Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Нейрохирургия в сознании: вперед в прошлое

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1): 93-101

Просмотров : 26

Загрузок : 2

Как цитировать

Лубнин А. Ю. Нейрохирургия в сознании: вперед в прошлое. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1):93-101. https://doi.org/10.17116/neiro201882193-101

Авторы:

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Все авторы (1)

Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВП — вызванные потенциалы

ДНМ — динамический неврологический мониторинг

КС — краниотомии в сознании

ХСО — хиазмально-селлярная область

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭЭГ — электроэнцефалография

ЭКоГ — электрокортикография

DBS (Deep Brain Stimulation) — стимуляция глубинных структур мозга

Общая анестезия была внедрена в нейрохирургическую практику существенно позже, чем в иные хирургические дисциплины, — только в 50-е годы прошлого столетия [1—3]. Это имеет свое вполне логичное объяснение: при нейрохирургических вмешательствах начиная со времен H. Cushing’a исключительно широко используется диатермокоагуляция, а это всегда риск взрыва в операционной при использовании воспламеняющихся анестетиков. Так, при анализе 230 случаев взрывов и возгораний в операционной 91% этих инцидентов был связан именно с использованием таких анестетиков [4]. Только с внедрением в клиническую практику первого взрывобезопасного анестетика Галотана эта проблема была решена. Конечно, нейрохирургические вмешательства выполнялись и в «догалотановую» эпоху с помощью местной анестезии скальпа, благо его иннервация чувствительными нервами изучена достаточно подробно, а само вещество головного мозга, как известно, болевых рецепторов не содержит [5—8]. Конечно, использование местной анестезии создавало много неудобств, в особенности у больных в тяжелом состоянии, с выраженными психическими нарушениями и у детей, а при базальных процессах обеспечить полноценную аналгезию затруднительно. Да и местные анестетики тогда оставляли желать лучшего. Они были кардио- и нейротоксичными, а продолжительность их обезболивающего эффекта была небольшой. Поэтому нейрохирурги и их пациенты быстро оценили комфортность проведения нейрохирургических вмешательств в условиях общей анестезии. Результатом этого явилось практически полное забвение местной анестезии (исключение составили только нейрохирургические вмешательства по поводу фармакологически резистентной эпилепсии, где локорегионарная анестезия скальпа продолжала широко использоваться [8—11]) и ее вытеснение общей. За десятилетия, прошедшие со времени внедрения галотанового наркоза в нейрохирургию, совершенствовались анестетики и схемы анестезии. Но главное оставалось неизменным — пациент во время нейрохирургической операции пребывал в бессознательном состоянии. Однако ситуация со временем стала меняться. Первой ласточкой нового направления была идея пробуждения в ходе нейрохирургического вмешательства для контроля сохранности высших корковых функций (прежде всего речи) в хирургии полушарных процессов (опухоли, артериовенозные мальформации). Одно из первых высказываний по поводу этой абсолютно здравой идеи принадлежит доктору J. Girvin [12]. Но дальнейшее ее развитие — это бесспорная заслуга двух американских нейрохирургов — G. Ojemann и M. Berger [13—16]. Именно они внедрили этот подход в нейроонкологическую практику под названием краниотомии в сознании ‒ «awake craniotomy» (КС) в отличие от общей тогдашней практики проведения нейрохирургических вмешательств в условиях общей анестезии. Двадцать лет назад в мире насчитывалось не более 10 нейрохирургических клиник, в практике которых КС реально использовалась, а сейчас, наверно, нет такой нейрохирургической клиники, где эта методика не применялась бы, и интерес к ней все более растет [17]. В PubMed’e такая рубрика существует, и в ней зарегистрировано более 300 публикаций. Причина интереса к этой теме вполне понятна — методика позволяет не только реально улучшить функциональные исходы нейрохирургического вмешательства, но и, как показали результаты недавно опубликованного метаанализа, повысить радикальность удаления образований [18].

Хирургия полушарных объемных образований в настоящее время является классическим примером для применения КС, и тут никого ничем не удивишь. Но вот что интересно: за последние годы в литературе появился ряд публикаций, в которых описывается применение КС в хирургии церебральных аневризм, при создании экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза, в транссфеноидальной хирургии опухолей хиазмально-селлярной области, при каротидной эндартерэктомии, при эндоваскулярных и функциональных нейрохирургических вмешательствах, спинальной нейрохирургии и даже в хирургии неврином слухового нерва. Настоящая работа — попытка разобраться в этой тенденции. Почему нейрохирурги во всем мире, несмотря на определенные трудности, почти неизбежно связанные с проведением хирургического вмешательства у больного с сохраненным уровнем бодрствования, все же предпочитают именно этот подход операциям в условиях общей анестезии?

Хирургия полушарных объемных образований

Это, пожалуй, наиболее изученный и известный вариант применения КС в современной нейрохирургии. Речь идет об удалении объемных образований (прежде всего, конечно, опухолей, реже — АВМ) из заднелобных, теменных и височных долей мозга речедоминантного полушария, что, естественно, связано с риском развития различных видов афазии в послеоперационном периоде. Именно здесь получены наиболее впечатляющие результаты применения методики К.С. Публикаций на эту тему достаточно много, в том числе и наших, причем касающихся самых различных аспектов методики: от нейрохирургических и анестезиологических аспектов, различных осложнений и неудач и до персональных ощущений пациента [19—36]. Это позволяет не рассматривать здесь эту проблему подробно, а отослать заинтересованного читателя к этим публикациям. Отмечу лишь наиболее, на мой взгляд, показательную публикацию — метаанализ, опубликованный в Journal of Clinical Oncology в 2012 г. и посвященный анализу результатов нейрохирургических вмешательств у пациентов с полушарными опухолями [18]. Оценивались результаты 90 публикаций, которые в общем охватывали массив из 8091 пациента. Рассматривались два важнейших аспекта: нарастание неврологического дефицита в послеоперационном периоде и радикальность удаления опухоли. Результаты этого анализа в отношении неврологического дефицита оказались в целом ожидаемыми: 3,4% (2,3—4,8%) в группе больных с интраоперационным картированием против 8,2% (5,7—11,4%) в группе больных без мэппинга — отличие статистически значимое. Интересно, что радикальность удаления также отличалась между группами: 75% (66—82%) в группе с интраоперационным картированием против 58% (48—69%) в группе без него. Причины различия в радикальности авторы объясняют вполне логично: при наличии картирования нейрохирург действует более радикально, не опасаясь ухудшения функциональных исходов операции.

Хирургия фармакологически резистентной эпилепсии

Это классический вариант для применения КС, который практически не претерпел каких-либо изменений с момента его внедрения в клиническую практику. По сути, это особый вариант функциональной нейрохирургии, при котором функциональная сохранность остается одной из первоочередных задач [37—39]. Этой теме посвящена объемная литература, и не только статьи, но и большие коллективные руководства [40]. Технология проведения КС при хирургии эпилепсии принципиально не отличается от таковой в нейроонкологии, но объектом вмешательства является прежде всего фокус генерации патологического эпилептического сигнала.

Функциональные нейрохирургические вмешательства

Некоторые функциональные нейрохирургические вмешательства в принципе невозможно осуществить у глубоко анестезированного пациента. Это прежде всего имплантация глубинных электродов для DBS при болезни Паркинсона, эссенциальном треморе, дистониях, хронической боли и эпилепсии [11, 41—45]. Правильное позиционирование электрода и подбор эффективного режима стимуляции возможны только при кооперации с пациентом и на фоне тестовых нагрузок. На рисунке

Интраоперационное тестирование эффекта стимуляции глубинных структур мозга.
приведена фотография (любезно предоставленная доктором Е.М. Саловой) интраоперационного тестирования эффекта DBS у 34-летнего профессионального пианиста, который стал безработным из-за выраженной дистонии в правой руке. Для оценки эффекта DBS и подбора параметров стимуляции в этом наблюдении использовалась игра на синтезаторе во время операции. Естественно, что такая процедура абсолютно не реализуема в условиях общей анестезии.

Реконструктивная хирургия сонных артерий

Это не только один из наиболее интересных аспектов применения хирургии в сознании, но и наиболее спорный. Интрига здесь понятна: на момент кросс-клампинга ВСА и полного прекращения кровотока по ней (в среднем от 15 до 30 мин), возникает реальный риск развития полушарной ишемии на стороне вмешательства вследствие неадекватности коллатерального кровообращения. У больного, оперируемого в условиях общей анестезии, эту не-адекватность можно диагностировать только с помощью различных модальностей нейромониторинга, основными из которых являются транскраниальная допплерография, церебральная оксиметрия, скальповая ЭЭГ и ВП, давление в дистальной культе сонной артерии [46—49]. Такой подход связан с серьезными затратами (аппаратура, обученный специалист), но главное — дает доказанный процент ложноположительных и, что особенно неприятно, ложноотрицательных результатов [47—49]. Разумной клинической альтернативой сложному и не всегда надежному аппаратному нейромониторингу является простой динамический неврологический мониторинг (ДНМ), легко осуществимый у пациента, оперируемого в условиях регионарной анестезии и сохраненного сознания [50—52]. Острое появление гемипареза на контралатеральной вмешательству стороне или афазии при левосторонних вмешательствах у правшей на этапе кросс-клампинга ВСА наглядно свидетельствует о неадекватности коллатерального мозгового кровотока и требует незамедлительной коррекции в виде установки временного внутрипросветного шунта и/или повышения системного АД. У обоих подходов (общая или локорегионарная анестезия) есть свои сторонники и противники, а спор между ними продолжается до сих пор [53—61]. Определенные надежды возлагались на проведенный на базе, главным образом, европейских клиник GALA трайл, направленный на сравнение ближайших и отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии, проводимой в условиях общей или регионарной анестезии. Оценивалась прежде всего частота кардиологических (инфаркт миокарда) и церебральных (острые нарушения мозгового кровообращения) осложнений и конечно же летальность. В этом исследовании приняли участие 95 центров из 24 стран и в общей сложности было рекрутировано 3526 пациентов. Результаты трайла были опубликованы в ноябре 2008 г. и не показали достоверных отличий в результатах лечения и частоте инфаркта и инсульта [62]. И это при том, что проведению этого трайла предшествовали многочисленные работы, в которых достаточно убедительно демонстрировались преимущества регионарной анестезии [63—65]. Эти исследования, собственно, и стимулировали проведение GALA трайла. Можно много рассуждать о причинах таких результатов. Наверно, когда-нибудь мы поймем причину негативных результатов не только этого, но и ряда других крупных кооперативных исследований. Но даже если оставить результаты GALA трайла, то простота проведения нейромониторинга при каротидной эндартерэктомии в условиях ДНМ и регионарной анестезии абсолютно очевидна и не требует других специальных доказательств.

Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства

Подавляюще большинство эндоваскулярных нейрохирургических вмешательств не связаны с выраженными болевыми ощущениями и не требуют глубокой анестезии и применения сильных анальгетиков. Это позволяет анестезиологу при таких вмешательствах ограничиться седацией с сохраненным сознанием, что дает определенные преимущества [66—69]. Естественно, что проведение ДНМ в такой ситуации может быть легко реализовано, как вполне справедливо пишут авторы соответствующей главы по эндоваскулярной нейрохирургии из уже упоминавшегося выше руководства по нейромониторингу: «Очевидно, что возможность проведения эндоваскулярных нейрохирургических вмешательств в условиях седации с сохраненным сознанием, когда пациент находится в состоянии бодрствования, позволяет проводить во время операции ДНМ, который является наиболее эффективной модальностью нейромониторинга» [70].

Создание экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА)

Совсем недавно в журнале «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» была опубликована статья — описание клинического наблюдения, в котором авторами, согласно клиническим показаниям, возрастному и соматически отягощенному больному была произведена хирургическая реваскуляризация мозга на стороне окклюзии ВСА в условиях регионарной анестезии [71]. Операция прошла удачно, а ДНМ в ходе операции позволял контролировать состояние больного. Справедливости ради следует заметить, что это не первое такое клиническое наблюдение. Первенство здесь принадлежит японским авторам [72], но кто бы ни был первым, очевидно, что это еще одно поле деятельности для нейрохирургии в сознании.

Разное

В этот раздел я включил информацию по иным различным нейрохирургическим вмешательствам с применением КС, где мне удалось обнаружить лишь описание единичных клинических наблюдений.

Транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области. В отличие от КС в нейроонкологии или реконструктивных вмешательств на сонных артериях, которые выполняются в мире сотнями и тысячами, транссфеноидальная хирургия опухолей ХСО в условиях местной анестезии является бесспорной казуистикой. Первое из известных мне клинических наблюдений хирургии опухоли ХСО является достаточно старым и загадочным. Речь идет об удалении предположительно менингиомы бугорка турецкого седла у известной венгерской пианистки C. Haskil [73] французским нейрохирургом M. David в условиях местной анестезии. Достоверной детальной медицинской информации об этой операции нет, так как она была проведена в Марселе в 1942 г., а материалы, связанные с этой операцией, до сих пор находятся в частных архивах и недоступны для изучения. Однако успешно проведенная нейрохирургическая операция по поводу опухоли ХСО в условиях местной анестезии и сохранения сознания у пациентки остается фактом. После операции пациентка продолжила свою концертную деятельность и была признана непревзойденным исполнителем произведений Моцарта. Погибла она через 18 лет после нейрохирургической операции, от последствий бытовой ЧМТ.

Лет 10 назад мне попалась на глаза статья японских авторов с описанием другого интересного клинического наблюдения [74]. У возрастной пациентки (88 лет) с серьезной сопутствующей кардиальной патологией внезапно появилась хиазмальная симптоматика в виде быстрого падения зрения на оба глаза. МРТ головы подтвердило наличие крупной аденомы гипофиза, что и послужило основанием для проведения трансназосфеноидального нейрохирургического вмешательства в условиях местной анестезии. Удаление опухоли было планируемо парциальным, но компрессия зрительных трактов была устранена и зрение пациентке удалось сохранить.

Экстренная хирургия абсцесса мозга. Это совсем свежая публикация швейцарских коллег, в которой приведено описание редкого клинического наблюдения: пациент 39 лет с комплексным «синим» типом врожденного порока сердца и наличием абсцесса мозга был успешно прооперирован по поводу последнего в условиях К.С. Причиной выбора КС в этом наблюдении была тяжелая сопутствующая кардиальная патология, так как известно, что любые хирургические вмешательства у пациентов с таким вариантом порока сердца, производимые в условиях общей анестезии, сопровождаются высоким процентом периоперационных осложнений и даже летальным исходом [75].

Прямая хирургия церебральных аневризм

Первые два сообщения по этой тематике относится к 2005 г. В приложении к журналу Neurosurgery было опубликовано два коротких сообщения. В первом P. Chen и соавт. [76] описали наблюдение с интраоперационным пробуждением для контроля сохранности зрительных функций при клипировании аневризмы офтальмической артерии. Во втором J. Luders и соавт. [77] сообщили о трех успешных наблюдениях КС при клипировании микотических аневризм. В 2013 г. в Surgical Neurology International было опубликовано описание клинического наблюдения, в котором у пациентки 46 лет, обследовавшейся по поводу головных болей, при проведении МРТ в ангиорежиме была выявлена гигантская аневризма левой СМА. Аневризма была признана не пригодной для эндоваскулярной окклюзии и при обсуждении варианта прямой хирургии, в связи с высоким риском ишемических осложнений, была выбрана методика КС с целью проведения ДНМ во время операции. Неврологический статус пациентки оставался неизменным во время временной окклюзии несущего сосуда и последующего треппинга [78].

И вот одна из последних публикаций на эту тему, но это уже анализ серии из 30 клинических наблюдений. Работа была опубликована в конце 2016 г. в уважаемом издании — Journal of Neurosurgery и по своему содержанию бесспорно достойна обсуждения [79]. Авторы в серии из 30 пациентов с неразорвавшимися аневризмами (!) использовали методику КС при проведении транскраниальных нейрохирургических вмешательств, направленных на клипирование шейки аневризмы. Четверо больных были исключены из этой серии: 2 пациента отказались сами, у 2 был «отвод» по анестезиологическим причинам (у одного больного имелось «сонное апноэ», у другого в анамнезе была «трудная» интубация трахеи). Интраоперационный мониторинг, помимо стандартного комплекса анестезиологического мониторинга (АД, ЧСС, ЭКГ, температура тела, капнография и пульсовая оксиметрия), включал следующие модальности нейромониторинга: скальповая ЭЭГ, моторные и сенсорные ВП, но самое примечательное — ДНМ по ходу операции. Еще у 4 больных с аневризмами каротидно-офтальмического сегмента проводился интраоперационный мониторинг сохранности зрительных функций. У 3 пациентов в результате наложения временного клипса на несущий аневризму сосуд развилось ухудшение показателей нейромониторинга и было зафиксировано появление неврологического дефицита. Во всех наблюдениях все восстановилось после снятия временного клипса. Еще у одного пациента нейрофизиологические симптомы ишемии и неврологический дефицит развились после наложения постоянного клипса. Клипс был репозиционирован, но это не привело к регрессу неврологического дефицита и нейрофизиологических признаков. У этого больного сформировался ишемический очаг, с которым он и был выписан. Но вот что интересно, еще у 3 больных в этой серии наблюдений динамический неврологический мониторинг выявил развитие неврологического дефицита после наложения временного клипса, но это не сопровождалось какими-либо сдвигами в параметрах нейрофизиологического мониторинга! На основании этих данных авторы работы полагают, что хирургия церебральных аневризм в условиях КС и динамического неврологического контроля имеет определенные преимущества. У 3 больных из этой серии, по данным динамического неврологического контроля, был выявлен неврологический дефицит при отсутствии каких-либо изменений в параметрах интраоперационного нейромониторинга (ложноотрицательный результат). А это 10%! Конечно, это пациенты с неразорвавшимися аневризмами, но все равно эти данные, бесспорно, требуют осмысления.

Спинальные нейрохирургические вмешательства

Классическим примером восстановления сознания во время операции в спинальной хирургии является тест с пробуждением (wake-up test) в хирургии сколиоза, который сохраняет свою значимость наряду с нейрофизиологическими методиками в качестве «золотого стандарта» интраоперационной диагностики неврологического повреждения [80—83]. Однако встретился весьма интересный комментарий редактора к одной из статей одного из последних номеров Acta Neurochirurgica M. Lund-Johansen’a. Этот норвежский нейрохирург в свои годы обучения спинальной нейрохирургии у себя на родине был свидетелем того, что старые и опытные нейрохирурги стремились проводить спинальные вмешательства под местной анестезией, сохраняя сознание больного для проведения ДНМ [84].

Из своего опыта я могу добавить, что в период внедрения регионарных методов анестезии (эпидуральной анестезии) в хирургию грыж поясничного отдела позвоночника для седации во время операции мы часто использовали внутривенную инфузию пропофола, что обеспечивало поверхностный сон. Но в случае каких-либо травматичных манипуляций (чаще всего компрессии корешка) пациент немедленно просыпался и информировал о своих ощущениях и опасных действиях нейрохирурга. Это сказывалось и на достоверно меньшем количестве послеоперационных осложнений в группе больных с эпидуральной анестезией [85]. Интересно, что недавно опубликованная работа по сравнению применения регионарной и общей анестезии в спинальной нейрохирургии поясничного уровня, на основании анализа современной литературы, подтвердила преимущества именно регионарной анестезии у этого контингента больных [86].

Хирургия неврином слухового нерва

Это совсем свежая публикация в Acta Neurochirurgica японских нейрохирургов, в которой анализируются результаты удаления неврином слухового нерва в условиях местной анестезии [87]. В серии всего 8 наблюдений и радикальность удаления существенно ниже, но функциональные результаты оказались лучше, даже в виде сохранения слуха. Возможно, что это первая ласточка в этом направлении.

Outpatient awake craniotomy (ОАС)

Это направление современной нейрохирургии вообще пока представляется достаточно проблематичным, прежде всего из-за своей необычности. Речь идет о проведении КС по поводу полушарных объемных образований в рамках «хирургии одного дня»! Главным приверженцем этого направления является канадский нейрохирург M. Bernstein [88], поэтому остановимся прежде всего на его работах. Освоив технику КС, он сделал ее вначале просто своей рутинной практикой в хирургии супратенториальных объемных образований, даже в тех клинических ситуациях, когда риск речевых нарушений был минимальным. Анализ состояния пациентов после КС, их ощущений и темпы послеоперационной реабилитации при использовании такого подхода привели автора к простому заключению: при исходно хорошем состоянии пациента и неосложненном течении операции никакой особой надобности в пребывании пациента в клинике нет и он может быть выписан в бесспорно более комфортные домашние условия, что получило подтверждение в последующих работах Bernstein’a и других авторов [89—94]. Естественный и вполне актуальный вопрос о возможных послеоперационных осложнениях при таком подходе представляется авторам вполне решаемым. В одной из наибольших серий наблюдений статистика была следующей: из 1003 проспективно отобранных 228 (36%) пациентов перенесли ОАС. 92,8% из этих пациентов удовлетворительно перенесли вмешательство и были выписаны домой вечером в день операции, 5,2% задержались в клинике по разным причинам, но наиболее интересны 2% из этих пациентов, которые были выписаны, но затем повторно госпитализированы. Основными причинами повторной госпитализации были выраженная головная боль, тошнота и рвота. У одного пациента, повторно госпитализированного через 12 ч после операции, было диагностировано внутримозговое кровоизлияние, потребовавшее консервативной терапии [95]. Ну что же, на первый взгляд все выглядит вполне резонным, однако это, видимо, все же мало соответствует реалиям нашей страны, а риск развития даже одного тяжелого осложнения в домашних условиях, с учетом возможных юридических последствий, может легко перечеркнуть всю экономическую привлекательность такого подхода. Тем не менее авторы [35] настаивают на целесообразности этого подхода именно в ситуациях, когда финансовые возможности здравоохранения в стране ограничены.

Проблема функциональных нарушений вследствие нейрохирургического вмешательства и роль интраоперационного нейромониторинга в предупреждении развития нового неврологического дефицита

Наверно это наиболее важная часть проблемы и реальное объяснение серьезного и все возрастающего интереса к КС в настоящее время. Нарастание имевшегося или появление нового неврологического дефицита после нейрохирургического вмешательства — одна из ключевых проблем нейрохирургии. Это реальная проблема, связанная не только с эмоциональными переживаниями, но и с не менее реальными финансовыми рисками. Один из разумных подходов в решении этой серьезной проблемы — развитие интраоперационного нейромониторинга. Этому направлению посвящены многочисленные публикации и даже руководства. Одно из наиболее свежих и удачных — это, на мой взгляд, «Intraoperative Neuromonitoring» под ред. C. Loftus, J. Biler и E. Baron [96]. И в этом и в других руководствах описываются в большом количестве самые различные интраоперационные модальности нейромониторинга, позволяющие диагностировать нейрональное повреждение на возможно более раннем этапе и тем самым предупредить, за счет изменения хирургической тактики, формирование стойкого неврологического дефицита, который мы сможем обнаружить у больного, оперированного в условиях общей анестезии, только после окончания операции и полного пробуждения пациента. Моторные, сенсорные и зрительные ВП, миография в различных вариантах, функция лицевого нерва, скальповая ЭЭГ и ЭКоГ, церебральная и югулярная оксиметрия, транскраниальная допплерография и давление в культе, ретракционное давление и многое-многое другое. В настоящее время разработано большое количество модальностей интраоперационного нейромониторинга, но попробуем разобраться в сути этого процесса. Для начала попробуем сформулировать наши пожелания в отношении идеального метода интраоперационного нейромониторинга. Итак, этот метод должен: 1) отражать функциональное состояние нейронов в зоне наибольшего риска повреждения; 2) быть простым, дешевым, надежным и желательно неинвазивным; 3) резистентным к эффекту анестетиков, температурных сдвигов и электропомехам. Нетрудно понять, что такого метода в настоящее время просто не существует и вряд ли он появится в обозримом будущем.

Попробуем подойти к проблеме иначе. Сформулируем для себя иерархию модальностей интраоперационного нейромониторинга, используя простой подход информативности. Бесспорно, верх в этой иерархии должен принадлежать методам, позволяющим контролировать функциональное состояние нейронов, оптимально — именно в зоне наибольшего риска повреждения. Затем суррогаты оценки этой нейрональной активности (такие как ЭЭГ или ЭКоГ и ВП), а далее следуют вторичные модальности, отражающие кровоток, оксигенацию, метаболизм и пр. Интересно, что на вершину этой пирамиды мониторинга нам особо и нечего поместить, кроме одной модальности — динамического неврологического мониторинга. Ничего другого, сопоставимого по своей информативности и одновременно по простоте реализации, в настоящее время не имеется. Но проведение ДНМ предусматривает одно условие — сохранение сознания у оперируемого больного, как минимум, на основном этапе вмешательства. Как видно из приведенных выше публикаций, такой подход возможен при самой различной нейрохирургической патологии и может дать реальные положительные результаты.

Заключение

Прогресс современной нейрохирургии протекает в понятном направлении — максимально возможного снижения риска нарастания или появления нового неврологического дефицита в результате проведенного нейрохирургического вмешательства. Интраоперационный нейромониторинг с помощью различных модальностей в определенной степени, видимо, способен решить эту задачу, но без 100% гарантии и ценой серьезных затрат. Разумной альтернативой представляется проведение нейрохирургических вмешательств в условиях сохраненного сознания у оперируемого больного и проведения ДНМ. Безусловно, это требует изменения концепции анестезиологического обеспечения, а технически и фармакологически в настоящее время это реально решаемая проблема. Современная анестезиология в состоянии обеспечить достаточно комфортное самочувствие пациента во время нейрохирургической операции — определенный управляемый уровень поверхностной седации, когда пациент легко возвращается в состояние бодрствования в необходимый момент, отсутствие болевых и других неприятных ощущений. Возможно, это и станет перспективой нашего развития на ближайшее время.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: lubnin@nsi.ru

Комментарий

Чтобы понять, чьему перу принадлежит данная статья, можно не смотреть в титул статьи, слишком самобытен и узнаваем ее язык. Вчитавшись, понимаешь, что решиться на признание краниотомии в сознании (КС) вершиной нейроанестезиологической технологии может только тот, кто имеет за плечами колоссальный собственный опыт и энциклопедические знания по обсуждаемому предмету. Итак, перед нами статья в жанре научного эссе. Есть элементы литературного анализа и эмоции собственного опыта. Как оценить содержательную часть статьи? Принципиальным отличием нейроанестезиологического пособия от общей практики анестезиологии является особенность формирования операционной травмы мозга. Восходящий поток (bottom-up) проприоцептивной болевой импульсации, являющейся основным объектом блокады при экстрацеребральных вмешательствах, в нейрохирургии отсутствует. Следовательно, потребности и в дерецепции компетентных отделов мозга для профилактики вегетативных реакций также нет. Основной риск состоит в повреждении ассоциативных и моторных зон при нейрохирургической манипуляции, что проявляется в виде очаговой пирамидной недостаточности (top-down). Разнообразные вторичные микрососудистые и тракционные повреждения могут быть причиной интра-операционного повреждения мозга. Как объект анестезии мозг отличается минимумом шокогенных рецепторов и нуждается исключительно в гипногенных и амнестических медикаментозных компонентах. Иными словами, для блокады bottom-up проприоцепции в нейрохирургии достаточно местной анестезии, что и реализовано в предпочитаемом автором методе локорегионарной анестезии. Выгода от анестезии в сознании также очевидна, так как позволяет максимально точно идентифицировать зону нейрохирургического интереса по очаговым симптомам. Если добавить к этому, что использование даже очень качественных анестетиков имеет риски церебротоксичных эффектов, особенно для детей и пожилых пациентов, в виде стойких когнитивных нарушений, то справедливость провозглашенных автором принципов нейроанестезиологического пособия очевидна. Какие есть конт-раргументы?

1. Неотложная нейрохирургия (черепно-мозговые травмы и инсульты) не может ограничиться регионарной анестезией из-за неопределенности зоны повреждения мозга и связанной с этим мозаичной клинической картиной и необходимости создания «метаболического покоя» для профилактики симпатического «шторма».

2. Мультимодальный нейромониторинг, перечисленный в статье, позволяет не только констатировать on-line изменения, но предвидеть возможные отсроченные нарушения, что, безусловно, делает его обязательным и безальтернативным компонентом интраоперационного контроля в тех случаях, когда присутствие сознания нежелательно, например в открытой нейрохирургии аневризм.

3. Искусство КС я бы отнес к разделу высшего уровня мастерства нейроанестезиолога, иными словами, говорить о массовом распространении данного метода в среде анестезиологов общей практики едва ли возможно.

Статья А.Ю. Лубнина, полемичная и весьма интересная, в полной мере соответствует профилю и статусу журнала.

А.А. Белкин (Екатеринбур)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail