Роль цереброваскулярных заболеваний в прогрессировании рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) — хроническое, прогрессирующее заболевание с аутоиммунно-воспалительными и нейродегенеративными механизмами развития [1, 2]. В последние годы коморбидные заболевания у пациентов с РС становятся предметом повышенного интереса.

Воспалительные и аутоиммунные процессы являются ключевыми в патогенезе как РС, так и эндотелиальной дисфункции, активации тромбоцитов и гиперкоагуляции [2, 3]. Учитывая такие сосудистые изменения головного мозга, как нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, зоны сниженного и повышенного мозгового кровотока, в некоторых публикациях говорится о повышенном риске развития ишемического инсульта и венозных тромбозов у больных РС [2, 4].

R. Marrie и соавт. [5] провели систематический обзор влияния различных сопутствующих патологий на течение РС, в том числе цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Научные исследования показывают, что у пациентов с РС часто встречаются ишемическая болезнь сердца, ЦВЗ, болезни периферических сосудов и психические расстройства. Также было обнаружено, что такие коморбидные заболевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и депрессия, имеют связь с более высокой частотой обострений, выраженными когнитивными и двигательными нарушениями, тем самым влияя на течение РС, снижая качество жизни и повышая показатели смертности. Управление коморбидностью должно быть интегрировано в лечение РС, и этому будет способствовать формирование оптимальных моделей терапии. На социальном уровне сопутствующие патологии связаны с увеличением использования медицинской помощи, нарушением трудоспособности и затратами системы здравоохранения и социальных служб.

В Дании A. Thormann и соавт. [6] был проанализирован национальный регистр у 8947 пациентов с РС в период с 1980 по 2005 г. для оценки влияния коморбидного фона на течение РС. В ходе исследования была установлена длительная задержка в установлении диагноза РС у пациентов с ЦВЗ и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие коморбидных заболеваний было связано с повышением смертности. Сообщалось, что смертность увеличивается у больных РС, имеющих сопутствующую психическую, цереброваскулярную, сердечно-сосудистую, онкологическую, эндокринную патологию и заболевания легких. Особенно часто встречались пациенты с сахарным диабетом, онкологией и болезнью Паркинсона.

В своем обзоре C. Christiansen и соавт. [7], ссылаясь на данные, полученные в ходе различных исследований, отметили, что РС ассоциирован с повышенным риском инсультов и ЦВЗ, особенно в первые годы течения заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.

R. Palladino и соавт. [8] проанализировали оценку риска ЦВЗ и сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертность у пациентов с РС в Англии. В исследовании принял участие 12 251 пациент с РС. Был выявлен повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и ЦВЗ у пациентов с РС. Определено, что различия в макрососудистых изменениях более выражены у женщин, чем у мужчин. Риск смертности также был выше у женщин. Учитывая неблагоприятное влияние этих сопутствующих заболеваний на исходы у пациентов с РС, необходимы дальнейшие исследования.

В метаанализ Y. Hong и соавт. [9] были включены 9 исследований, в которых участвовали более 380 000 пациентов, соответствующих критериям включения. В периоды наблюдения пациенты с РС имели повышенный риск развития любого типа инсульта. В ходе исследования было выявлено, что ишемический инсульт был более распространен в популяции с РС, чем без РС.

По данным ретроспективного анализа, было выявлено 2 574 503 случая госпитализации с ЦВЗ и у 4568 пациентов был вторично диагностирован РС. S. Belliston и соавт. [10] в ходе исследования определили, что пациенты с РС в когорте больных с внутричерепными кровоизлияниями чаще были женского пола и молодого возраста. Было показано, что у пациентов с РС наиболее часто встречаются ишемический и геморрагический инсульты.

R. Geraldes и соавт. [11] в своем обзоре заболеваний мелких сосудов, ассоциированных с возрастом у пациентов с РС, ссылаясь на данные, полученные в исследовании, показали, что сосудистая дисфункция и гипоперфузия с последующим развитием хронической гипоксии могут способствовать гибели нейронов, приводя к медленному неврологическому ухудшению, независимо от частоты обострений РС.

N. Salah и соавт. [12] провели сравнительное перекрестное исследование, в которое были включены 87 пациентов с РС, соответствовавших критериям МакДональда 2017 г. Проводилась оценка мозговой гемодинамики и автономной дисфункции у пациентов с РС. В ходе исследования было выявлено, что цереброваскулярная недостаточность при РС может быть вторичной по отношению к последующим эффектам нейровоспалительных каскадов.

В ретроспективном исследовании базы данных M. Zulfiqar и соавт. [13] приняли участие 57 099 пациентов с РС, которые были разделены на 2 категории: РС с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) и РС без ВМК. Около 33% пациентов с РС-ВМК имели в анамнезе табакокурение в сравнении с 15% в группе без РС-ВМК. В ходе исследования был сделан вывод, что табакокурение в анамнезе имеет статистически значимую связь с ВМК. Также был проведен регрессионный анализ для определения влияния антикоагулянтов на течение заболеваний у пациентов с РС. Препараты были разделены на 2 группы: варфарин, который принимали 8,7% пациентов с РС, и пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран), которые принимали 45% пациентов. Было выявлено, что у пациентов, принимавших варфарин и другие антикоагулянты, вероятность развития ВМК в 2 раза выше по сравнению с теми, кто не принимал данные препараты. Это исследование подтверждает связь факторов риска, таких как пожилой возраст, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, табакокурение, прием антиагрегантов и антикоагулянтов с развитием ВМК в популяции пациентов с РС. Анализ результатов приведенных исследований показывает, что сочетание РС с сопутствующими заболеваниями увеличивает тяжесть основного неврологического заболевания.

В данной статье публикуем результаты пилотного проекта, целью которого была оценка наличия ЦВЗ и влияния на развитие РС, а также выявление наиболее частой коморбидной патологии у пациентов с РС старшего возраста в Московской и Тюменской популяциях.

Исследуемая популяция включала случайную выборку пациентов с РС в возрасте 50 лет и старше, проживающих в Москве и Тюмени. Пациенты с РС были разделены на две группы, соответствующие по полу и возрасту: основную — пациенты с РС в сочетании с ЦВЗ, и сравнения — пациенты с РС без сосудистой патологии.

Основная группа состояла из 94 пациентов (29 мужчин, 65 женщин) с диагнозом РС, установленным на основании критериев МакДональда 2017 г. Средний возраст пациентов, входивших в основную группу, составил 61,6±10,3 года. Средняя длительность заболевания —18,2±6,3 года. Средний уровень инвалидизации пациентов — 4,0 [3,0; 6,0] балла по расширенной шкале оценки инвалидизации (EDSS). Индекс прогрессирования заболевания равнялся 0,28 [0,20; 0,42]. Средний уровень инвалидизации по шкале EDSS на момент дебюта заболевания 2,0 [2,0; 2,5] балла. Длительность первой ремиссии 12,0 [8,0; 32,0] мес. Время достижения инвалидизации по шкале EDSS от момента дебюта заболевания до 3,5—4 баллов составило 10,0 [4,0; 18,0] года, а до 6 баллов — 13,0 [10,0; 22,0] года.

Группа сравнения, сопоставимая по полу и возрасту, состояла из 90 пациентов (30 мужчин, 60 женщин). Средний уровень инвалидизации пациентов составил 3,5 [2,5; 6,0] балла по расширенной шкале оценки инвалидизации. Индекс прогрессирования заболевания равнялся 0,21 [0,13; 0,31]. Средний возраст пациентов, входящих в группу сравнения, составил 60,2±9,6 года. Средняя длительность заболевания — 19,4±8,3 года. Средний уровень инвалидизации по шкале EDSS на момент дебюта заболевания — 2,0 [2,0; 2,5] балла. Длительность первой ремиссии — 24,0 [12,0; 60,0] мес. Время достижения инвалидизации по шкале EDSS от момента дебюта заболевания до 3,5—4 баллов составило 10,0 [6,0; 18,0] года, а до 6 баллов — 15,0 [10,0; 22,0] года.

В результате проведенного анализа выявлены достоверные отличия по индексу прогрессирования и длительности первой ремиссии между группами основной и сравнения (рис. 1, 2). В исследовании не выявлено статистически значимого отличия по длительности РС и другим клинико-демографическим показателям.

Рис.1. Длительность первой ремиссии в основной группе и группе сравнения.

Рис.2. Индекс прогрессирования в основной группе и группе сравнения.

Однако в группе пациентов с РС наличие ЦВЗ в сочетании с другими заболеваниями было связано с повышенным риском развития сосудистой патологии мозга. Установлены статистически значимые отличия по сочетанию ЦВЗ у пациентов с РС и артериальной гипертензией, дислипидемией, ожирением, регулярным приемом ингибиторов протонной помпы (p<0,001), а также с сахарным диабетом и хронической венозной недостаточностью (см. таблицу).

Факторы, влияющие на течение РС

При раздельном анализе групп основных и сравнения в популяциях Москвы и Тюмени были получены тождественные данные, что и при совместном анализе обеих популяций.

ЦВЗ широко распространены в мире в качестве коморбидной патологии, в том числе при РС. Частота коморбидности увеличивается с возрастом и оказывает существенное взаимное влияние на течение и прогноз заболеваний индивидуума. Особое значение придают сосудистой патологии и дисметаболическим нарушениям в старшей возрастной группе пациентов с РС. В возрасте старше 50 лет часто встречаются такие клинически значимые заболевания, как артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет. Возможно, именно сочетание данной патологии вносит существенный вклад в прогрессирование демиелинизирующего процесса. Как показано в нашем исследовании, из препаратов наибольшее влияние на течение РС оказывает регулярный прием ингибиторов протонной помпы.

Клинический полиморфизм демиелинизирующих заболеваний, а также присоединение другой неврологической симптоматики, связанной с ЦВЗ, приводит к прогрессированию РС, нарастанию инвалидизации и снижению качества жизни пациентов. Кроме того, коморбидная патология нередко требует индивидуальной лекарственной коррекции основного и сопутствующего заболеваний.

Таким образом, нами был проведен анализ двух независимых групп пациентов старше 50 лет с РС из Москвы и Тюмени. Показано, что сочетание сосудистой патологии и РС влияет не только на состояние пациентов старшего возраста, но и на течение РС с момента дебюта, обусловливая более короткую первую ремиссию и более высокий индекс прогрессирования заболевания. В практике невролога следует учитывать влияние коморбидной патологии, особенно наличие ЦВЗ, на выраженность инвалидизации, обусловливающее в ряде случаев более высокий балл по шкале EDSS у больных с РС старше 50 лет по сравнению с группой лиц, не имеющих коморбидных ЦВЗ. При этом необходимо помнить о влиянии ЦВЗ на тяжесть РС уже на ранних стадиях. Важно отметить, что и РС влияет на течение и прогрессирование коморбидной патологии, обусловливая особенности персонализированной терапии пациента.

Вероятно, сочетание аутоиммунно-воспалительного, демиелинизирующего и сосудистого процессов ухудшает прогноз при РС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.