Диагностика и подходы к лечению сиалореи у пациентов с болезнью Паркинсона

Сиалорея — один из немоторных вегетативных симптомов болезни Паркинсона (БП), характеризующийся вытеканием слюны изо рта через край губ или стеканием в глотку, может быть связан как с гиперпродукцией слюны, так и с проблемами ее удаления [1]. Частота встречаемости сиалореи при БП варьирует, по данным различных источников, от 10 до 80% [2, 3], при этом некоторые авторы считают, что такой симптом является одним из наиболее распространенных на развернутых стадиях БП [4]. Как показал проведенный нами под эгидой Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений в 2023 г. онлайн-опрос, направленный на изучение текущей практики среди неврологов в отношении выявления и лечения сиалореи (неопубликованные данные), 44,8% неврологов редко (примерно 1 раз в год) встречаются с данной жалобой у больных, а 20,2% неврологов расспрашивают об этом симптоме, только если пациент жалуется самостоятельно. По данным Курушиной О.В. и соавт. сиалорея была внесена в перечень жалоб в амбулаторных картах лишь у двух из 150 пациентов (1,3%) с БП, обратившихся в Центр экстрапирамидной патологии и пароксизмальных состояний Волгограда [5]. Как показали результаты онлайн-опроса 382 пациентов с БП, проведенного Европейской ассоциацией БП (European Parkinson’s Disease Association, EPDA), 88% респондентов сообщили, что у них наблюдалось слюнотечение от умеренного (35%) до сильного (27%), требующего использования салфеток, а часто возникающее или постоянное слюнотечение имелось у 63% респондентов [6]. Более чем у трети пациентов слюноотделение оказывало существенное влияние на ключевые аспекты их жизни.

Исходя из сведений о том, что сиалорея является недооцененным симптомом БП со стороны как врачей, так и пациентов, было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования — изучение частоты жалоб на слюнотечение у пациентов с БП на амбулаторном приеме.

Разработана google-форма онлайн-анкеты, которая состоит из 4-х частей. Первая часть включает демографические данные пациента (возраст, пол), диагноз, стадия и длительность болезни, наличие моторных флуктуаций и дискинезий, текущая медикаментозная терапия). Часть 2 содержит два вопроса, позволяющих разделить пациентов на две категории: самостоятельно предъявляющих жалобы на слюнотечение, и тех, у которых сиалорея была выявлена только при целенаправленном расспросе. Часть 3 направлена на определение выраженности сиалореи и включает следующие инструменты: шкалу частоты и тяжести слюнотечения (Drooling severity and frequency scale, DSFS) (табл. 1); пункт 2.2 шкалы MDS-UPDRS «Слюна и слюнотечение» (табл. 2), а также некоторые вопросы Модифицированной шкалы Университета Радбода для оценки моторики оральной мускулатуры при болезни Паркинсона (Radboud oral motor inventory for Parkinson’s disease, ROMP) (табл. 3), например: «часто ли вы используете платки или полотенца из-за подтекания слюны?», «наблюдаете ли вы трещинки или раздражения в районе губ?», «испытываете ли вы сложности с глотанием?». Часть 4 содержит вопросы о причинах, по которым пациент не жаловался на слюнотечение. Данная часть заполнялась только для тех пациентов, у которых имелась сиалорея, но которые на амбулаторном приеме не предъявили соответствующие жалобы. Данная google-форма заполнялась неврологами ФНЦ экстрапирамидных заболеваний в течение двух месяцев на пациентов, обратившихся в центр.

Таблица1. Шкала DSFS

Таблица 2. Шкала MDS-UPDRS пункт 2.2. «Слюна и слюнотечение»

Таблица 3. Шкала ROMP, раздел «слюнотечение»

Критерии включения: пациенты с БП и другими видами паркинсонизма, направленные в ФНЦ экстрапирамидных заболеваний.

Критерии невключения: тяжелая деменция и невозможность контакта с больным и отсутствие ухаживающего лица в этом случае.

В исследовании приняли участие 95 пациентов, из которых 89 составили пациенты с БП (45 мужчин и 44 женщины), средний возраст пациентов составил 68,67±8,14 года, средняя длительность заболевания — 5,35±3,54 года (минимально 1 год, максимум — 15 лет). Распределение больных по стадиям и формам БП представлено на рис. 1. Пациентов с 5 стадией БП в данной группе не было. 83,2% больных принимали препараты леводопы, у 71,5% имелись моторные флуктуации, у 80,9% — лекарственные дискинезии.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics, v. 26. Для сравнения частоты проявления качественных признаков в группах использовался критерий χ² Пирсона. Для описания количественных переменных учитывали число пациентов, среднее арифметическое значение (M), стандартное отклонение (σ). Значимыми считались различия при p<0,05.

Рис. 1. Распределение больных по форме БП и стадиям по Хен—Яру.

По результатам обследования лишь 15,7% (n=14) пациентов с БП самостоятельно активно жаловались на слюнотечение при первичном опросе на приеме, 84,3% (n=75) активных жалоб на слюнотечение не предъявили, более половины из них (53,3%) отметили жалобы на повышенное слюнотечение при дальнейшем активном расспросе (рис. 2). При оценке по шкале DSFS только 3% больных имели тяжелую сиалорею (рис. 3).

Рис. 2. Наличие жалоб у пациентов с БП на слюнотечение.

Рис. 3. Распределение больных с БП в зависимости от наличия жалоб на слюнотечение и тяжести по шкале DSFS.

По нашему опыту, пациенты с БП обычно в большей степени предъявляют жалобы на ночное слюнотечение. Учитывая, что шкала DSFS не включает вопрос о ночной сиалорее, мы включили в опрос пункт 2.2. «Слюна и слюнотечение» шкалы MDS-UPDRS, который нам показался достаточно удобным для выявления наличия и определения тяжести сиалореи в ночное время. Было выявлено, что тяжелую сиалорею имели 4,6% (n=4) больных, умеренную — 12,6% (n=11). При этом у 26,4% (n=23) имелось ночное слюнотечение, 40,2% (n=35) пациентов отметили, что не имели проблем со слюнотечением.

На вопрос о том, часто ли пациент использует платки и полотенца из-за подтекания слюны, большая их часть ответила — «никогда» (76,8%), 17,1% ответили — «редко», только 1,2% респондентов — «всегда». На вопрос «наблюдаете ли вы трещинки или раздражения в районе губ?», 96,4% опрошенных ответила — «нет». На вопрос о наличии сложности при глотании 82,6% респондентов ответила — «никогда», 3,5% — «часто». На основании опроса было выявлено, что, у пациентов, предъявлявших жалобы на слюнотечение, дисфагия соответствует выраженности сиалореи (p=0,01).

Среди пациентов, которые имели сиалорею, но не жаловались на нее, проводился опрос о причинах, по которым они не предъявляли жалобы на повышенное слюнотечение. Оказалось, что 45% считали, что тяжесть двигательных симптомов БП для них была более значимой, чем слюнотечение; 32,5% не считали, что данный симптом может быть связан с БП (рис. 4).

Рис. 4. Причины, по которым пациенты с сиалорей не предъявляли жалоб на слюнотечение.

Было выявлено, что длительность заболевания влияла на наличие сиалореи (p=0,01). С каждым годом заболевания шансы на наличие сиалореи увеличивались в 1,2 раза. Так, при длительности заболевания 1 год сиалорея выявлена у 27,3% пациентов, а при длительности заболевания 8 лет — у 50%. Установлена связь между стадией БП и тяжестью сиалореи (p=0,02).

Из 89 пациентов с БП у 54 (49,4%) имелась сиалорея, из них 19 больных (35,1%) были направлены на проведение ботулинотерапии. В дальнейшем на повторный курс через 3 мес обратились 18 (95%) больных, на третий курс обратились 9 (47%) пациентов.

Таким образом, результаты исследования показали, что 84,3% пациентов с БП не предъявляют жалобы на слюнотечение, но при активном выявлении ее со стороны невролога сиалорея признается больными как инвалидизирующий симптом уже в 53,3%. Несмотря на отличия в методологии проведения исследований, очевидно, что выявленное нами число пациентов, сообщающих о сиалорее (53,3%), существенно ниже выявленного в Европейском исследовании (88%) [6], что свидетельствует о том, что этот симптом явно недооценен как неврологами, так и пациентами. Тем не менее, данные по тяжести и выраженности ночной сиалореи оказались сопоставимыми, в среднем у трети пациентов отмечалась только ночная сиалорея. Показано, что у большинства респондентов слюнотечение усиливается ночью/во время сна, приводит к необходимости частой смены наволочек, дискомфорту и нарушениям сна. В проведенном исследовании число больных с тяжелой и умеренной сиалореей было ниже (4,6 и 12,6% соответственно vs 25 и 35%).

Сиалорея влечет за собой немало осложнений. Большинство из них носят локальный характер — периоральный дерматит, галитоз, избыточный бактериальный рост в полости рта [7]. Для 3% раздражение кожи является важной проблемой [6]. В данном исследовании число таких больных оказалось сопоставимым, раздражение кожи и трещинки в углах рта наблюдались у 3,6% больных. Избыточное слюнотечение также может способствовать развитию респираторных инфекций вследствие аспирации слюны [7].

В настоящий момент дисфагия считается наиболее значимым фактором риска развития слюнотечения. При БП нарушения глотания встречаются у 50—82% пациентов [8]. Наиболее часто нарушается ротоглоточный этап глотания. Дисфагия при БП связана со сниженной подвижностью языка и подавлением начала глотательного рефлекса. Это приводит к неспособности регулярно и/или эффективно сглатывать слюну, оставляя во рту избыток слюны и создавая ошибочное впечатление гиперсаливации. Связь сиалореи с дисфагией обнаружена не во всех исследованиях [9].

В исследовании EPDA [6] у половины респондентов время от времени возникали проблемы с глотанием, почти 20% испытывали проблемы с глотанием часто, а 3% — постоянно. Нами выявлено, что субъективное ощущение нарушения глотания соответствует жалобам пациентов на слюнотечение, однако число пациентов с затруднением глотания оказалось гораздо ниже: только 3,5% указали, что «часто» испытывают сложности с глотанием, 5,8% — «иногда», 8,1% — «редко».

Интересно, что частота осознания больным слюнотечения как симптома БП различается в европейском и проведенном нами исследованиях. Так, 32,5% наших пациентов не знали, что слюнотечение является симптомом БП, тогда как в предыдущем исследовании этот процент составил всего 14%. Данные опроса показали, что значимость двигательных симптомов для большинства пациентов (45%) выше. Мы считаем, что такой ответ обусловлен тем, что, когда пациент попадает, наконец, на прием к паркинсонологу, учитывая ограниченное время приема специалиста, вопросы медикаментозной коррекции двигательных симптомов стоят на первом месте.

Купирование сиалореи включает нефармакологические вмешательства (поведенческая, речевая и языковая терапия), фармакологическую терапию (пероральные антихолинергические препараты, инъекции ботулинического токсина, БТА, в крупные слюнные железы) и инвазивное лечение (хирургия, лучевая терапия).

В 2019 г. завершено Международное многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование SIAXI, в котором изучалась эффективность и безопасность БТА (инкоботулотоксин A) у пациентов с хронической сиалореей, в том числе при паркинсонизме [10]. В данном исследовании в рамках одного цикла терапии (4 инъекции в околоушную и подчелюстную слюнные железы с обеих сторон) вводились БТА в общей дозе 75, 100 ЕД или плацебо. В результате исследования было установлено уменьшение слюноотделения после введения БТА. После четырех циклов инъекций улучшение функции было более выраженным, чем после одного цикла инъекций (обе дозы). Четыре цикла инъекций обеих доз БТА переносились хорошо. По итогам проведенных исследований инкоботулотоксин A (Ксеомин) получил одобрение Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (US Food and Drug Administration, FDA), а в 2021 г. препарат был зарегистрирован на территории Российской Федерации с показанием «сиалорея у взрослых» [11].

Как показали результаты европейского исследования [6], менее половины пациентов с БП обсуждают проблему сиалореи с лечащим врачом, еще у меньшего их числа диагностирована сиалорея (всего 27%). Следует отметить, что диагноз сиалореи, или птиализм (гиперсаливация), кодируется в МКБ-10 в разделе Болезни органов пищеварения (K00-K14 Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей) как «Нарушения секреции слюнных желез» (K11.7). В работе нашего центра ранее не было принято выносить этот диагноз отдельно. В настоящее время мы считаем необходимым выносить наличие сиалореи в диагноз для улучшения междисциплинарного взаимодействия между специалистами при направлении на ботулинотерапию. В 2023 г. код заболевания K11.7 с применением классификационного критерия «bt3» был внесен в клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) ds15.002 дневного стационара, st15.008 — круглосуточного стационара для случаев лечения неврологических заболеваний с применением ботулотоксина (уровень 1) для возрастной группы старше 18 лет, что открывает новые возможности применения ботулинотерапии у взрослых с нарушением секреции слюнных желез. В исследовании EPDA [6] только 6% пациентов-респондентов указали, что проводили инъекции БТА. В нашей работе 35,1% пациентов в дальнейшем были направлены на ботулинотерапию.

Результаты исследования свидетельствуют, что приверженность терапии больных БП, особенно на развернутых стадиях, когда пациенты принимают сложные схемы противопаркинсонической терапии, неоптимальна [12]. Мы целенаправленно не изучали приверженность к БТА у пациентов данной группы, тем не менее 95% больных вернулись на повторный цикл инъекций, что косвенно может свидетельствовать об эффективности терапии. Преимуществом инъекций БТА может являться меньшая частота введения по сравнению с антихолинергическими препаратами, которые необходимо принимать несколько раз в день. Несомненно, требуются хорошо спланированные исследования с использованием опросников для оценки приверженности пациентов этой группы. Продемонстрированная в некоторых исследованиях связь между сиалореей, дисфагией и рисками аспирационных пневмоний и смерти свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к этой категории больных [13].

Текущие международные рекомендации по ведению БП рекомендуют нефармакологические методы (например, речевую и языковую терапию) в качестве терапии первой линии для контроля сиалореи. Согласно этим рекомендациям, фармакологическое лечение следует рассматривать только в случае неэффективности нелекарственного подхода [14]. В настоящее время рекомендуемый порядок приема препаратов для лечения сиалореи при БП: гликопиррония бромид, ботулотоксин, затем другие антихолинергические средства. Хирургическое вмешательство или облучение слюнных желез предназначены для пациентов, которые не переносят пероральные препараты или БТА, и редко используются на практике. Руководства по лечению сиалореи в других странах следуют аналогичному подходу [14].

В 2023 г. на основании результатов международного исследования EPDA группой экспертов рекомендовано сменить парадигму в отношении лечения сиалореи. Отмечена необходимость повышения осведомленности и просвещение о сиалорее как немоторном проявлении БП для облегчения более ранней диагностики; речевая и языковая терапия и/или ботулотоксин в качестве терапии первой линии, а также осторожное использование антихолинергических препаратов [14].

Доступность лечения у логопеда или рекомендуемой языковой терапии из-за нехватки квалифицированных специалистов может быть ограничена. Учитывая, что применение БТА при сиалорее в настоящее время входит в КСГ, а лечение является минимально инвазивным и быстрым, дозировка и техника инъекций просты, доступность данной терапии может быть выше. Одним из удобных информационных порталов о слюнотечении с интерактивной картой ботулинотерапевтов в каждом регионе РФ можно найти на сайте сиалорея.рф.

Таким образом, сиалорея — важный немоторный симптомом БП, который негативно влияет как на физическое, так и на социальное благополучие пациента. Сиалорея редко считается основным симптомом БП, но часто расценивается как одна из наиболее неприятных и изнурительных проблем, приводящих к трудностям в общении и повседневной деятельности, а в конечном счете и к социальной изоляции больных. Несмотря на доступность методов лечения, сиалорея при БП остается недостаточно распознаваемой врачами и пациентами. Необходимо повышать осведомленность о вариантах лечения сиалореи для успешной помощи больным с БП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.