Орлова О.Р.

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

Акулов М.А.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Таняшин С.В.

Захаров В.О.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Саксонова Е.В.

Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии, Москва

Мингазова Л.Р.

Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии, Москва

Суровых С.В.

Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии, Москва

Применение ботулинического токсина типа А в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 50-54

Просмотров : 25

Загрузок :

Как цитировать

Орлова О. Р., Акулов М. А., Усачев Д. Ю., Таняшин С. В., Захаров В. О., Саксонова Е. В., Мингазова Л. Р., Суровых С. В. Применение ботулинического токсина типа А в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):50-54.

Авторы:

Орлова О.Р.

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

Все авторы (8)

Одним из частых послеоперационных осложнений хирургического лечения опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) и мостомозжечкового угла (ММУ) является поражение лицевого нерва [1]. Данный вариант невропатии лицевого нерва сопровождается многочисленными трудноустранимыми последствиями со стороны структуры и функции мимической мускулатуры [ 2, 3].

У пациентов отмечается односторонний парез или паралич мимической мускулатуры с развитием функциональных нарушений, включающих лаго­фтальм с риском кератопатии, затруднения при приеме пищи, питье, нарушение речевых функций [4]. Помимо функциональных нарушений и выраженной асимметрии лица, имеют место тяжелые психологические последствия для пациента, включая снижение уровня самооценки, тревожные и депрессивные расстройства, а также социальную изоляцию [5, 6].

Методы лечения невропатий лицевого нерва разнообразны и варьируют в зависимости от взглядов на этиологию и патогенез заболевания, а также от уровня развития фармакологии и физиотерапии [7, 8]. Все методы лечения можно разделить на консервативные (медикаментозные и физиотерапевтические) и оперативные. Обычно терапевтические методы направлены на активацию мимических мышц пораженной стороны. Новым направлением является использование пролонгированной релаксации мимических мышц непораженной стороны с помощью инъекций в них современного локального миорелаксанта - токсина ботулизма типа А [9, 10]. В острой стадии невропатии лицевого нерва рекомендовано введение препаратов ботулинического токсина в мимические мышцы непораженной стороны с целью уменьшения контрактур в мимических мышцах на пораженной стороне, уменьшения гипертонуса мимических мышц на «здоровой» стороне, воздействия на мышечный антагонизм, а также для эстетической коррекции [11].

Преимуществами данного метода являются простота выполнения инъекций, универсальность места введения препарата, быстрота наступления и длительность эффекта, а также практически полное отсутствие побочных эффектов [12].

Введение ботулинического токсина на здоровой стороне лица у пациентов с длительно существующим параличом лицевого нерва представляет собой минимально инвазивную технику, которая улучшает симметрию лица в покое и при мимических движениях [13, 14]. Кроме того, возникающая временная мышечная слабость на непораженной стороне обеспечивает укрепление структур с парализованной стороны и улучшает их функциональность [15]. Опыт применения ботулинического токсина позволяет предполагать возможность его успешного применения в случаях острого паралича мимических мышц, что может привести к уменьшению асимметрии лица в краткосрочном периоде и снизить частоту более поздних осложений синкинезий и контрактур.

Цель настоящего исследования - оценка роли локальных инъекций ботулинического токсина типа А в мимические мышцы здоровой стороны в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций.

Материал и методы

Обследованы 55 пациентов с острой невропатией лицевого нерва, возникшей после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) и ММУ. В 1-ю группу вошли 35 больных [19 (54,3%) мужчин и 16 (45,7%) женщин в возрасте от 34 до 63 лет (средний возраст 48,14±1,26 года)]. 2-ю группу (сравнения) составили 20 человек [10 (50,0%) мужчин и 10 (50,0%) женщин в возрасте от 42 до 63 лет (средний возраст 49,85±1,4 года)].

Пациентам 1-й группы (основная) вводился ботулинический токсин типа А (ксеомин) через 24-48 ч после возникновения пареза или паралича мимических мышц. Ботулинический токсин вводили на здоровой стороне лица в дозировке 2-3 ЕД на точку в мускулатуру здоровой половины лица (рис. 1).

Рисунок 1. Точки введения ботулинического токсина на непарализованной стороне в соответствии с расположением лицевой мускулатуры, вовлеченной в острое поражение лицевого нерва.

Пациентам 2-й группы (сравнения) назначалось лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Корригирующую повязку из лейкопластыря (шириной 1-2 см) наклеивали на кожу полосками в области контра­гированных мышц таким образом, чтобы использовать фиксацию ленты у костных выступов (висок, скуловая кость, нижняя челюсть). Кожу и мышцы пораженной стороны подтягивали полосками вверх и в сторону, что пред­охраняло паретичные мышцы от растяжения. Пациентам было рекомендовано проводить лечение в дневное время в течение 30-60 мин, преимущественно во время активных мимических действий (при употреблении пищи, общении). Далее время лечения увеличивали до 2-6 ч ­в день.

Программа физической реабилитации, идентичная в обеих группах, включала комплекс дифференцированной лечебной гимнастики с учетом особенностей клинико-функциональных изменений, массаж лица, упражнения для мимической мускулатуры под объективным контролем перед зеркалом; артикуляционную гимнастику перед зеркалом с произнесением звуков, слов и скороговорок.

Эффективность лечения оценивалась клинически с учетом параметров функциональной активности нервно-мышечного аппарата. Оценка тяжести пареза лицевого нерва проводилась с использованием шкал Хауса-Брэкманна и Yanagihara System. Самостоятельно пациенты заполняли шкалу FDI (Facial Disability Index). Для оценки симметрии лица и синкинезий использовалась шкала Sunnybrook Facial Grading Scale (SFG).

Результаты

Среди обследованных больных 37 (67,3%) были после удаления невриномы слухового нерва, в том числе 24 (68,6%) - из 1-й группы, 13 (65,0%) - из группы сравнения. 18 (32,7%) больных были после удаления петрокливальной менингиомы: 11 (31,4%) - из 1-й группы и 7 (35,0%) - из 2-й группы (рис. 2).

Рисунок 2. Причины хирургического вмешательства у обследованных пациентов.

Основными клиническими симптомами были слабость мимической мускулатуры (100%) и гипо­акузия (94,5%). Наиболее редкими - сухость глаза (20,0%) и слезотечение (32,7%) (табл. 1).

У больных как 1-й, так и 2-й групп наблюдалась тяжелая дисфункция по шкале Хауса-Брэкманна - 3,26±0,16 и 3,25±0,20 балла соответственно. Статистически значимо чаще выявлена умеренная дисфункция лицевого нерва (3 балла) у больных обеих групп (р<0,05) (рис. 3).

Рисунок 3. Степень асимметрии лицевого нерва по шкале Хауса-Брэкманна до начала лечения у обследованных больных.
Средний балл по шкале Yanagihara System составил 20,06±6,99 балла (от 11 до 31) в 1-й и 19,85±5,3 балла (от 10 до 32) во 2-й.

У пациентов 1-й группы через 1 мес после начала лечения ботулотоксином А отмечалось значимое улучшение, степень дисфункции лицевого нерва уменьшилась на 41% (р<0,05). Кроме того, показатели асимметрии лица были на 28,1% лучше, чем у больных 2-й группы (р<0,05). Во 2-й группе значимое улучшение функции лицевого нерва наступило лишь к 3-му месяцу реабилитационного лечения - на 35% по сравнению с показателями до начала лечения (р<0,05), в 1-й группе к 3-му месяцу наблюдения данный показатель улучшился на 48%, однако существенной разницы по сравнению со 2-й группой выявлено не было (табл. 2).

По шкале Yanagihara System через 1 мес лечения состояние пациентов 1-й группы было на 73% лучше (средний балл 34,72±7,25; р<0,05), тогда как во 2-й группе лишь на 19,5% (средний балл 23,74±5,76). Значимые улучшения во 2-й группе отмечены к 3-му месяцу лечения - на 77% по сравнению с показателями до начала лечения (средний балл 35,22±7,81; р<0,05).

Таким образом, использование ботулинического токсина типа А в раннем послеоперационном периоде лечения невропатий лицевого нерва дает более быстрый эффект по сравнению с традиционными методиками лечения.

При оценке катамнеза были получены следующие данные. Через полгода после оперативного вмешательства синкинезии обнаружены у 16 (45,7%) и 12 (60,0%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Наблюдалась тенденция к меньшему количеству синкинезий у больных 1-й группы, однако значимых различий выявлено не было. Пациенты 1-й группы продолжили лечение ботулиническим токсином типа А, который вводился на стороне поражения ветвей лицевого нерва, в области синкинезий в дозировке 2-3 ЕД на точку.

Через 1 год после оперативного лечения у пациентов, не получавших ботулотоксин, количество синкинезий было на 36,4% больше, чем в 1-й группе (р=0,019), а через 2 года - на 65,7% (р<0,001) (табл. 3).

Средний балл по шкале SFG через полгода составил 71,1±9,38 и 59,4±7,21 у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Через 1 год после хирургического вмешательства у пациентов, получавших инъекции ботулинического токсина, наблюдалось значимое (на 46%) улучшение по шкале SFG по сравнению с группой больных, получавших только ЛФК (80,03±10,14 балла в 1-й группе и 54,9±8,25 балла во 2-й группе; р<0,05). Через 1 год средний балл составил 87,25±11,07 и 49,34±7,92 у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,05).

По шкале FDI через полгода после хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы средний балл составил 122,35±16,37, а во 2-й - 104,19±19,72. Через 1 год данные показатели составили 139±18,64 и 94,87±21,19 балла соответственно (р<0,05), а через 2 года состояние пациентов 1-й группы было на 91% лучше (средний балл 164,21±23,18 и 86,15±12,34 соответственно; р<0,05).

Заключение

Разработка эффективных методов лечения острых периферических невропатий лицевого нерва является актуальной проблемой, особенно учитывая, что данное заболевание встречается у людей всех возрастных групп и занимает одно из ведущих мест среди заболеваний периферической нервной системы. Двигательный дефицит мимической мускулатуры затрудняет речь, смыкание век, прием пищи, в то время как косметический дефект привлекает внимание окружающих и больного, что значительно снижает качество жизни пациента. Не­адекватное лечение невропатии лицевого нерва приводит к развитию грубого дефекта мимики.

В связи с чем особое значение приобретает предупреждение развития лицевых контрактур.

Основные задачи реабилитационных мероприятий при лечении невропатии лицевого нерва - это создание условий для регенеративных процессов и сохранения денервированной мышечной ткани; предотвращение укорочения непарализованных мышц противоположной половины лица («контрактура антагонистов») и жевательной мускулатуры; попытки постепенного восстановления непроизвольных движений в произвольные путем включения их в различные синергические реакции (проприоцептивное облегчение и стимуляция); адекватные упражнения для увеличения мышечной силы, предупреждение формирования заместительных движений (при появлении минимальной произвольной активности); восстановление изолированных волевых сокращений мышц [16].

В нашем исследовании, в рамках реабилитационной терапии пациентам с невропатией лицевого нерва после удаления опухолей ЗЧЯ и ММУ вводили ботулинический токсин типа А. Показано, что применение ботулинического токсина позволяет получить более выраженный терапевтический эффект - более быстрое восстановление пораженного нерва, функции мимических мышц.

Применение ботулинического токсина при остром поражении лицевого нерва является целесообразным. Дозированное и правильное назначение ботулинического токсина, а также обучение пациентов специальным упражнениям для восстановления функций мимической мускулатуры должны быть обязательными в комплексном лечении данной категории больных.

Комментарий

Актуальность выполненного авторами исследования обусловлена частым поражением лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва и петрокливальной менингиомы и развитием паралича мимических мышц на стороне поражения и гипертонуса мимических противоположной стороны. Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения мышечного гипертонуса является применение инъекций локального миорелаксанта ботулинического токсина типа А в напряженные мышцы. Безопасность и высокая эффективность ботулинотерапии доказаны в многочисленных клинических исследованиях. Авторами впервые была проведена оценка роли локальных инъекций ботулинического токсина типа А в мимические мышцы здоровой стороны лица в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций, что позволило уменьшить ассиметрию лица и ускорить восстановление активности мышц на стороне поражения лицевого нерва.

Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью начала раннего лечения данной патологии у больных после нейрохирургического лечения для оказания эффективной медицинской помощи.

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом изученного материала, использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа. Результаты, полученные авторами с использованием современных методов исследования, свидетельствуют о решении поставленных задач.

В.Л. Голубев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail