Анализ медицинской литературы последних лет показывает, что философия не пользуется успехом как у практикующих патологоанатомов, так и у научных сотрудников. Бытует расхожее представление о философии как о науке, не имеющей отношения к специальности. Врачи и научные сотрудники не отдают себе отчета в том, что они постоянно встречаются с философией и методологией науки при определении цели исследования, выборе методов работы, проведении самого исследования, описании результатов деятельности. Остаются вне практики заветы Ипполита Васильевича Давыдовского [1] и Доната Семеновича Саркисова [2] о необходимости обобщения результатов частных исследований в общие закономерности патологии, познания сущности и законов исследуемой реальности. Не осознается, что многие понятия патологической анатомии являются прямыми или производными «потомками» понятий философии Древнего мира и Средних веков. Меняются мир, принципы его познания, арсенал исследовательских средств, а потому постоянно необходимо обращаться к вопросам философского плана. В предыдущие годы тема была предметом небольшого числа публикаций [1— 4]. В лекции ограниченного объема рассмотрим лишь отдельные вопросы философского уровня, с которыми встречается патологоанатом. Однако в первую очередь определим, что же такое «философия».

Существует много определений понятия «философия». В философском словаре [5] дано такое приемлемое определение. Философия — форма общественного сознания, направленная на выработку целостного взгляда на мир и на место в нем человека и исследующая вытекающее отсюда познавательное, ценностное, этическое и эстетическое отношение человека к миру. По своей природе философия как наука выполняет особую мировоззренческую и методологическую функции, которые не берут на себя ни отдельные специальные науки, ни совокупность научного знания в целом. В это определение не включено практическое отношение, которое направлено на преобразование природных предметов. Для патологоанатома познавательное отношение — это главное, что выражается в адекватном воспроизведении природной, социальной и духовной действительности в форме знаний. Сказано давно: знание — сила. Практическое отношение патологоанатома специфическое, поскольку он изменяет объекты с целью их познания. Для раскрытия излагаемой темы представляется деятельность патологоанатома в виде общей схемы.

Порядок (схема) деятельности патологоанатома

Субъект (индивидуальный специалист — врач-патологоанатом, научный сотрудник, преподаватель кафедры; коллективный — патолого-анатомическое отделение, бюро, лаборатория, кафедра) осуществляет многогранную деятельность в различных медицинских, научных и образовательных учреждениях, имеющих лицензию не только на ее выполнение, но и на разные условия работы; получает биологический материал (прижизненные пробы тканей и органов человека; тело мертворожденного, умершего человека; экспериментальный материал); изменяет его (разрезает, фиксирует, окрашивает и т.д.); исследует (познает) как объекты с различной целью (диагностической, научной, экспертной, учебной, комплексной и др.):

— предметно (различные стороны, качества, количества, свойства объекта, явления, процесса),

— в двух формах (обыденно и научно) на эмпирическом и теоретическом уровнях,

— на основе выбранных принципов (объективности, конкретности, причинности, развития, единства практики и теории и др.),

— в рамках концепций антропологии, естествознания, медицины

— различными средствами (техническими, средствами наземной и спутниковой связи и др.) и методами (гистологическими, цитологическими, гистохимическими, иммуногистохимическими, молекулярно-биологическими и др.),

— на основе избранной методологии (общенаучной, дисциплинарной с учетом государственных законов, приказов Минздрава России, протоколов исследований и др.),

а также получает результаты (знания), которые он анализирует, оценивает, интерпретирует (клинически, биологически, статистически, теоретически и т.д.) и представляет различным образом в виде перцепций, понятий и терминов патологической анатомии и медицины в различных документах (протоколы патолого-анатомических исследований, медицинское свидетельство о с`мерти) и публикациях разного вида, углубляя основы патологической анатомии, которые необходимы для медицины, развития наук о жизни и смерти человека.

Философия разделяется на самостоятельные, но взаимосвязанные разделы (отрасли): онтология (учение о бытии), гносеология (учение о познании), аксиология (учение о ценностях), герменевтика (учение о понимании), этика (учение о морали), эстетика (учение о прекрасном), антропология (философия человека), логика (учение о законах мышления). С основами данной науки патологоанатом знакомится в студенческие годы на кафедре (курсе) философии.

Последовательно рассмотрим, что собой представляют отдельные этапы действий патологоанатома в философском плане.

Субъект деятельности. Согласно отраслевому статистическому исследованию «Состояние и основные задачи развития патолого-анатомической службы Российской Федерации» [6], в 2022 г. в медицинских организациях страны имелось 1715 структурных подразделений патолого-анатомического профиля, которые были представлены 1497 патолого-анатомическими отделениями (в том числе 106 централизованными, 96 в составе патолого-анатомических бюро, 57 в составе бюро судебно-медицинской экспертизы) и 218 патолого-анатомическими лабораториями. В названных организациях было 3356 врачей-патологоанатомов, укомплектованность штатов составила 74,4%. Патологоанатомы, имея общую профессию, различаются по психике и характеру, роду занятий в разных лечебно-профилактических учреждениях, специализированных диспансерах, университетских клиниках и других организациях. Свой круг специфических явлений изучают «детские» и «взрослые» патологоанатомы.

Деятельность патологоанатома разнообразна. В широком философском плане понятие «деятельность» — занятия, труд — является одним из фундаментальных, имеет несколько форм и множество видов (материальная и духовная, трудовая и образовательная, индивидуальная и коллективная, профессиональная и др.), которые сочетаются в различных соотношениях в целенаправленном познании и преобразовании окружающего человека мира. Единицей деятельности считают действия — предметные и мышления (умственные). В структуре деятельности чаще всего выделяют следующие элементы: потребности, мотивы, цели, средства, методы, действия и результат. Для характеристики деятельности патологоанатома используют несколько терминов: «гистологическое исследование», «морфологическое исследование», «патоморфологическое исследование», которые обедняют структуру работы. Поэтому правильно говорить: врач выполняет патолого-анатомическое исследование. Кроме того, необходимо различать индивидуальную деятельность — труд отдельного патологоанатома и коллективную деятельность как труд сообщества врачей в специальном отделении медицинского учреждения.

Материал исследования: прижизненно полученные пробы тканей и органов человека, операционный материал, последы, экспериментальный материал, тело умершего от болезни человека, мертворожденного, умерших новорожденных детей. В науке то, что противостоит субъекту и на что направлена его предметно-практическая и познавательная деятельность именуется «объект». В философии одной из главных проблем является проблема существования объектов, бытия, которая представлена специальным разделом — онтологией. Понятие «бытие» введено в VI—V веке до н.э. и до настоящего времени занимает умы многих философов с разными воззрениями на сущность, виды, структуру бытия, предмета (материала), явления, процесса. Категория «бытие» в широком смысле означает все, что существует, разделяя мир на материальное и идеальное в их единстве. В более узком смысле — совокупность материальных и идеальных объектов, явлений, процессов в природе, обществе, в каждом отдельном человеке. Для патологоанатома проблема проявляется в диагностике существования у человека патологии, болезни, ее патоморфоза, публикаций знаний о нездоровье человека. Формами бытия человека являются его существование в мире природы, обществе, предметах, произведенных самим человеком, в его духовном мире (психика, сознание человека).

Бытие человека с медицинской точки зрения в первую очередь определяется состоянием его здоровья, особенностями болезней разных классов, включенных в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Класс I включает некоторые инфекционные и паразитарные болезни (холера, тиф, чума, малярия, гельминтозы и др.) природного происхождения. Класс IV выделяет болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью. Существуют специальные разделы дисциплины: географическая и краевая патология. Социальное бытие человека сопровождается так называемыми болезнями цивилизации, которые исследует патологоанатом: туберкулез, алкогольная болезнь, профессиональные болезни, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека. В отдельный XIX класс в МКБ-10 выделены травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Класс XX содержит осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (ятрогенные патологические процессы, болезни диагностики и лечения). Ятрогения — это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения.

Познание — совокупность отдельных действий, процессов с помощью различных инструментов и методов для получения знаний о вещах, явлениях и закономерностях развития материального и духовного мира, путь от незнания к знанию. Познание является основным предметом гносеологии в философии, оно имеет сложную структуру, различные формы, способы выражения знаний, уровни и методы, изменяющиеся во времени. Выделяют несколько форм (типов) познания: мифологическое, религиозное, философское, художественное, самопознание. Видами являются чувственное (обыденное) и научное (рациональное) познание. Различают познание индивидуальное и коллективное. В науке познание осуществляется на двух уровнях: эмпирическом и теоретическом. На эмпирическом уровне патологоанатом на основе чувственных восприятий (перцепций) создает образы действительности (зрительные, тактильные, обонятельные), ощущения, восприятия, представления, воображения о сфере конкретных объектов, явлений, процессов. Представление данных этого уровня осуществляется многими методиками визуализации, которые имеют различную основу — химическую (красители и гистохимические реактивы), физическую (световая, электронная микроскопия, авторадиография), графическую (гистограммы, таблицы и др.). Компьютерная визуализация с огромным числом программ стала неотъемлемой частью диагностики с представлением данных в различных измерениях. На теоретическом уровне главенствует рациональное познание — мыслительная, разумная деятельность, познание общих, существенных характеристик объектов в разнообразных формах (понятия, суждения, умозаключения, теории и др.) с представлением в языке словами (терминами), словосочетаниями, текстами. Особый аспект — цели и ценности научного познания, составляющие предмет аксиологии. Идеалы и нормы научных исследований выступают определенными регуляторами правильности и законности научной деятельности.

Практика — термин имеет несколько значений: 1) деятельность, в которой преобразуется материальный мир; 2) применение теоретических знаний на деле (врачебная, диагностическая, учебная практика); 3) действительность, жизнь как область применения и проверки каких-либо положений, выводов (проверяется практикой); 4) приемы, навыки, способы какой-либо работы; работа по специальности как основа опыта, умения в какой-либо области. В философии практика определяется как материальная, чувственно-предметная, целеполагающая деятельность человека, имеющая в своем содержании освоение и преобразование природных и социальных объектов, составляющая движущую силу развития общества и человеческого познания. Практические действия — применение знаний на практике рутинным или инновационным образом (диагностика, обучение, организация практики и науки, экспертиза и др.) и преобразования поступившего материала для последующего исследования.

Методы деятельности составляют существенную часть профессиональной жизни врача. Современная система методов науки столь же разнообразна, как и сама наука. Широко распространено деление методов по широте охвата действительности:

— методы всеобщие, универсальные (философские и формально-логические);

— общенаучные методы (системный, моделирование и др.)

— специальные методы.

Патологическая анатомия располагает большим арсеналом методов: специфическими (вскрытие по методу Р. Вирхова, А.И. Абрикосова, Г.В. Шора; макро- и микроскопические методы), частнонаучными (морфология, генетика, иммунология, статистика и др.), общенаучными (наблюдение, измерение, анализ, синтез, классификация и др.), философскими (мышление клиническое, эмпирическое, рациональное).

Исследуя исторические этапы развития патологической анатомии, Д.С. Саркисов [2] в ее развитии выделил три основных периода. Первый период — «макроскопический», когда патолого-анатомические изменения органов при различных болезнях изучали лишь визуально. С применением микроскопа начался второй период развития патологической анатомии — «микроскопический». Технический прогресс, комплексное использование электронной микроскопии и методов гистохимии, радиоавтографии, иммуноморфологии и других дали начало третьему, «ультрамикроскопическому», периоду развития патологической анатомии. Для патолого-анатомических отделений и лабораторий становятся рутинными методы иммуногистохимии и молекулярной биологии.

В настоящее время развитие науки происходит в условиях комплексного изучения патологических процессов на всех уровнях организации жизни (организменном, органном, тканевом, клеточном, молекулярном) техническими средствами и различными технологиями. Мы вступаем в эру искусственного интеллекта, в сферу цифровой патологии. В практику многих стран вошли виртуальные вскрытия ( виртопсия), технологии сканирования и автоматического анализа изображений, телемедицинских консультаций, создание и накопление цифровых архивов.

Одним из важных методов, используемых патологоанатомом, является метод сравнения (сличения, сопоставления), который применяют как в прижизненных, так и в посмертных исследованиях на различных уровнях. Метод сравнения широко используется в анализе состояния здравоохранения в мире, качества здоровья населения в различных странах, областях одной страны по разным показателям: смертности, причинам смерти, факторам риска и др. Многолетнюю историю имеет метод клинико-анатомических сопоставлений в прижизненных и посмертных исследованиях.

Теория. Теоретический уровень познания патологоанатома представлен разнообразными действиями. В первую очередь — это определение понятий, языковые термины, которыми мы пользуемся ежедневно [7]. Теоретические исследования с определенной долей условности делятся на два подуровня [8]. Первый из них образует частные теоретические модели и законы, которые выступают в качестве теорий, относящихся к достаточно ограниченной области явлений. Второй подуровень составляют развитые научные теории, включающие частные теоретические законы в качестве следствий, выводимых из фундаментальных законов теории. Примерами знаний первого уровня могут служить теоретические законы и модели патологии сердца [9, 10] туберкулеза [11], микроэлементозов человека [12], дистрофий и гломерулопатий [13]. Примером развитых теорий, которые относятся ко второму подуровню теоретических знаний, можно отнести закон комбинационных преобразований Д.С. Саркисова [2]: открытие в области философии под названием «Закон комбинационных преобразований» № А-296 с приоритетом от 28 декабря 1991 г. (4-й закон философии, закон Д.С. Саркисова). Формула открытия «Установлен неизвестный ранее закон комбинационных преобразований, заключающийся в том, что свойства системы (живой и неживой природы) определяются сочетанием составляющих ее элементов и изменяются при их перестановке, перегруппировке, рекомбинации (закон материалистической диалектики)».

Диагноз. Приказ Минздрава России от 24 марта 2016 г. №179н «О правилах проведения патолого-анатомических исследований» гласит: патолого-анатомические исследования проводятся в целях определения диагноза заболевания, мероприятий по лечению пациента или получения данных о причине смерти человека. Патолого-анатомические исследования включают: 1) прижизненные патолого-анатомические исследования по биопсийному (операционному) материалу; 2) патолого-анатомические вскрытия.

Диагноз патологического явления, процесса, болезни — главная цель патолого-анатомического исследования, которая входит в науку под названием «семиотика». Семиотика — учение, наука, изучающая строение и содержание знаковых систем (языков, терминов, суждений, теорий). Знак — это признак, внешнее выражение предмета, показатель, которым можно его определить. Медицинская семиотика (симптомология) изучает признаки (знаки) нездоровья, болезни — симптомы и синдромы, нозологические формы, она имеет такую же продолжительность истории, как и сама медицина. Главный постулат: кто хорошо диагностирует — тот хорошо лечит. До настоящего времени медицинская семиотика как наука разрабатывается на эмпирическом уровне, выполняется эмпирическими методами и имеет слабую теоретическую основу [14, 15]. Различают общую и частную семиотику. Предметом общей семиотики являются признаки, относящиеся к общей характеристике больного (пол, возраст, профессия, наследственность, перенесенные заболевания и т.д.), его настоящему состоянию (изменение сознания, положение тела, окраска кожных покровов и т.д.) и морфологии органов и тканей. Предметом частной семиотики органов и систем организма являются симптомы конкретных заболеваний, механизмы их возникновения и развития, диагностическая значимость, оценка степени выраженности, особенности их сочетаний. Фактического материала в семиотике диагноза накоплено много, стремительный рост знаний произошел в XX—XXI веках, когда число нозологических форм увеличилось с нескольких сот до многих тысяч и продолжает возрастать по сей день. Диагностика болезни в семиологическом аспекте включает в себя различные методы выявления симптомов, знание значения и смысла (интерпретации) симптомов, их логическую обработку, обозначение и выражение в языке.

Язык медицины — специальный, требования к нему — однозначность и точность. Круг его потребителей огромен, его формирование — важная задача специального раздела медицинской науки — номенклатуры болезней: совокупности и перечня употребляемых названий, терминов настоящего времени. Семиотика диагноза включает в себя несколько действий, которые выражаются понятиями узнавание, распознавание, обозначение симптомов и болезней.

Симптом — это центральное понятие медицинской семиотики, отдельный признак, частное проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен, который можно обнаружить с помощью различных методов исследования, используемый для диагностики и/или прогноза заболевания.

В медицинской науке и практике на смену эмпирической методологии приходит аналитическая философия. Аналитическая философия — доминирующее направление в англоязычной философии XX века. В широком смысле — это определенный стиль философского мышления, характеризующийся такими качествами, как логика, строгость, анализ языка, точность используемой терминологии, осторожное отношение к философским обобщениям и умозрительным построениям. Для философов аналитической ориентации сам процесс аргументации и его структура не менее важны, чем достигаемый с их помощью результат; многие из них при этом опираются на формальную (математическую) логику. Язык рассматривается не только как важное средство изложения философских идей, но и как самостоятельный объект исследования. Собственное имя обладает значением и смыслом. К стилистическим особенностям современной аналитической философии относятся ясность проблем, дефиниций и тезисов, строгость аргументации, лаконичность изложения. При аналитической методологии путь практикующего врача от жалобы до диагноза отличается от такового при методологии выставления диагноза по «сходности». При этом от преобладания остенсивных определений и парадигм мы переходим к идеализированным, формализованным вербальным определениям понятий, раскрывающих их сущность. Это позволяет использовать их для моделирования (качественного или количественного) действительности и соответственно получать практически значимые результаты.

В ежедневной рутинной, обыденной работе патологоанатом является специалистом широкого диагностического профиля, но наибольшие трудности возникают в диагностике новообразований. Причин тому несколько и главной является необходимость исследования новообразований на различных структурных уровнях многими методами. Исторически главные уровни менялись от макроскопического изучения и представления данных в прошлом и до молекулярного уровня в настоящем. В процесс диагностики включены чувства врача (перцептивный уровень), мысли врача (когнитивный уровень) и язык (лингвистический уровень). Диагностическая деятельность патологоанатома в большинстве клинических ситуаций — это сложный многоэтапный технологический и аналитический процесс, включающий совокупность взаимосвязанных составляющих, относящихся к различным классам явлений (клинические проявления болезни, анамнестические сведения онтогенетического, наследственного, экологического характера, предшествующее лечение и др.), к наблюдению, измерению, сравнению, концептуальному осмыслению чувственных восприятий. Менялся арсенал методов исследования новообразований. Макроскопический (анатомический) метод дополнили гистологическим и цитологическим, затем наступила «эра» гистохимии и электронной микроскопии, а позднее — «эра» генетики и молекулярной биологии новообразований. В настоящем полноценное исследование опухоли включает иммуногистохимическую [14] и генетическую [15, 16] структуру опухоли. Например, рак молочной железы у каждой женщины диагностируется по многим параметрам: гистологическим, по системе TNM, рецепторам эстрогенов, прогестерона, семейства эпидермального фактора роста ( HER-2), по уровню пролиферации клеток Ki-67. Набор диагностических средств и заключение врача конкретизирует философские категории единства единичного (неповторимые индивидуальные свойства опухоли каждой женщины), особенного (эпителиальное новообразование) и общего (рак железы как групповое понятие).

Диагноз — один из существенных критериев стандартизации в здравоохранении, на которой базируется управление качеством медицинской помощи населению. Диагноз также является важнейшим показателем медицинской статистики, так как достоверность данных о заболеваемости и причинах смерти населения во многом зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки, кодирования и сопоставления клинического и патолого-анатомического диагнозов и точного выполнения требований к оформлению медицинского свидетельства о смерти. Главные аспекты диагностики представлены в справочнике, составленном О.В. Зайратьянцем и Л.В. Кактурским [17].

В заключение хочется сказать, что философия необходима всем патологоанатомам, чтобы каждый специалист обдумывал свои действия и работал по старинной пословице: семь раз отмерь, один — отрежь. Смысл этой мудрости заключается в том, что прежде надо думать, а потом делать (или не делать). Если врач считает философию лишней в работе, значит он не встретил при обучении преподавателя дисциплины, который смог бы объяснить ее основы, мудрость и практическую пользу. Поднять интерес к философии и сделать ее достоянием врача-патологоанатома — цель лекции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹Решение редколлегии о публикации авторского текста статьи одного из наших старейших коллег было принято, чтобы дать возможность широкого обсуждения положений, представленных автором.