в эту группу и опухоли, связанные только с серпом большого мозга. Подробно вопрос рассмотрен в публикации четвертого автора [1], в настоящем исследовании мы рассматриваем только менингиомы ВСС как более сложные для радикального удаления.

Менингиомы — самые распространенные первичные опухоли ЦНС (37,2%), заболеваемость ими составляет 8,33 на 100 000 населения в год [2]. Доля ПСМ среди всех менингиом не уточнена, поскольку точная локализация опухоли мозговых оболочек в существующих регистрах не учитывается, а публикации отражают материал конкретных клиник, причем даже в рамках одной клиники соотношение может меняться со временем [3]. Ориентируясь на наш опыт конца прошлого века, можно предполагать, что ПСМ составляют примерно 28% внутричерепных менингиом [4] и заболеваемость ими составляет 2,33 на 100 000 населения в год, т. е. превосходит заболеваемость опухолями черепных и спинномозговых нервов (1,89 на 100 000 населения в год) [2].

Помимо достаточно высокого показателя заболеваемости, актуальность проблемы ПСМ обусловлена сложностью топографоанатомических отношений в парасагиттальной области и, в первую очередь, наличием там критически значимых венозных структур. Повышение радикальности операции за счет реконструктивных вмешательств на ВСС, по нашим данным, сопровождается двукратным увеличением морбидности [3], а по данным литературы [5, 6], и летальными исходами. Разумное ограничение радикальности обеспечивает лучшие функциональные результаты, но увеличивает риск рецидива опухоли, составляющий от 25 [3, 7] до 62% [8—10].

В последние десятилетия разработаны и внедрены в практику методы стереотаксической радиохирургии и лучевой терапии, обеспечивающие сопоставимые результаты. Однако, поскольку нейрохирургией и лучевым лечением занимаются представители разных медицинских специальностей, во многих публикациях отсутствует полноценное сопоставление достоинств и недостатков хирургического и лучевого методов. Нет признанного алгоритма выбора оптимального метода комплексного лечения больных с ПСМ.

Материал и методы

При анализе всего массива данных выявлены три группы публикаций. В 1-й группе работ, написанных преимущественно нейрохирургами, обсуждается целесообразность максимально радикального удаления ПСМ. Во 2-й, более многочисленной группе исследований, выполненных преимущественно радиологами, описываются достоинства и недостатки лучевых методов. В этой группе одна работа [11] представляет метаанализ 28 исследований; 3-я, самая немногочисленная группа представляет клинические рекомендации, составленные экспертами с участием как нейрохирургов, так и радиологов. Исследований 1-го и 2-го уровня доказательности в доступной литературе не обнаружено, в том числе и среди источников, использованных при составлении клинических рекомендаций.

Обсуждение

Радикальность и шкала Симпсона. Исторически гиперостотические ПСМ были первым объектом манипуляций в нейроонкологии [12], и, возможно, в силу накопленного опыта до 80-х годов XX века радикальное удаление считалась единственным эффективным способом лечения менингиом вообще и парасагиттальных в частности [1]. На том уровне технологии и знаний эта концепция нашла обоснование в общеизвестном труде D. Simpson [13], и максимально возможная резекция менингиомы надолго стала считаться приоритетной задачей.

Первые существенные замечания в отношении шкалы Симпсона были высказаны K. Skullerud и A. Loken [14] в 1974 г. и касались субъективизма в определении степени радикальности (на вскрытии после «радикального», по мнению хирурга, удаления в 21% случаев обнаруживались макроскопические остатки опухоли). Сегодня мы понимаем, что в 1 мм3 ткани опухоли содержится 100 млн клеток, и при невозможности блок-резекции удаление опухоли мозга никогда не может считаться радикальным, другими словами, практически все операции в нейроонкологии являются циторедуктивными.

Так, Raza и соавт. [10] показали, что степень радикальности по шкале Симпсона и объем манипуляций на ВСС не коррелируют с вероятностью рецидива, составившей в их исследовании 11%, летальности — 0,9% и морбидности — 3,6% при сроке наблюдения 4,4 года. Сходные результаты приводят Sughrue и соавт. [15, 16] (373 пациентов c ПСМ WHO I, 5-летняя безрецидивная выживаемость после резекции по шкале Симпсона 1—3: 95, 85 и 88% соответственно, различия статистически недостоверны). Аналогичные выводы об отсутствии статистически достоверных различий продолжительности безрецидивного периода после операций 1, 2 и 3 степени радикальности по шкале Симпсона сделаны Condra и соавт. [17] и Oya и соавт. [18]. С другой стороны, в серии из 391 наблюдения Hasseleid и соавт. [20] выявили существенные различия в исходах в зависимости от степени радикальности операции по шкале Симпсона.

Moon-Soo Han и соавт .[19] проанализировали результаты лечения 107 пациентов с ПСМ и выявили существенную зависимость вероятности рецидива от степени инвазии ВСС менингиомой. При этом радикальность операции по шкале Симпсона, гистологический тип, размер опухоли и перитуморозный отек статистически значимого влияния на вероятность рецидива не оказывали. Авторы сообщили о 21% осложнений и утверждают, что они были достоверно обусловлены стремлением к максимально радикальному удалению опухоли.

Среди осложнений хирургического лечения ПСМ чаще отмечают отек и инфаркт головного мозга, парезы конечностей, судороги, зрительные и когнитивные нарушения, возникающие как в результате непосредственной травмы коры и белого вещества, так и нарушений мозгового кровообращения, в первую очередь — венозного [21].

Ряд авторов отмечают прямую зависимость осложнений от характера манипуляций на ВСС и корковых венах. Так, M. Sindou и соавт. [5] сообщают о 3% летальности и 8% стойкой инвалидизации у пациентов после радикального удаления ПСМ с резекцией ВСС. DiMeco и соавт. [6] связывают развитие отека головного мозга и нарастание неврологической симптоматики с повреждением коллатеральных вен и сужением просвета ВСС при его краевой резекции, но обосновывают стремление к максимальной радикальности снижением вероятности рецидива (которая, по их данным, при 10-летнем сроке наблюдения для операций 1, 2 и 3-го типов по шкале Симпсона составляет 13,5, 24 и 49% соответственно), а также преимущественно временным характером морбидности, составившей в их серии 28,7% при 1,85% летальности. Эти результаты авторы считают хорошими, а решение проблемы видят в активном использовании и совершенствовании методов нейрореабилитации. F. Tomasello и соавт. [29] в 2013 г. опубликовали в Journal of Neurosurgery свой опыт лечения 67 больных в подтверждение тезиса о технической возможности и необходимости стремиться к максимальной (тип 1 по шкале Симпсона) радикальности удаления ПСМ. Несмотря на то что авторы старались сохранить венозный отток во всех случаях, в том числе за счет реконструктивных вмешательств на ВСС, 3 (4,5%) больных умерли, временная морбидность отмечена у 12,5% выживших, а постоянная — у 10,9%.

Наряду с апологетикой «агрессивного» подхода в литературе представлена и другая точка зрения, где первоочередное значение придается функциональному результату операции, пусть даже за счет снижения радикальности удаления ПСМ. По сути, такой подход представляется современным развитием позиции Кушинга, изложенной в знаменитых «Менингиомах…» [12], но его сторонники, судя по библиографическим данным, пока находятся в меньшинстве. Помимо отказа от реконструктивных вмешательств на ВСС и необходимости сохранения всех венозных структур, даже инфильтрированных опухолью, авторы подчеркивают значимость фактора инвазии опухолью коры мозга, особенно в функционально значимых зонах. Так, M. Sughrue и соавт. [15] показали, что при сохранении всех венозных структур в материале 135 операций отек головного мозга развился только в 1 (0,7%) случае, но у 4 (3%) пациентов отмечено нарастание неврологической симптоматики в результате микротравматизации моторной коры при удалении ПСМ. Сходные результаты такой тактики приводят и P. Black и соавт. [7], сообщившие о 1,7% временной морбидности, обусловленной поверхностной инвазией опухолью коры мозга. Отметим, что в последних цитированных работах летальность отсутствовала, но оставление инфильтрированной опухолью пиальной оболочки и коры не предусматривалось. Ограничение манипуляций в этой зоне, с последующим лучевым лечением, возможно, исключило бы и эти неврологические осложнения.

Примечательно, что J. Brotci [22], один из разработчиков и пропагандистов пластики ВСС, в 2013 г. призвал не использовать этот метод без крайней необходимости, т. е. выполнять реконструктивные вмешательства при травматическом или ятрогенном повреждении ВСС, но не в плановой хирургии ПСМ.

Таким образом, очевидно, что рецидивы ПСМ наблюдаются и при операциях высшей степени радикальности, но такие вмешательства сопровождаются более высокими показателями морбидности и летальности. Тем не менее в современной литературе значительно представлена сформированная в прошлом веке Bonnal, Sindou, Hakuba и др. [23—28] точка зрения о необходимости максимально радикального удаления ПСМ.

Лучевые методы. Развитию лучевых методов лечения менингиом препятствовало господствовавшее до 80-х годов XX века мнение об их «радиорезистентности». Лучевую терапию назначали в единичных случаях, при многократно рецидивировавших менингиомах, и недостаток материала препятствовал анализу (подробнее см. [30]). Ситуация стала меняться с появлением в 1980 г. работы J. Yamashita и соавт. [31], в которой сообщалось об уменьшении размеров некоторых менингиом после облучения. Параллельно с исследованиями эффективности лучевой терапии менингиом стали появляться сообщения о возможности применения при этих опухолях разработанного L. Lexell [32] метода стереотаксической радиохирургии. С тех пор лучевые методы прошли путь от вспомогательного до самостоятельного способа лечения больных с менингиомами. Следует отметить, что доказанно эффективных режимов химиотерапии при этих опухолях на сегодня не существует.

Эффективность радиохирургического лечения небольших (медиана — 4,8 см3) внутричерепных менингиом убедительно показана в мультицентровом исследовании Santacroce и соавт. [33], опубликованном в 2012 г. В материале 4565 пациентов (5300 опухолей, верифицированно или предположительно Grade I) при сроке наблюдения свыше 24 мес и медиане 63 мес контроль роста опухоли был достигнут у 92,5%, и только у 2,2% прогрессирование менингиомы потребовало повторного лечения. Пяти- и 10-летняя выживаемость без прогрессирования заболевания составила 95,2 и 88,6% соответственно. Эффективность лечения была выше у ранее не оперированных больных, у женщин и при единичных менингиомах по сравнению с множественными. Постоянная морбидность составила 6,6%. Авторы отметили достоверно (p<0,001) худшие результаты радиохирургического лечения конвекситальных и парасагиттальных менингиом по сравнению с опухолями основания черепа. Эти результаты оказались сопоставимы с ранее опубликованными в классической работе Kondziolka и соавт. [34].

При опухолях крупного размера лучевые методы обеспечивают столь же высокие показатели контроля роста внутричерепных менингиом, но при большей частоте осложнений. Так, Bledsoe и соавт. [35] сообщили, что в группе больных с большими (до 48,6 мл) менингиомами 3- и 7-летний контроль опухолевого роста составил 99 и 92% соответственно, но осложнения лучевого лечения в виде случаев судорог, гемипареза, повреждения тройничного нерва, диплопии, инфаркта, отека головного мозга и атаксии отмечены в 23% случаев. При опухолях конвекситальной и парасагиттальной локализации частота осложнений была выше по сравнению с базальной (44 и 18% соответственно). В отдельных публикациях сообщается о большей, до 37%, частоте осложнений лучевого лечения больших менингиом, наиболее значимым из которых признается отек головного мозга [36].

В метаанализе 28 публикаций, описывающих результаты лучевого лечения суммарно 3686 пациентов с доброкачественными внутричерепными менингиомами разного размера (медиана объема опухоли — от 12 до 107 мл), показано, что стереотаксическая радиохирургия обеспечивает достоверно бóльшую частоту регрессии опухоли по сравнению с фракционированной стереотаксической радиотерапией (46,2 и 28,9% соответственно; p=0,0145). При этом частота осложнений составила 9,2% при стереотаксической радиохирургии и 10,4% при фракционированной лучевой терапии, без статистического подтверждения различия [11].

Как уже говорилось, во многих публикациях отмечается большее число осложнений лучевого лечения парасагиттальных менингиом, в первую очередь за счет нарастания или появления перитуморозного отека мозга [37—40]. Патогенез перитуморозного отека мозга связан в первую очередь с экспрессией клетками опухоли VEGF — фактора роста эндотелия сосудов (противоотечный эффект дексаметазона основан на подавлении экспрессии этого фактора), но в доступной литературе нет объяснения, почему лучевой патоморфоз ПСМ и базальной опухоли приводит к разным последствиям. Единственным существенным отличием парасагиттальной области от других является ее венозная анатомия, и нарушения венозного оттока могут вносить вклад в выраженность перитуморозного отека мозга [41]. Тем не менее вопрос требует дальнейшего изучения.

Проблема выбора оптимального метода лечения ПСМ в современной литературе представлена скудно. Нам удалось обнаружить единственную публикацию 2017 г., посвященную сравнению хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения больных с ПСМ, основанную на 117 наблюдениях за период с 1993 по 2013 г. [42]. Сам факт публикации работы в J. Neurosurg., причем первой в номере, свидетельствует об интересе нейрохирургического сообщества к проблеме. Однако объем данного исследования и неоднородность групп (в частности, размер опухолей в группах варьировал от 3 до 239 мл), а также отсутствие критериев включения в группы не позволяют однозначно судить об обоснованности выводов. Более того, если в клинике оперируют примерно 5 больных с ПСМ в год, сравнивать результаты хирургии и менее инвазивного или неинвазивного методов представляется не вполне корректным.

Таким образом, проведенный анализ литературы показал, что повышение радикальности удаления ПСМ сопровождается увеличением числа осложнений, но не обязательно ведет к снижению риска рецидива опухоли. Стереотаксическая радиохирургия и в меньшей степени стереотаксическая радиотерапия обеспечивают лучшие по сравнению с микрохирургией результаты контроля роста менингиомы, но по мере увеличения объема облучаемой мишени возрастает число осложнений, особенно при парасагиттальной локализации процесса. Выходом из данной коллизии представляется комплексное лечение — максимально возможное удаление опухоли без повреждения функционально значимых структур, включая пути венозного оттока, с последующим лучевым лечением по поводу остатков опухоли. Алгоритм выбора тактики лечения больных с ПСМ (хирургическое, лучевое или комбинированное), выбора наилучшего лучевого метода, числа фракций и доз в литературе не представлен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail