Термин «салиентность» — англоязычное заимствование от английского salience, что переводится как «заметность» или «значимость». Впервые оно использовано S. Kapur [1] в контексте так называемой аберрантной (ложной) салиентности, под которой понимается присвоение ложной значимости малозначительным фактам и ассоциациям, характерное для больных шизофренией. Позже появилось понятие «адаптивной салиентности» [2], под которой понимают «правильное» присвоение значимости действительно биологически важным стимулам. Салиентность — своего рода связующее звено между дофаминовым дисбалансом и клиническими симптомами шизофрении. Считается, что при шизофрении выброс дофамина происходит в отрыве от ситуационного контекста [1], что ведет к приписыванию ложной значимости случайной информации и неправильной оценке значимой информации.

Ложное присвоение значимости несущественным фактам, деталям окружающей обстановки приводит к тому, что все кажется наполненным особым смыслом, в словах окружающих чувствуется скрытый намек, в случайных событиях — знаки судьбы. В дальнейшем, по мере развития психоза, эти симптомы могут трансформироваться в бред [1]. Из ложного присвоения значимости внутренним спонтанным представлениям и мыслям развивается псевдогаллюциноз. Таким образом, дисбаланс дофамина через аберрантную салиентность приводит к продуктивной симптоматике [1]. Невозможность правильно оценить значимость действительно важной информации приводит к мотивационным трудностям, неспособности тонкого понимания эмоционального контекста, трудностям планирования, т.е. к комплексу расстройств, который принято называть негативной симптоматикой [2].

Идеи S. Kapur во многом близки представлениям отечественных ученых Б.В. Зейгарник [3], Ю.Ф. Полякова [4] о нарушениях мышления при шизофрении. Ими было показано, что при шизофрении пациенты в своих суждениях опираются на так называемые латентные (малосущественные, оторванные от контекста) ассоциации, т.е. фактически придают ложную значимость незначительным ассоциациям. Можно предположить, аберрантная салиентность и склонность к латентным ассоциациям — понятия очень близкие, отражающие одну и ту же феноменологическую особенность мышления больных шизофренией. В статье описываются основные методики, позволяющие оценить адаптивную и аберрантную салиентность, дается их сравнительная характеристика и предлагаются области их возможного клинического и научного применения.

Методы оценки салиентности

Опросник аберрантной салиентности (Aberrant salience inventory, ASI) — единственный на сегодняшний день опросник, направленный на выявление аберрантной салиентности [5], получивший распространение в англоязычной литературе. Состоит из 29 вопросов, оценивающих 5 «факторов аберрантной салиентности»: Increased Significance (повышенная значимость); Senses Sharpening (обострение чувствительности); Impending Understanding (приближающееся понимание); Heightened Emotionality (повышенная эмоциональность); Heightened Cognition (обострение ассоциаций).

Большинство вопросов ASI направлено на выявление достаточно грубых расстройств в рамках как минимум субпсихотического состояния, например:

Чувствовали ли Вы когда-либо, что границы между Вашими внутренним и внешним миром размыты?

Вам иногда кажется, что мир меняется, и вы ищете этому объяснение?

Вы когда-нибудь чувствовали, что тайны Вселенной раскрываются перед Вами?

Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ) — комплекс методик, направленный на выявление нарушений мышления, специфичных для той или иной психической патологии [3]. Приведем примеры наиболее распространенных методик: «четвертый лишний» (необходимо объединить 3 картинки на основании каких-либо признаков и исключить четвертую («лишнюю»); классификация (объединение карточек с различными изображениями в группы); сравнение понятий (сравнение пар понятий от легко сравнимых, до малосравнимых — например, пара «карандаш—ботинок»). Методики ЭПИ при шизофрении направлены на выявление склонности больных актуализировать при сравнении и обобщении понятий те характеристики, которые в повседневном контексте являются второстепенными, «латентными» [3, 4]. Именно благодаря такой склонности, например, становится возможным сравнение малосравнимых понятий — «карандаш и ботинок — оба оставляют след».

Методы, основанные на скорости реакции (Salience attribution test, SAT) (тест присвоения значимости), парадигма, разработанная J. Roiser и соавт. [2] для оценки адаптивной и аберрантной салиентности, основу которой составляет более быстрая реакция на значимые стимулы по сравнению с незначимыми. Значимость задается денежным поощрением. С помощью него можно «присвоить» значимость одной из характеристик стимула — цвету или форме. В этом случае у испытуемого формируется ожидание подкрепления стимулов со значимой характеристикой (например, стимулов определенного цвета), что проявляется в увеличении скорости реакции на такие стимулы. Это увеличение скорости реакции на «значимое» было названо адаптивной салиентностью [2]. В то же время скорость реакции на стимулы одного цвета, но различной формы должна быть примерно одинаковой (так как поощрение не зависит от формы). Однако на практике наблюдается некоторая разница в скорости реакции и на эти стимулы. Эту разницу авторы объясняют ложным приписыванием значимости несущественной характеристике и называют аберрантной салиентностью. С помощью SAT показано увеличение аберрантной салиентности при шизофрении, коррелирующее с выраженностью продуктивной симптоматики и уменьшающееся на фоне нейролептической терапии, а также снижение адаптивной салиентности у больных шизофренией и лиц с чертами шизотипии [2]. Показано также, что нейролептики, снижая аберрантную салиентность, одновременно снижают и адаптивную, т.е. фактически усугубляют негативную симптоматику болезни.

Парадигма имплицитной значимости (Implicit salience paradigm, ISP) — парадигма, очень близкая к SAT, предложена T. Katthagen и соавт. [6]. Отличие от SAT в том, что предъявляются не изображения предметов и животных (как в SAT), а квадраты и треугольники. Кроме того, в середине эксперимента значимые и незначимые характеристики меняют местами.

Инструментальные методы — электроэнцефалограмма (ЭЭГ), функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ). В ряде публикаций для оценки нарушений салиентности используют методы, которые активно применяются в самых разных областях нейронауки и могут быть также использованы для оценки салиентности.

«Негативность рассогласования» (Mismatch negativity, MMN) — это разность между негативными компонентами вызванных потенциалов (ВП) на целевой и нецелевой (стандартный) стимулы, наблюдаемая во временном интервале примерно 100—200 мс в рамках одд-болл парадигмы [7]. У больных шизофренией амплитуда MMN меньше, чем у здоровых [8], т.е. их способность реагировать на девиантный стимул иначе, чем на стандартный стимул, снижена. Отметим, что девиантный стимул обычно обладает более высокой биологической значимостью по сравнению со стандартным. Ведь девиантная, выделяющаяся из привычного потока информация чаще всего указывает на опасность или новые возможности. В связи с этим снижение амплитуды MMN у больных шизофренией рассматривается некоторыми исследователями как искажение салиентности [9].

Волна P300 — это один из поздних компонентов вызванного потенциала, традиционно ассоциируемый с биологической значимостью стимула [10]. У больных шизофренией показано снижение амплитуды и увеличение латентности P300 по сравнению со здоровыми [11], что также расценивается как снижение реактивности на «значимое» или, иными словами, снижение адаптивной салиентности [12].

Вызванные спектральные перестройки ЭЭГ. В ряде экспериментов оценивается изменение ЭЭГ-спектра при предъявлении стимулов разной поведенческой значимости [13, 14]. Показаны аномалии, характерные для больных шизофренией [13] и лиц с чертами шизотипии [14], — усиление синхронизации бета-ритма в передней островковой коре при предъявлении незначимых стимулов [13], а также более выраженное по сравнению со здоровыми увеличение мощности гамма-ритма в затылочной области в ответ на визуально яркие, но незначимые по условиям экспериментальной парадигмы стимулы [14].

С помощью фМРТ можно оценить BOLD (blood oxygenation level-dependent) — сигнал, возникающий при предъявлении стимулов эмоционального и нейтрального содержания. В метаанализе 23 исследований [15] у больных шизофренией была обнаружена избыточная активация лимбических структур (миндалины, парагиппокампа, гиппокампа, скорлупы) в ответ на нейтральные стимулы [15], что можно расценивать как один из аспектов аберрантной салиентности, что привело к возникновению понятия aberrant emotional significance, т.е. приписывание нейтральным сценам эмоциональной нагрузки [15]. В то же время показана меньшая по сравнению со здоровыми активация стриатума [16] и вентролатеральной префронтальной коры [17] в парадигмах с денежным вознаграждением, что может быть расценено как снижение адаптивной салиентности.

Сравнительная характеристика методов оценки салиентности

Нами проведено сравнение вышеописанных методов по нескольким критериям (см. таблицу).

Сравнительная характеристика методов оценки адаптивной и аберрантной салиентности

Предсказательная ценность. Формально высокой предсказательной ценностью обладает ASI [5] — показана связь между положительными ответами на вопросы опросника и высоким риском психоза [18]. Этот вывод, однако, представляется достаточно очевидным, исходя из содержания вопросов. Пациент, чувствующий, что «перед ним открываются тайны Вселенной» (один из вопросов ASI), скорее всего, уже находится в состоянии психоза. ЭПИ [3] никогда не оценивалось в качестве инструмента прогноза. Его основная задача — дифференциальная диагностика, выявление нарушений мышления, характерных для шизофрении. Сами эти нарушения в значительной степени характеризуют мышление больного в течение всей болезни, с тенденцией к постепенному их усугублению. В связи с этим патопсихологические методы могут скорее помочь оценить общую тяжесть заболевания, но не угрозу обострения. SAT [2] обладает высокой предсказательной ценностью, так как хорошо показаны связь аберрантной салиентности с психотической симптоматикой, редукция аберрантной салиентности параллельно с редукцией продуктивной симптоматики на фоне лекарств при становлении ремиссии [2]. Достаточно высокой предсказательной ценностью обладают ВП. Показана возможность предсказания обострения и ремиссии на основе P300 и MMN [19]. Нейролептики (клозапин, рисперидон) влияют на P300, хотя не влияют на MMN [20]. Наконец, возможность предсказания психотического обострения с помощью методов фМРТ не исследовалась, хотя такое предположение было высказано гипотетически [15].

Специфичность. Вторая задача диагностических методов — дифференциальная диагностика шизофрении и других психических расстройств. ASI обладает высокой специфичностью, его вопросы достаточно точно нацелены на выявление обострения шизофрении. Однако «Прямолинейность» этих вопросов наводит на мысль, что пациент может сознательно диссимулировать свое состояние и не отвечать на них честно, тем более, что склонность скрывать или приуменьшать свою симптоматику присуща многим пациентам [21]. В отличие от ASI, патопсихологические методики не содержат никаких прямых вопросов, касающихся возможных болезненных симптомов, при этом они очень точно «провоцируют» пациента на демонстрацию специфичных для шизофрении нарушений мышления. Больные с другой психической патологией (органическими заболеваниями головного мозга) дают в тех же методиках совершенно иные ответы [3]. Поэтому дифференциально диагностический потенциал ЭПИ высок. SAT, помимо больных шизофренией, исследовался в группе здоровых лиц с признаками шизотипии, где было выявлено снижение адаптивной салиентности [2], а также у пациентов с тревожными расстройствами [22]. Было показано, что у пациентов с шизофренией аберрантная салиентность более высокая, а адаптивная — более низкая, по сравнению с больными тревожными расстройствами. Эти данные, а также хорошая корреляция показателей SAT с продуктивными и негативными расстройствами шизофрении [2], корреляция с дофаминовым дисбалансом [23] позволяют предположить, что этот метод достаточно специфичен для выявления шизофрении. Наблюдающиеся при шизофрении изменения ВП неспецифичны, так как аналогичные изменения продемонстрированы при депрессии [24, 25] и болезни Альцгеймера [26]. Что касается специфичности фМРТ в отношении аберрантной и адаптивной салиентности, то целенаправленного поиска сходных аномалий при другой психической патологии не проводилось. Нам удалось найти лишь одно исследование, демонстрирующее гиперактивацию миндалины в ответ на нейтральные стимулы (аберрантную салиентность) у пациентов с депрессией [27], что несколько уменьшает специфичность фМРТ-данных относительно шизофрении.

Возможность количественной оценки нарушений салиентности. Возможностью количественной оценки обладают ASI и SAT. При этом каких-либо официальных стандартов по аберрантной и адаптивной салиентности для SAT нет, что, возможно, связано с относительной новизной метода и недостаточным количеством данных. Можно также говорить о возможности количественной оценки применительно к ВП, где можно измерить амплитуду и латентность. Однако такая количественная оценка будет иметь смысл только в том случае, если на протяжении болезни измерять их у одного и того же пациента. Из-за высокой вариативности показателей ЭЭГ, применения различных вариантов одд-болл парадигмы каких-либо стандартных показателей P300 и MMN для здоровых и больных шизофренией нет. Схожим образом обстоит дело с «паттернами аберрантной салиентности» на фМРТ, где пока еще не накоплен материал для какой-либо стандартизации. Патопсихологическая диагностика предполагает качественную, но не количественную оценку нарушений мышления больных.

Что оценивается — аберрантная или адаптивная салиентность? Хорошая возможность отдельно оценить аберрантную и адаптивную салиентность есть в SAT. Собственно, и понятие адаптивной салиентности впервые появляется в статье J. Roiser и соавт. [2], посвященной SAT. Можно также сказать, что ЭПИ выявляет и аберрантную салиентность (склонность к латентным ассоциациям), и снижение адаптивной (неспособность выделить главное при обобщении и сравнении). Также формально можно сказать, что фМРТ демонстрирует и аберрантную салиентность (активация лимбических структур в ответ на нейтральные стимулы [15]), и сниженную адаптивную (недостаточная активация в ответ на значимые стимулы [16]), однако эти результаты были получены в разных исследованиях, никакой единой парадигмы для оценки адаптивной и аберрантной салиентности методами фМРТ на сегодняшний день нет. Все методы с использованием ВП выявляют сниженную реактивность на целевые стимулы в рамках одд-болл парадигмы, что можно расценивать как снижение адаптивной салиентности. Наконец, ASI, исходя из своего названия, направлен исключительно на оценку аберрантной салиентности.

Корелляция с дофаминовым дисбалансом. Согласно современным представлениям, за нарушениями салиентности при шизофрении стоит случайный, не связанный с текущим ситуационным контекстом выброс дофамина [1]. Поэтому возможной «валидацией» описываемых нами методик является поиск корреляций выявляемых нарушений салиентности с дофаминовым дисбалансом. Такие корреляции показаны для ASI [5], SAT [23], P300 [28]. Также показана возможность модуляции аномальных фМРТ-паттернов, отражающих нарушения салиентности дофаминергическими препаратами [17]. В отношении ЭПИ таких исследований не проводилось.

Возможное клиническое применение методов оценки салиентности

На сегодняшний день применение вышеописанных методик в повседневной клинической практике ограничено. Исключение составляет ЭПИ, которое применяется сугубо в отечественной психиатрии. При этом предполагаемое применение описанных методов сводится к двум целям: дифференциальная диагностика шизофрении и оценка вероятности рецидива и качества ремиссии.

Их возможности в рамках данных целей описаны выше. Нам представляется и третье возможное применение методов оценки салиентности прежде всего SAT и ISP. Благодаря этим методам можно относительно легко оценить влияние той или иной терапевтической стратегии на аберрантную и адаптивную салиентность конкретного пациента. С учетом имеющихся данных о влиянии нейролептиков и на аберрантную, и на адаптивную салиентность представляется целесообразным более детальное изучение влияния различных нейролептиков на два вида салиентности, а именно проверка гипотезы о том, что разные нейролептики в разной степени уменьшают аберрантную и адаптивную салиентность — составление профилей влияния препаратов на оба аспекта салиентности; один и тот же препарат по-разному изменяет показатели адаптивной и аберрантной салиентности у разных клинических групп больных; у одного и того же больного в клинической картине соотношение нарушений адаптивной и аберрантной салиентности может меняться, что, соответственно, требует изменений лечебной тактики.

Проверка этих гипотез и сбор соответствующих экспериментальных данных позволили бы более индивидуально и точно подходить к биологической терапии шизофрении у конкретного пациента таким образом, чтобы добиться максимального снижения аберрантной салиентности при минимальном снижении (или увеличении) адаптивной салиентности. Помимо нейролептической терапии, с позиций влияния на разные аспекты салиентности могут быть оценены и нелекарственные методы, например протоколы транскраниальной магнитной стимуляции, где также, меняя параметры стимуляции и ориентируясь на изменения салиентности, можно было бы добиться максимального терапевтического эффекта.

Заключение

Существующие методы диагностики салиентности могут быть использованы в мультипараметрической оценке состояния пациента, объединяющей инструментальные (ЭЭГ, МРТ), поведенческие (SAT, ISP), экспериментально-психологические и клинические (ASI) методы. Такая всесторонняя оценка салиентности может быть полезна для постановки точного диагноза, установления риска рецидива и качества ремиссии. Из всех описанных выше методов наиболее удачными нам представляются близкие по своему протоколу парадигмы SAT и ISP. Эти парадигмы достаточно специфичны, показана связь измеряемых в них параметров как с клинической симптоматикой, так и с биохимией шизофрении. По нашему мнению, эти парадигмы могут быть использованы для оценки действия различных нейролептических препаратов (и/или протоколов транскраниальной магнитной стимуляции) на адаптивную и аберрантную салиентность, что позволит сделать лечение шизофрении более эффективным и индивидуально-специфичным.

Исследование осуществлено в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.