Лихтерман Л.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кравчук А.Д.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Охлопков В.А.

ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Клиническое мышление нейрохирурга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 68-79

Просмотров : 127

Загрузок : 3

Как цитировать

Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д., Охлопков В. А., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б. Клиническое мышление нейрохирурга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):68-79.

Авторы:

Лихтерман Л.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (5)

a:2:{s:4:"TEXT";s:71781:"

Благодаря методам нейровизуализации сегодня без всякого вторжения мы можем видеть почти все, что происходит в головном мозгу с анатомических, а во многом и функциональных позиций [1, 8].

Это колоссальный технологический прогресс обеспечил прорыв в изучении и диагностике патологии центральной нервной системы.

Технологизация нейрохирургии - великое благо и для специалистов, и, что еще важнее, для их пациентов. Состоявшееся внедрение в широкую практику неинвазивной нейровизуализации и минимально инвазивной нейрохирургии выявило, однако, их опасные моменты [2]. Их нельзя игнорировать, им надо противостоять. Негативные стороны технологизации нейродиагностики проявляются в угрозе:

1) атрофии клинического мышления и наркотической зависимости от технологий;

2) утраты навыков неврологического обследования (гипоскиллия), врачебной несостоятельности и исключительно картиночной диагностики;

3) разобщения врача с больным и игнорирования личности пациента.

Нейрохирургия переживает технологический бум и кризис клинического мышления и этики. Проблема - глобальная, затрагивающая всю медицину и, разумеется, не только в России [4, 9, 11]. «Утраченное искусство врачевания» (The Lost Art of Healing) - так назвал свою книгу кардиолог B. Lown [11]. Ему вторит нейрохирург L. Kessler [9]: «Является ли клиническое суждение утерянным искусством в эпоху высоких технологий?» (In a High Tech Age is Clinical Judgment a Lost Art Form?).

Надеемся быть правильно понятыми. Авторы - не ретрограды. Высокие технологии абсолютно необходимы современной нейрохирургии. Без методов нейровизуализации диагностика сегодня немыслима. Однако безоглядное распространение логики: «Думать не надо, все покажет картинка» чревато опасными последствиями.

Надежным антидотом против разрушительных процессов в современной нейрохирургии является клиническое мышление нейрохирурга, т.е. системный подход к решению диагностических и лечебных задач.

Определение

Что же такое клиническое мышление? Этот термин употребляется очень часто, но его конкретное содержание, как правило, не раскрывается. Нет формулировки или сущностного определения термина «клиническое мышление» ни в Большой и Малой медицинских энциклопедиях, ни в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, ни в других отечественных и зарубежных изданиях. Как будто это всем известное и само собой разумеющееся понятие. Попытаемся восполнить этот пробел.

Совершенно очевидно, что клиническое мышление принципиально подчиняется тем же законам, что и мышление человека вообще, т.е. реализует высшую форму отражательной деятельности мозга, человеческого познания, мыслительных операций (анализа и синтеза, сравнения и различения, суждений и умозаключений, абстракции, обобщения и др.), но содержание его определяется специальными медицинскими знаниями и направлено оно на решение задач диагностики, прогностики и тактики лечения.

Исходя из этого, полагаем, что кли­ническое мышление врача есть способность охватить, проанализировать и синтезировать все имеющиеся данные о больном, полученные различными путями, при одновременном сравнении с ранее встречавшимися наблюдениями, книжными знаниями и интуицией (опытом) для установления индивидуального диагноза, прогноза и тактики лечения [4].

Клиническое мышление и диагноз

Врач всегда предпочтет кратчайший и безопасный (прежде всего в интересах больного) путь к диагнозу, а он, конечно, лежит через методы неинвазивной нейровизуализации. Значит ли это, что техницизм угрожает клиническому мышлению? Да, если подменяет его картинками. Нет, если обогащает его видением патологии и адекватной трактовкой изображений. Да, если подменяет его картинками.

Проблема сводится не к замене клинического мышления инструментальными находками, а к освобождению клинического мышления для адекватного использования этих данных в интересах диагноза, лечения и в конечном счете - больного.

Несмотря на блистательное развитие инструментальных методов исследования, клиника остается непреходящей первоосновой диагностики. Любая технология является соподчиненной клинике.

Внешний контраст - между определенностью, визуальной яркостью, высокой точностью нейровизуализации и частой аморфностью, многозначностью, субъективизмом клинических данных - в значительном числе наблюдений разителен.

И все же при всех выдающихся достижениях любой инструментальный метод исследования не отражает всей полноты индивидуального диагноза. Например, получив с помощью магнитно-резонансного или компьютерного сканирования не­оспоримые доказательства наличия опухоли и видя на снимках все ее особенности, мы все равно не можем обосновать показания или противопоказания к той или иной операции без учета таких истин, как возраст пациента, отягощенность анамнеза, состояние внутренних органов, степень нарушения психики, зрения, речи и других функций, наконец, клиническая фаза заболевания.

В отличие от инструментальных методик, успешно разрешающих чрезвычайно важные аспекты диагностики, клиника имеет дело с неповторимо индивидуальной патологией целостного организма, с особенностями его компенсаторных процессов, а клиницист - не только с болезнью, но и человеческой личностью, по-своему ее преломляющей. Диагноз - это всегда творчество.

Может показаться, что постижение клиники, опирающейся на такие рутинные методы, как расспрос и осмотр больного гораздо проще, чем овладение сложными машинными методиками. Однако это не так. При элементарной технической доступности, например, неврологического метода исследования требуются многие годы работы с больными, чтобы стать опытным врачом, в полной мере владеющим клиническим мышлением.

Иллюзия самодостаточности техники и технологий в распознавании патологии нервной системы ошибочна и опасна.

Сейчас есть немало врачей, отстаивающих приоритет техники перед клиникой. Ведь проще воспользоваться КТ- или МР-томограммами и увидеть опухоль или гематому, чем тратить время на беседу с больным, тщательное неврологическое исследование, интеллектуальные сопоставления. Однако только клиническое мышление способно придать великолепным картинкам полезное для пациента применение. Приведем примеры.

Несмотря на использование всех модальностей трехтеслового магнитно-резонансного томографа, раскрыть природу находки - причину височных пароксизмов, удалось, лишь обратив внимание, что у 23-летнего пациента имеется врожденный варикоз вен левого запястья и левой голени и стало быть речь идет о редкой форме мозговой патологии: варикозе базальной вены височной доли слева (рис. 1).

Рисунок 1. МРТ больного Г., 23 лет, с редкими височными пароксизмами. Варикоз вены в базальных отделах височной доли слева.

А в этой ситуации у 30-летнего пациента в дифференциации - внутримозговая опухоль или позднее нагноение мозгового рубца - истину помог установить анамнез: 17 лет назад было проникающее ранение стволом самопала (рис. 2).

Рисунок 2. МРТ больного Ш., 30 лет, с эпилептическим и цефалгическими синдромами. Позднее нагноение мозгового рубца (а, б).

Клиническое мышление и тактика лечения

При выборе тактики лечения клиническое мышление также необходимо, как и при построении диагноза. Основанное на приоритете научных знаний, на учете патогенеза и саногенеза патологии, клиническое мышление разрешает затрудне­ния при выборе адекватного метода лечения.

Например, при нормотензивной водянке мозга с нарастающими наруше­ниями интеллектуально-мнестических процессов показано шунтирование увеличенных боковых желудочков для отведения ликвора за пределы краниовертебрального пространства. Однако без выяснения этиологии и патогенеза нормотензивной гидроцефалии при, казалось бы, верной тактике лечения можно принести не пользу, а нанести вред больному. Если водянка с вентрикуломегалией является активной, т.е. об­условленной нарушениями резорбции ликвора (в частности, вследствие черепно-мозговой травмы), то шунтирование спасительно. Если та же нормотензивная водянка с вентрикуломегалией является пассивной, т.е. обусловленной замещением ликвором уменьшающегося объема вещества мозга вследствие его атрофии (возрастной либо патологической), то шунтирование, по меньшей мере, бессмысленно.

Именно клиническое мышление, учитывающее все обстоятельства, позволяет избежать формально показанных, а на деле противопоказанных операций. Приведем пример.

Двадцатилетняя девушка в детстве была оперирована по поводу нарастающей гидроцефалии - произвели вентрикулоперитонеальное шунтирование. После этого она хорошо развивалась, успешно училась в школе. Сделанная 3 года назад «на всякий случай» МРТ выявила двусторонние хронические субдуральные гематомы. В Институте нейрохирургии осуществили их закрытое наружное дренирование. Однако спустя 1 год, по данным МРТ, гематомы вновь заняли прежнее положение (рис. 3).

Рисунок 3. МРТ больной В., 20 лет, выявляет клинически асимптомные двусторонние хронические субдуральные гематомы после вентрикулоперитонеального шунтирования (а, б, в).
Мать девушки просит их прооперировать. У самой носительницы патологии нет никаких жалоб. Она является одной из лучших в театральном училище, куда поступила после окончания школы.

Неврологический осмотр какой-либо симптоматики не обнаружил. Только голова великовата - ее окружность 64 см, но это с детства. А на МР-томограмме две хронические субдуральные гематомы.

Картинки «просят», даже «кричат» - гематомы надо убрать. А анамнез и клиника подсказывают - этого не следует делать. Почему? Головной мозг при работающем шунте не может выполнить своим объемом полость черепа, увеличенную вследствие перенесенной гидроцефалии полость черепа. Природа пустоты не терпит. Вот и заняли ее образовавшиеся по механизму ех vacuo хронические субдуральные гематомы, «мирно» сосуществуя с полушариями мозга, не мешая им нормально функционировать и не вызывая болезненных явлений. Сложился устойчивый уравновешенный симбиоз шунта, гематом и мозга. Тронете шунт или гематомы - и начнутся трудно управляемые патологические реакции. По­этому операции предпочли наблюдение.

Еще пример клинического мышления.

Больной Б., 29 лет. В 2011 г. операция - удаление глиобластомы лобной доли справа. Получил курс лучевого лечения. Спустя 1,5 года на фоне редких эпилептических припадков при удовлетворительном самочувствии контрольная спиральная компьютерная томография (СКТ) выявила гиперденсивную опухоль, примыкающую широким основанием к кости в зоне бывшего оперативного вмешательства (рис. 4).

Рисунок 4. КТ больного Б., 29 лет, с редкими эпилептическими припадками спустя 1,5 года после удаления глиобластомы правой лобной доли и лучевого лечения. Рецидив опухоли с поверхностным корково-подкорковым расположением (а, б).
И поэтому рентгенолог заключил, что имеет место радиоиндуцированная менингиома, а нейрохирург принял, казалось, разумное решение - подождать с операцией. Однако не учли, что продолженный рост глиобластомы может идти в корковом направлении сквозь послеоперационные и пострадиационные рубцы. Поэтому ни поверхностное расположение опухоли, ни ее гиперденсивность на СКТ не могут являться решающими аргументами в пользу радиоиндуцированной менингиомы. Операция подтвердила суждение невролога о рецидиве глиобластомы.

Клиническое мышление необходимо для выбора тактики лечения и при бесспорном диагнозе, ибо следует учитывать не только прямые показания к операции, но и просчитывать вероятные изменения качества жизни после нее.

Протяженная доброкачественная интрамедуллярная опухоль шейно-грудного отдела спинного мозга у женщины 40 лет с давним анамнезом и весьма умеренными выпадениями, мешающими, но не препятствующими полноценной трудовой деятельности и семейной жизни. Диагноз доказан и МРТ. Как быть? Опухоль. Есть что убрать, надо оперировать. Чем раньше, тем лучше. Неужели ждать, когда больная перестанет ходить? А качество жизни после даже удачной операции, исходя из особенностей распространения опухоли, скорее всего ухудшится, так как в данном наблюдении даже электрофизиологически контролируемая хирургия чревата угрозой парезов конечностей. Резко ускорить то, что спонтанно может наступить через годы? Не правильней ли наблюдать, сохраняя тем самым удовлетворяющее пациентку качество жизни?

Соразмеряя все параметры диагноза и прогноза с качеством жизни пациента, с его профессией, семейным и социальным положением, личностными и всеми другими факторами, возможно избирать адекватную тактику лечения. В чарующей мистерии картин любое изображение способно обрести свое истинное значение только на основе клинического мышления.

Клиническое мышление и прогноз

Встречаемость той или иной симптоматики при патологии раньше характеризовали понятиями «чаще» или «реже», «больше» или «меньше» и т.д. Теперь клинициста вооружают достоверной статистикой. И это хорошо. Цифра всегда точней слова. Но все же статистика отдельных проявлений клинической картины - количественная характеристика - не может заменить клинику болезни в целом - понятие синтетическое, качественное. Это относится не только к диагнозу, но и к прогнозу.

Самая безукоризенная статистика может привести к абсурду, если преобладает над клиническим мышлением. Приведем примеры.

Величины «r» и «р», используемые для суждения о достовер­ности прогноза, вычисляются на основании частоты встречаемости признака. Чем чаще, тем значимей. Исходя из этого, казалось бы, бесспорного положения, в серьезном исследовании опухолей хиазмально-селлярной области по параметру «состояние сознания» получили достоверную разницу между значением «оглушение» и «кома» для прогнозирования исхода. «Оглушение» имело гораздо больший вес для плохого прогноза, чем «кома». Абсурд клинически очевиден. Однако математически доказывалось противоположное. А дело оказалось в том, что больные в оглушении встречались намного чаще, чем в коме. Опираясь на частоту признаков, и определили их прогностическую роль. Но как при этом допустимо забывать качество признака? Ясно, что «кома» несравненно значимей для плохого прогноза, чем «оглушение». А при формальном применении статистики получилось на­оборот.

Авторы одной журнальной статьи подсчитали, что у больных с хроническими субдуральными гематомами, в жалобах которых не фигурировала «головная боль», рецидивы после оперативного вмешательства встречались чаще. И сделали вывод, что прогноз лучше, когда больные с хроническими субдуральными гематомами имеют «головную боль», так как это позволяет с большей уверенностью предсказывать безрецидивное течение послеоперационного периода. Клиническое мышление никогда бы не допустило такого слепого подчинения статистике.

Если спросить у любого нейрохирурга: «Светлый промежуток» при острых внутричерепных гематомах - это хорошо или плохо для прогноза жизни и ее качества?» Ответ был бы один: «Бесспорно, хорошо, так как свидетельствует о том, что, кроме гематомы, нет других сопутствующих тяжелых повреждений вещества мозга».

Ученый из Санкт-Петербурга статистически проанализировал огромный материал по летальным исходам при эпидуральных и субдуральных гематомах. По цифрам оказалось, что те пострадавшие, у которых наблюдался светлый промежуток, погибали достоверно чаще, чем те, у кого светлый промежуток после черепно-мозговой травмы отсутствовал. Следовательно, гласило заключение, светлый промежуток при острых и подострых оболочечных гематомах является плохим прогностическим признаком. Нетрудно представить, с чем же на самом деле столкнулся исследователь: в больницах мегаполиса пострадавших, поступивших с внутричерепными гематомами в тяжелом состоянии, оперировали сразу же, а поступивших в светлом промежутке наблюдали до тех пор, пока они не впадали в кому, т.е. упускали время, а результаты запоздалых операций, понятно, давали высокий процент смертельных исходов.

С позиций клинического мышления - и приведенных здесь, и многих других опасных и нелепых прогностических заблуждений легко было бы избежать.

Бесспорно, статистика весьма необходима и значима для прогностических суждений. Однако всегда надо помнить, что, в частности, при тяжелой черепно-мозговой травме математические выкладки способны обеспечить лишь вполне удовлетворительный группой прогноз. А для индивидуального прогноза всегда необходимо клиническое мышление.

Клиническое мышление и превентивная нейрохирургия

Благодаря нейровизуализации случайные находки врожденной и приобретенной патологии головного и спинного мозга стали прижизненными и резко участились. Теперь нельзя, как ранее, ограничиваться лишь их посмертной констатацией, необходимы решения, одни из которых оказываются спасительными, а другие - губительными.

Только клиническое мышление позволяет за картинной патологией увидеть нестрадающего человека и, по-врачебному, представив угрозы его будущему, решить, надо ли ему помогать, когда и как. Оперируя асимптомную патологию мозга, нейрохирург должен сомневаться в том, что дадут, подчеркиваю, небольному человеку его действия: обеспечат ли здоровое будущее - добро или сделают страдальцем - зло, активно, хотя и против желания, принесенное предупредительным хирургическим вмешательством.

Приведем примеры.

К одному из авторов на консультацию в сопровождении спортивного врача пришел один из выдающихся наших шахматистов. Предстоял матч на первенство мира, а сделанная по случаю головной боли МРТ обнаружила значительную ликворную кисту в левой височной области (рис. 5).

Рисунок 5. МРТ клинически асимптомной врожденной арахноидальной кисты в области височной доли слева.
Пациента направили в Институт нейрохирургии для операции. Однако, обследовав пациента, мы пришли к выводу: «Субстрат для операции есть, но киста врожденная, клинически неагрессивная. Мозг к ней «привык». Компенсация полная. Делать ничего не надо, ибо действие несоизмеримо опасней бездействия». Объяснили это шахматисту и пожелали победы в предстоящем матче. Наш пациент с кистой мозга стал чемпионом мира по шахматам.

Ситуация, однако, усложняется, когда среди случайных находок оказываются приобретенные патологические процессы, прежде всего опухоли. Здесь - с учетом не только клинической компенсации, но и характера и локализации очагового поражения - должен решаться вопрос либо о допустимости (в интересах нестрадающего пациента) наблюдения в динамике (как, например, при небольших менингиомах или асимптомных диффузных доброкачественных глиомах), либо о необходимости планового хирургического лечения, как, например, в приведенном на рис. 6 случае крупной опухоли прозрачной перегородки, когда очевидна быстрая возможность угрожающего срыва клинической компенсации.

Рисунок 6. Клинически асимптомная опухоль прозрачной перегородки у ребенка 6 мес: случайная находка при плановом нейросонографическом обследовании; окружность головы, общее и психическое развитие соответствуют возрасту. а - внешний вид малыша; б, в - МРТ-картина опухоли.

Пожалуй, еще сложней решение, когда случайно обнаружена артериальная аневризма или артерио­венозная мальформация сосудов головного мозга. У пациента - никаких страданий, никакой симптоматики, абсолютно полноценная жизнь. Но аневризма - это «бомба», которая может взорваться в любой момент и привести к критическому состоянию. Надо ли ее оперировать профилактически или дожидаться «взрыва»? Не простой вопрос, ибо «взрыв» может и не состояться, а операция все-таки чревата осложнениями.

Однажды к нам обратилась молодая женщина, преподаватель вуза из Санкт-Петербурга. У ее сестры - однояйцового близнеца внезапно развилось тяжелое субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние вследствие, как оказалось, разрыва мешотчатой аневризмы. Спасти ее не удалось. Здоровая сестра подумала, что у нее есть такая же аневризма. Действительно, ангиография выявила аневризму на том же сосуде, что и у погибшей сестры (рис. 7, верхние снимки).

Рисунок 7. Мешотчатая аневризма средней мозговой артерии слева. Ангиография. а, б - до операции; в, г - после клипирования (стрелки).
Пациентка настояла на операции. «Бомбу» успешно убрали (рис. 7, нижние снимки).

Однако при всех несомненных преимуществах оперирования неподточенного болезнью организма все же потенциальные риски различных осложнений не исчезают. В Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко профилактически прооперированы с их согласия свыше 500 пациентов, у которых случайно были обнаружены мешотчатые артериальные аневризмы мозга. Люди избавлены от реальной угрозы жизненно опасного разрыва аневризмы. Но в 3% наблюдений отмечены осложнения, инвалидизировавшие пациентов [6]. Эти цифры соответствуют данным литературы как при прямых [7, 14, 17], так и при эндоваскулярных [12] вмешательствах при неразорвавшихся аневризмах. Проценты малы, но ведь за ними конкретные люди. Аналогична ситуация с артериовенозными мальформациями.

Выжидать или упреждать со стентированием внутренних сонных артерий при их выраженном стенозе, по данным дуплексного сканирования, в условиях клинической асимптомности и полностью компенсированного мозгового кровообращения? Как указывает в своем обзоре H. Steiger [15], средняя встречаемость интракраниальных доброкачественных опухолей, аневризм и каротидстенозов в популяции Европы и Северной Америки составляет около 1% каждого из этих видов патологии. В Японии частота артериальных внутричерепных аневризм еще выше [16]. С возрастом асимптомные патологии ЦНС встречаются все чаще [13, 18]. Широкий скрининг с помощью неинвазивных визуализационных технологий может быть оправдан для выявления асимптомных интракраниальных аневризм и каротидных стенозов с последующей превентивной операцией при условии очень низкого уровня связанной с ней инвалидизации.

Превентивная нейрохирургия, как и любые иные предупредительные хирургии, должна быть гарантированной. Всегда требуется четкое обоснование для превентивной операции. В частности, здесь важны особенности локализации аневризмы или артериовенозной мальформации, их размеры, семейный анамнез, опытность нейрохирурга. Подчеркнем, что превентивной хирургией должны заниматься специалисты высокого класса. И, бесспорно, определяющим в показаниях, наряду с неврологическими соображениями, является согласие пациента, его понимание и желание.

Предупредительная хирургия асимптомной патологии еще более ответственна, чем лечение клинически манифестировавшей болезни.

Если в превентивной нейрохирургии диагноз действительно является картиночным, то решение о тактике лечения должно быть клинико-философским.

Клиническое мышление и противоречия современной нейрохирургии

Технологическое развитие современной нейрохирургии породило в ней новые противоречия [3]. Приведу некоторые из них:

- святость жизни и качество жизни;

- профессиональный долг врача и коммерческие соблазны;

- фетишизация изображений и игнорирование анамнеза и клиники;

- логика здравого смысла и логика научных знаний;

- спасение жизни и трансплантация органов;

- обширные технические возможности и ограниченные финансовые ресурсы.

Как клиническое мышление способствует разрешению этих и других противоречий, раскроем на примере одного из них - здравый смысл и научные знания.

Понятие «здравый смысл» ясно каждому. Действовать по «здравому смыслу» - это осуществить очевидное, проверенное и эффективное мероприятие, направленное на устранение какого-либо нежелательного явления. В клинической работе врач тоже часто руководствуется «здравым смыслом», имеющим, разумеется, профессиональное содержание.

Однако в медицине нередки ситуации, когда «здравый смысл» становится опасным. Дело в том, что «здравый смысл», говоря научно, есть линейное решение задачи. А врачу часто приходится сталкиваться с задачами, требующими нелинейного решения. Здесь пути достижения цели определяет логика знаний, способная обеспечить лучший результат, чем следование «логике здравого смысла». Подкреплю рассуждения примерами.

Хронические субдуральные гематомы являются объемным доброкачественным инкапсулированным растущим образованием (рис. 8), которое, если его не устранить, может привести к гибели больного вследствие сдавления головного мозга и ущемления его ствола.

Рисунок 8. Трехмерная СКТ хронической субдуральной гематомы.
Есть радикальное решение проблемы - одномоментное полное удаление «кровяного мешка» вместе с его содержимым и капсулой через широкую трепанацию. Так поступали на протяжении многих десятилетий.

Однако длительно сдавленный хронической гематомой мозг, особенно у пожилых и стариков, не может быстро расправиться. И это создает реальную угрозу тяжелого коллапса мозга и различных осложнений - от напряженной пневмоцефалии до повторных кровоизлияний. Летальность при радикальном методе лечения хронических субдуральных гематом достигала 12-18%. В остальных случаях больные, пережив часто нелегкий послеоперационный период, излечивались.

Между тем исследования, в частности, проведенные и в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, доказали, что основной причиной, поддерживающей существование и периодическое увеличение хронической субдуральной гематомы, является гиперфибринолиз ее содержимого. Он обусловлен накоплением в полости гематомы продуктов деградации фибрина, превышающих, как показали наши данные, в 6-60 раз аналогичные показатели в периферической крови у этих же больных. В среде с гиперфибринолизом различные, часто незначительные, внешние и внутренние факторы легко провоцируют макро и/или микрокровоизлияния из неполноценных сосудов капсулы хронической гематомы (рис. 9).

Рисунок 9. Макрокапилляры наружной капсулы хронической субдуральной гематомы. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Если этот механизм играет решающую роль в патогенезе колебаний объема осумкованной оболочечной гематомы, то следует изменить внутригематомную среду - удалить продукты деградации фибрина, чтобы запустить процессы саногенеза.

В таком случае вместо большого хирургического вмешательства достаточно минимально инвазивное. Через миниотверстие пунктируется капсула гематомы и физиологическим раствором вымывается ее содержимое. Далее на короткий срок (1-2 сут) устанавливается система закрытого наружного дренирования.

Результаты превзошли ожидания: летальность снизилась до 1% (главным образом экстракраниальные причины у пожилых и стариков), осложнения обычно отсутствовали, а значительное улучшение состояния больного и сглаживание очаговой неврологической симптоматики, как правило, наступали уже на следующий день после дренирования, одновременно обеспечивающего управляемую внутреннюю декомпрессию [5]. В течение 1,5-3 мес субдуральная гематома, по данным МРТ и КТ (427 наблюдений), резорбируется вместе со своей капсулой (рис. 10).

Рисунок 10. МРТ-динамика при двусторонней хронической субдуральной гематоме (ХСГ). а-в - при поступлении; г-е – спустя 2 мес после двустороннего закрытого наружного дренирования - с одной стороны - полная резорбция ХСГ, и небольшие остатки ХСГ - с другой.

Еще один пример - посттравматическая длительная базальная ликворея. По «здравому смыслу» надо просто закрыть дырку, из которой течет. Однако этот водопроводный подход давал огромное количество рецидивов, так как продолжавшаяся гиперпродукция ликвора, обусловливая внутричерепную гипертензию, выбивала «затычку». Логика научных знаний подсказала, что одновременно с пластикой основания черепа необходимо создать условия для перестройки ликворообращения с открытого контура на закрытый. Это достигается временным дренированием цереброспинальной жидкости в течение 1,5-2 нед через люмбальный дренаж. За этот срок ликворная система обычно успевает перестроиться, и потому эффект эндоскопической или интракраниальной операции оказывается стойким.

Совершенно очевидно, что медицину в ближайшие десятилетия ждут коренные преобразования, обусловленные раскрытием генетических и молекулярных механизмов патогенеза и саногенеза заболеваний с использованием нанотехнологий и других новшеств. Отсюда последуют принципиально иные подходы к лечению. И, что главное, к излечению от различной патологии. Вместе с тем привычные укоренившиеся традиционные представления, перешедшие в разряд «здравого смысла», станут парадигмой: с одной стороны, защитой от поспешных, не проверенных временем и практикой методик, а с другой, - несомненным тормозом на пути внедрения в практику выдержавших все испытания доказательной медицины новых лечебных технологий. Устранение этих естественных противоречий развития знаний должны предусматривать как учебный процесс в медицинском институте, так и особенно вся система последипломного образования, а также самообразование специалистов.

Гиппократовский принцип «во-первых, не навреди» сохраняет свою силу, находясь, в зависимости от ситуации, на стороне то «здравого смысла», то логики знаний. В этом и состоит искусство научно обоснованного врачевания.

Клиническое мышление и этика нейрохирурга

Клинический подход к больному, как к страдающей личности, должен противостоять технологическому, занимающемуся болезнью без учета индивидуальных характеристик ее носителя, определяющих особенности клинического проявления патологии, развертывание компенсаторных процессов, отношение к своей болезни. Дело в том, что больной человек не сводим к своей болезни как бы она ни была значима или даже фатальна для него.

Для нейрохирурга стала наиболее важной, и это естественно, визуализация патологии нервной системы, что намного определенней для диагноза, чем общение с пациентом. При этом часто игнорируются не только личностные качества человека, но и страдает клиническое и психологическое внимание к нему; возникает опасный синдром разобщения врача и больного.

Медицинская наука занимается главным образом изучением признаков и субстратов болезни, достигнув в этом огромных успехов. Происходит искусственное расчленение пациента на носителя болезни и на личность, которой почти не уделяется внимания. Между тем всегда надо помнить, что оперируется больной, а не картинка. Роль гуманистического начала в деятельности нейрохирурга с развитием высоких технологий не только не нивелируется, а должна возрастать. Клиническое мышление способствует развитию морально-нравственных качеств нейрохирурга.

Клиническое мышление и философия нейрохирургии

Философия нейрохирургии, являющаяся ее общей теорией как клинической дисциплины и нейронауки, формирует профессиональное мировоззрение нейрохирурга и обеспечивает системный подход и целостный взгляд на любые нейрохирургические ситуации и любого нейрохирургического больного. Между тем, как констатирует D. Long [10], до настоящего времени философия для нейрохирургии не сформулирована.

Как нам представляется, философия нейрохирургии практически реализуется через клиническое мышление и концептуальные решения (рис. 11).

Рисунок 11. Древо философии нейрохирургии.

Клиническое мышление нейрохирурга, основанное на неврологии, эмпатии и технологиях, обеспечивает индивидуальный диагноз, тактику лечения и прогноз, а концептуальные решения об оперативном вмешательстве, основанные на патогенезе и саногенезе патологии, определяют цели хирургии, методы и результаты.

Заключение

Нейрохирург, как и любой врач, должен быть философски, методологически и мировоззренчески образован, в полной мере владеть клиническим мышлением, чтобы не превратиться в «винтик» современной медицинской машины, а оставаться человеколюбивым и мыслящим врачом.

Нельзя допустить обесчеловечивания нейрохирургии. Основоположник кибернетики Норберт Винер подчеркнул: «Отдайте человеку человеческое, а вычислительной машине - машинное». Клиническое мышление есть человеческое, умеющее в полной мере использовать машинное и, добавим, технологическое.

Нейрохирург, как и каждый медик, должен быть не только Homo sapiens, но и Homo moralis. Наряду с клиническим мышлением и высокими технологиями, это главное условие гуманизации нейрохирургии в XXI веке.

Комментарий

Читатели журнала, безусловно, знакомы с научными работами проф. Л.Б. Лихтермана и с его многочисленными литературными произведениями.

Л.Б. Лихтерман умело владеет словом, его работам свойственна яркость, полемичность и определенная философская направленность. Статья «Клиническое мышление нейрохирурга», хотя и написана с соавторами, отражает мысли Леонида Болеславовича и написана его рукой.

«Роль клинического мышления» - одна из его любимых тем выступлений на конференциях и конгрессах. Статья «Клиническое мышление нейрохирурга» в определенной степени является итогом рассуждений автора на, безусловно, очень важную тему.

Лейтмотив статьи - борьба с «негативными последствиями технолизации» нейродиагностики, которая, по мнению Леонида Болеславовича, «грозит атрофией клинического мышления и наркотической зависимостью от техники, утратой навыков неврологического обследования, врачебной несостоятельностью и исключительно картиночной диагностикой».

Лихо сказано, особенно впечатляет «картиночная диагностика». Леонид Болеславович определяет клиническое мышление как «охват, анализ и синтез всех полученных данных о больном (анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных) в сопоставлении с собственными, коллегиальными и книжными знаниями, а также основанной на личном опыте интуиции для установления с позиций системного подхода индивидуального диагноза, прогноза и тактики лечения». Сложно, но в принципе, правильно. Однако из знакомства со статьей становится ясно, что для Л.Б. Лихтермана клиническое мышление отождествляется с оценкой только неврологических данных.

В этом убеждают многочисленные комментарии в отношении значимости современной визуализационной диагностики. Это, как уже было упомянуто, «наркотическая зависимость от техники», «картинная диагностика» и далее - «чарующая мистерия картин», «фетишизация изображений» и т.д.

Спору нет, врач, ставящий диагноз больному и определяющий показания к операции, обязан учитывать все особенности болезни, клинических проявлений, особенности больного как личности. Это - истины, известные каждому врачу, и здесь нет предмета для спора.

Вызывает недоумение его пренебрежительное отношение к «картинкам» - данным КТ, МРТ, ПЭТ и др.

Создается впечатление, что их анализ, осознание очень важных данных, которые дают эти исследования, находятся вне предела «клинического мышления». Об этом говорят и приведенные

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail