Хирургическое лечение опухолей задней и средней черепной ямки — неврином слухового нерва, петрокливальных менингиом, опухолей ствола мозга, травматическое повреждение пирамиды височной кости сопряжены с риском развития дисфункции тройничного и лицевого нервов [4].

Сочетанное поражение n. trigeminus, n. facialis и n. petrosus major в составе последнего приводит к изменению чувствительности роговицы, нарушению слезоотделения и лагофтальму. Это является причиной развития трофической кератопатии, эрозии, язвы роговицы. Как правило, повреждение роговицы происходит в оптической зоне, поэтому страдают зрительные функции — снижается острота зрения. Кроме того, лагофтальм приводит к эстетическому дискомфорту пациента [3]. При этом выраженность трофических нарушений находится в прямой зависимости от объема удаляемой опухоли, поэтому может быть предсказуема в предоперационном периоде [4].

Для предотвращения и лечения трофической кератопатии обычно применяется медикаментозная терапия, включающая кератопротекторы различной степени вязкости. Однако далеко не всегда удается купировать развитие трофической кератопатии только с помощью кератопротекторной терапии. При развитии особо тяжелой формы роговично-конъюнктивального ксероза нужна экстренная и временная «помощь» роговице. M. Naik и соавт. [10] в 2008 г. предложили использовать инъекции ботулотоксина А (БТА) в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко, с целью получения индуцированного птоза.

В литературе приводятся различные дозы БТА. Так, J. Prell и соавт. [12] для получения временного медикаментозного птоза предлагают вводить 25 ЕД БТА, а M. Ellis, M. Daniell — 5 ЕД БТА [7].

Для получения временного медикаментозного птоза с целью коррекции лагофтальма и трофической кератопатии у нейрохирургических больных был использован БТА. Ряд авторов [8, 9] использовали в своих работах ботокс. Наш выбор пал на лантокс.

Выделяют последовательные этапы действия БТА. На первом этапе молекула БТА связывается с пресинаптической мембраной, далее происходит интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация. Через 10—30 дней после инъекции начинается процесс развития дополнительных аксональных отростков, которые, отрастая, образуют новые активные нервно-мышечные синапсы, что приводит в итоге к восстановлению мышечных сокращений.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности временного медикаментозного птоза, полученного путем введения препарата лантокс в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко, у нейрохирургических больных с лагофтальмом и трофической кератопатией.

Задачи исследования:

1. Определить показания к получению временного медикаментозного птоза у нейрохирургических больных с лагофтальмом и трофической кератопатией.

2. Определить методику введения и время действия БТА при получении временного медикаментозного птоза.

3. Оценить динамику выраженности лагофтальма и трофических изменений роговицы после инъекции БТА.

Исследование проводилось с октября 2008 г. по июнь 2011 г. в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Для получения индуцированного птоза применяли лантокс, относящийся к миорелаксантам местного действия, представляющий собой стерильную, лиофилизованную форму очищенного БТА, выделенную из культуральной среды бактерий Clostridium botulinum.

Лечение проведено 66 больным (44 женщины и 22 мужчины) в возрасте от 11 до 67 лет (в среднем 52 года).

У 55 пациентов имелись объемные образования мостомозжечкового угла. У 40 была невринома слухового нерва (из них 3 пациента с нейрофиброматозом 2-го типа), у 12 пациентов — петрокливальная менингиома (из них у 4 — менингиома задней поверхности височной кости), у 2 — петрокливальная холестеатома, у 1 — сочетание невриномы и менингиомы мостомозжечкового угла. В группу с прочими заболеваниями вошли 11 пациентов: 1 — с гиперстатической краниоорбитальной менингиомой, 2 — с дуральной артериовенозной фистулой, 1 — с менингиомой средней черепной ямки, 2 — с невриномой тройничного нерва, 3 — с опухолью IV желудочка, 1 — с разрывом аневризмы правой средней мозговой артерии, 1 — с черепно-мозговой травмой, переломом височной кости.

Из группы пациентов 50 поступили первично, 16 — повторно. Одному пациенту к моменту введения лантокса было выполнено 4 хирургических вмешательства. У 62 пациентов удалялись опухоли: у 32 — тотальное удаление опухоли, у 30 — субтотальное. 15 пациентов после операции получили лучевое лечение (радиотерапия или радиохирургия) в связи с продолженным ростом опухоли. Четырем пациентам с диагнозами: дуральная артериовенозная фистула (2 пациента), аневризма бифуркации средней мозговой артерии (1), состояние после тяжелой сочетанной травмы (1) производилась церебральная ангиография или операции на сосудах головного мозга, или вентрикуло-перитонеальное шунтирование.

Помимо стандартного нейроофтальмологического обследования, включающего определение зрительных функций — остроты зрения, полей зрения, функции V пары черепно-мозговых нервов, зрачковой реакции на свет, степени смыкания век, глазодвигательных функций и конвергенции, осмотр глазного дна с помощью прямой и обратной офтальмоскопии, — проводили биомикроскопию переднего отрезка глаза с окраской роговицы раствором флюоресцеина, определение стабильности прероговичной слезной пленки, методика измерения которой предложена M. Norn [11] в 1969 г.

Инъекция проводилась через верхнюю орбитопальпебральную борозду в количестве 10—25 ЕД в 1 или 2 точки. В нашем исследовании 46 инъекций сделано в 1 точку и 34 инъекции — в 2 точки.

При инъекциях 15 ЕД БТА получено оптимальное соотношение полный птоз/неполный птоз/отсутствие реакции на инъекцию (табл. 1).

Противопоказаниями к введению лантокса служили аллергические заболевания, выявленная в анамнезе гиперчувствительность к препарату. В острой стадии инфекционных и неинфекционных заболеваний инъекции лантокса не проводились.

Из-за развития неполного медикаментозного птоза 2 пациентам вводили повторные дозы лантокса через 5—14 дней после первой инъекции. В связи с окончанием действия БТА и усугублением нейротрофической кератопатии последующие инъекции совершались через 2,5 мес и более. В эти сроки возможно повторное введение БТА без образования антител к последнему.

По одной инъекции лантокса сделано 55 пациентам, по три — 3 пациентам, по две — 7 пациентам. Одному пациенту было сделано по одной инъекции БТА в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко, бинокулярно. Итого было проведено 80 инъекций.

Показанием к применению лантокса у большинства больных (у 53) явилось наличие лагофтальма и развитие роговично-конъюнктивального ксероза различной степени выраженности при отсутствии положительной динамики от кератопротекторной терапии. При начальной степени лагофтальма страдал нижний сектор роговицы, чем выраженнее был лагофтальм, тем бо`льшая площадь роговицы повреждалась, захватывая оптическую зону и приводя к снижению зрительных функций.

Индуцированный медикаментозный птоз мы расценивали как «скорую помощь» при остром развитии трофической кератопатии, эрозии или язвы роговицы. Это явилось средством профилактики развития более грубых и глубоких изменений в роговице.

У 18 больных до операции наблюдалось нарушение функции n. facialis в виде ослабленного зажмуривания — симптома ресниц — у 17 пациентов (по шкале House—Brackmann — 2—3) и лагофтальма у 1 пациента (по шкале House—Brackmann — 6). После операции нарушение функции n. facialis было у 62 пациентов: у 2 — ослабление зажмуривания, у 60 — лагофтальм разной степени выраженности (табл. 2).

Нарушение функции n. trigeminus до операции выявлялось у 53 больных: у 38 —корнеальный рефлекс был снижен, у 15 — отсутствовал. До операции не имели признаков трофической кератопатии 50 пациентов (табл. 3).

В 4 наблюдениях лантокс вводился пациентам из-за выраженного ксероза роговицы при нарушении функции только n. trigeminus, без изменения функции n. facialis.

В 9 случаях пациенты с выраженным лагофтальмом, развившимся после операции, получили инъекции БТА, не имея признаков трофической кератопатии, с целью защиты роговицы в раннем послеоперационном периоде.

Время разрыва слезной пленки у всех пациентов было менее 5 с, что свидетельствовало о грубом синдроме «сухого глаза» [6].

Начало действия БТА отмечено в 1—7-е сутки (медиана — 3-и сутки) после инъекции.

Полный медикаментозный птоз развивался в сроки 1—17 сут (медиана 3 сут) и сохранялся в течение 6—150 сут (медиана 20 сут).

Далее следовал период остаточного полуптоза до полного завершения действия БТА. Окончание действия ботулотоксина наблюдалось на 27—182-е сутки (медиана 46-е сутки) после инъекции (рис. 1).

У 1 пациентки полный птоз продолжался 150 дней. Мы можем объяснить такое длительное действие БТА индивидуальной чувствительностью к препарату.

У 19 пациентов (21 инъекция) развился полуптоз. Медиана длительности полуптоза составила 30 сут (рис. 2).

У 2 пациентов реакции не было получено на двукратное введение препарата и у 1 пациента — на однократное. Первые два случая мы отнесли к первичной резистентности к БТА [1], третьему пациенту повторная инъекция не проводилась по техническим причинам.

Осложнений не было ни в одном случае. Побочные эффекты: в 2 случаях — кровоизлияние в месте инъекции, которое регрессировало в течение нескольких дней, в 6 — вертикальное косоглазие, связанное с диффузией БТА в верхнюю прямую мышцу, которое регрессировало с окончанием действия БТА.

Таким образом, у подавляющего большинства больных был достигнут желаемый эффект в виде птоза или выраженного полуптоза. Это привело к регрессу трофических изменений в роговице при полном медикаментозном птозе и значимому уменьшению кератопатии при неполном птозе у всех больных.

У 59 из 66 пациентов мы наблюдали хорошие результаты — постепенную адаптацию глаза с лагофтальмом, отсутствие кератопатии или минимальные дефекты эпителия роговицы (рис. 3—5).

Процесс слезопродукции является реакцией на стимул, который, возникая в переднем отрезке глаза, по чувствительным волокнам n. ophtalmicus проходит к чувствительным ядрам тройничного нерва, расположенным в дорсолатеральном углу покрышки моста. Большая часть этих волокон образует спинномозговой тракт, к которому присоединяются чувствительные волокна от промежуточного нерва. Ядра лицевого нерва расположены в дне IV желудочка мозга. В лицевом канале от промежуточного нерва отходит n. petrosus major, образованный преганглионарными парасимпатическими волокнами, которые являются отростками клеток верхнего слюноотделительного ядра. Этот нерв, соединяясь с волокнами симпатического нерва из внутреннего сонного сплетения, ответственен за вегетативную иннервацию слезной железы. Таким образом, происходит замыкание рефлекторной дуги и осуществляется продукция слезного секрета, которая нарушается при воздействии объемного процесса на V и VII черепно-мозговые нервы или повреждении последних во время операции [4, 5].

Итак, при сочетании повреждения V и VII черепно-мозговых нервов у наших пациентов развивался следующий симптомокомплекс: на фоне лагофтальма разной степени выраженности нарушались чувствительность роговицы и слезоотделение. Как следствие, развивались трофические изменения в роговице — роговично-конъюнктивальный ксероз, трофическая эрозия, язва роговицы. Так, при начальной степени лагофтальма трофические изменения наблюдались в нижнем секторе роговицы, а с нарастанием степени лагофтальма повреждалась большая площадь роговицы, захватывалась оптическая зона.

У большинства больных трофические изменения в роговице развивались несмотря на адекватное использование кератопротекторов. Некоторые пациенты при полном отсутствии корнеального рефлекса не испытывали дискомфорта, что приводило к утрате мотивации применять кератопротекторную терапию в назначенном режиме и объеме, в итоге трофическая кератопатия усугублялась и развивалась трофическая эрозия или язва роговицы (у 16 больных). Получение медикаментозного птоза являлось адекватной ургентной помощью при развитии острых состояний роговицы, вызванных трофическими нарушениями в ней при недостаточности только кератопротекторной терапии. Причем трофические изменения в роговице являлись главным показанием к проведению данной инъекции, хотя наличие выраженного лагофтальма с минимальными ксеротическими роговичными изменениями также требовало получения индуцированного птоза.

Использование лантокса для получения индуцированного птоза — безопасный метод коррекции трофических изменений в роговице. Побочный эффект в виде диплопии из-за развития вертикального косоглазия, связанного с диффузией БТА в верхнюю прямую мышцу, не вызывает существенного дискомфорта у пациентов в силу временного монокулярного зрения при развитии полного медикаментозного птоза или выраженного полуптоза. Диплопия регрессирует с окончанием действия БТА.

Полученные нами сроки развития и продолжения индуцированного птоза совпадают с результатами, представленными европейскими авторами.

При длительных изменениях в роговице, затрагивающих строму, таких как бельмо роговицы, лантокс неэффективен.

1. БТА показан для получения временного медикаментозного птоза у нейрохирургических больных с лагофтальмом в раннем и позднем послеоперационном периодах при наличии трофической кератопатии, трофической эрозии или язвы роговицы при неэффективности кератопротекторной терапии.

2. Действие БТА было получено у подавляющего большинства больных. Оптимальная доза БТА для получения индуцированного птоза — 15 ЕД вне зависимости от введения в 1 или 2 точки. Побочные эффекты были минимальны и быстро регрессировали.

3. Во время полного медикаментозного птоза трофическая кератопатия полностью регрессировала, во время медикаментозного полуптоза проявления трофической кератопатии значительно уменьшились.

Со времени внедрения ботулинического токсина типа А (ВТХ-А) в клиническую практику в 1980 г. пройден большой путь. При широком применении ВТХ-А в медицине особенно впечатляет его экспансия в эстетической сфере. Развитие птоза верхнего века после так называемой инъекции «молодости» в периорбитальной области далеко не эксквизитное осложнение. При экспозиционной роговичной патологии представляется логичным использование ВТХ-А в качестве «временной тарзорафии», или «нехирургической тарзорафии» (M. Ellis, M. Daniell, 2001; M. Fernandes и соавт., 2008; U. Wollina, H. Konrad, 2005; J. Woodward, 2010). К сожалению, этой теме посвящены только единичные исследования, в которые зачастую включены всего несколько пациентов, например, 3 случая успешного применения протекторного птоза в лечении рецидивирующих эрозий роговицы (I. Mackie, 2004).

В статье Т.Б. Табашниковой и соавт. анализируются результаты использования медикаментозно индуцированного птоза на достаточном количестве пациентов (66) с нейрохирургической патологией и офтальмосимптоматикой, представленной экспозиционной и трофической кератопатией. У всех пациентов инъекции ВТХ-А выполняли при декомпенсации роговицы на максимальном режиме корнеопротекторных препаратов. Полученные авторами результаты лечения больных с сочетанием экспозиционной и трофической кератопатии представляют большой практический и научный интерес.

Не совсем понятно, почему большая дозировка препарата (20—25 ЕД) не привела к увеличению частоты полного птоза. Также представляется интересным в будущем проследить воздействие инъекции ВТХ-А на выраженность рефлекса Белла и слезопродукцию, нарушение которых может привести к утяжелению состояния роговицы.

У этого контингента больных целесообразно применение увлажняющих камер, наружных грузиков, постановка лакримальных окклюдеров. Однако в силу различных причин в РФ эти методики временной коррекции используются редко. В связи с чем в нашей стране даже при остром паралитическом лагофтальме часто проводится тарзорафия. Но при временном характере патологии после рассечения искусственного анкилоблефарона часто остаются изменения краев век. Некоторые изменения век могут быть и после введения геля гиалуроновой кислоты в верхнее веко (Я.О. Груша, Е.И. Агафонова, Ю.Ф. Иванченко, 2010—2012).

Таким образом, впервые на достаточном контингенте больных показано, что применение хемоденервации леватора верхнего века позволило получить положительную динамику состояния роговицы у 59 больных, обоснована оптимальная дозировка ВТХ-А, представлена эффективность проведения повторных инъекций препарата.

Я.О. Груша (Москва)