Аномалией Киммерле (АК) называют экзостозы между задневерхним краем боковой массы CI позвонка и дужкой атланта в области борозды позвоночной артерии (ПА) [1]. Данная аномалия впервые была описана более 140 лет назад [2] и представлена в большом количестве анатомических и клинических работ. К настоящему времени можно рассматривать ponticulus posticus (задний мостик) как один из анатомических вариантов развития CI позвонка, у большинства людей практически бессимптомный [3]. Клинические проявления могут быть обусловлены ирритацией симпатических волокон и CI корешка на фоне сдавления в условиях замкнутого пространства, характерного для АК, а в исключительных случаях — нарушением гемодинамики в ПА с развитием «Bow-hunter syndrome» («синдром лучника»). Данный синдром имеет специфические клинические проявления, самым распространенным из которых является головокружение, вызванное обратимым спазмом или стенозом доминантной ПА при повороте головы [4, 5]. Большинство пациентов с клиническими проявлениями ponticulus posticus могут быть пролечены с применением различных методов консервативной терапии [6—9], тем не менее у ряда пациентов данная тактика может быть неэффективной. Непрерывное прогрессирование клинических проявлений АК и отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение длительного времени являются показанием к хирургическому вмешательству, которое может привести к значительному улучшению состояния более чем у 90% таких пациентов [10—12]. Хирургическое лечение целесообразно только при некоторых типах АК. Так, в соответствии с классификацией R. Cederberg и соавт. [13], выделяют 4 степени оссификации борозды ПА при АК. По данным ряда исследований, только оссификации III и IV степени могут быть клинически значимыми [14, 15].
Опубликованные серии наблюдений АК предоставляют совершенно разные данные встречаемости аномалии: от 5,2 [14] до 68,4% [16]. К настоящему времени опубликованы 2 метаанализа, посвященные определению встречаемости АК у населения [17, 18]. Данные исследования имеют существенные недостатки. В частности, АК разделяются только на полную и неполную, смешивая клинически значимые и незначимые степени оссификации в одну выборку. Тем не менее только пациенты с III и IV степенями оссификации могут являться потенциальными кандидатами для хирургического лечения [14, 15].
Цель исследования — провести систематизированный обзор и метаанализ литературы для определения частоты формирования у лиц с АК с III и IV степенями оссификации борозды ПА в соответствии с классификацией R. Cederberg и соавт. Полученные данные необходимы для проведения дальнейших проспективных исследований по встречаемости АК у пациентов неврологических отделений и понимания потребности в хирургической помощи данной категории больных.
Материал и методы
Систематизированный обзор был выполнен в соответствии с рекомендациями, отраженными в Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [19]. Поиск в базе данных PubMed (разделы «MEDLINE» и «Dental journals») был выполнен при помощи запроса: posticus[Title/Abstract] OR ponticulus[Title/Abstract] OR Kimmerle[Title/Abstract] OR arcuale[Title/Abstract] OR atlantoideum[Title/Abstract] OR retroarticular[Title/Abstract] OR retrocondylar[Title/Abstract] OR atlantoid[Title/Abstract]. Для поиска русскоязычных статей в системе eLIBRARY.RU после применения фильтра на тематику (неврология, нейрохирургия, нормальная и патологическая анатомия) этот запрос был дополнен следующей комбинацией слов: «Киммерле», «мостик атланта».
Критерии включения: наличие в доступе полнотекстовой версии статьи на английском или русском языках; серия наблюдений не менее 20 пациентов; указание на число пациентов, а не сторон CI позвонка при определении частоты АК; отсутствие у пациентов аномалий развития костей черепа, неба. Все статьи, не соответствующие данным критериям, были исключены из исследования. Алгоритм поиска и выбора статей представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм поиска и отбора статей.
Данные из каждой статьи заносили в соответствующую ячейку Microsoft Excel. Если соответствующая информация в тексте статьи отсутствовала, ячейки помечали как «нет данных». Базовая информация включала материал исследования (рентгенограммы, КТ, анатомические препараты), страну и макрорегион [20], в котором была сформирована выборка, размер выборки, средний возраст пациентов, минимальный и максимальный возраст больных, распределение по полу. Основной блок данных содержал информацию о распределении пациентов по степеням оссификации борозды ПА согласно классификации R. Cederberg и соавт. (рис. 2) [13].
Рис. 2. КТ-снимки в 3D-реконструкции классов АК.
а — I класс: нет оссификации связки над бороздой ПА; б — II класс: оссификация менее чем 1/2 борозды ПА; в — III класс: оссификация равна или больше 1/2 борозды ПА; г — IV класс: полная оссификация, образующая дугу над бороздой ПА.
Статистический анализ. Полученные данные обрабатывали при помощи программы Microsoft Excel. Сравнение проводили с применением описательных методов статистики. Метаанализ был выполнен в программе Comprehensive Meta-analysis version 2.2.064 («Biostat», Englewood, NJ, США). Оценку гетерогенности проводили при помощи теста I2. Если параметр I2 был <50%, гетерогенность считали низкой, 50—75% — умеренной, >75% — высокой [21]. Если не было доказательств статистической гетерогенности между исследованиями (I2<40%), использовалась модель с фиксированными эффектами. В остальных случаях применялась модель случайных эффектов (Der Simonian и Laird). Публикационное смещение признавалось в случае p<0,05 при проведении теста Эггера. Связь пола и частоты формирования АК устанавливали при помощи отношения шансов (ОШ). В случае, если ОШ было более 1,0 в пределах 95% доверительного интервала (ДИ), разницу считали статистически достоверной. Для сравнения частоты формирования АК в различных группах исследований использовали тест Краскела—Уоллиса. При значении p<0,05 разница признавалась статистически достоверной.
Результаты
Начальный поиск в базах данных и изучение списка литературы опубликованного метаанализа [18] выявили 430 публикаций. После применения фильтра на возраст и язык оставшиеся статьи были просмотрены. В результате начального поиска были отобраны 93 исследования для изучения полнотекстовых версий. Всего 68 работ соответствовали необходимым критериям и были включены в настоящее исследование (см. рис. 1).
В 68 статьях поиск АК был проведен у 29 770 пациентов (табл. 1). В 21 работе (4914 наблюдений) поиск ponticulus posticus проводили на анатомических препаратах, в 31 (14 048 пациентов) — на боковых рентгенограммах, в 22 (10 808 больных) — на основании КТ шейного отдела позвоночника. В 3 из 68 исследований [22—24] изучали серию анатомических препаратов и выборку рентгенограмм, в 2 [14, 25] — рентгенограммы и данные КТ.
Таблица 1. Исследуемые параметры в статьях, включенных в настоящее исследование
Источник | Макрорегион | Материал | Размер выборки | Мужчин всего/ с АК | Женщин всего/ с АК | Всего пациентов с АК | Пациенты с IV степенью оссификации | Пациенты с III степенью оссификации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Selby и соавт. [27] | Северная Америка | Rg | 306 | 128/39 | 178/44 | 83 | 37 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pyo и Lowman [28] | Северная Америка | Rg | 300 | 130/н.д. | 170/н.д. | н.д. | 38 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kendrick и Biggs [29] | Северная Америка | Rg | 353 | 164/24 | 189/32 | 56 | 18 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Romanus и Tovi [30] | Европа | Rg | 105 | 54/н.д. | 51/н.д. | 41 | 15 | 17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lamberty и Zivanović [22] | Европа | Анат. | 60 | н.д. | н.д. | 22 | 9 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lamberty и Zivanović [22] | Европа | Rg | 990 | н.д. | н.д. | 135 | 82 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Veleanu и соавт. [31] | Европа | Анат. | 71 | н.д. | н.д. | 54 | 9 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Farman и соавт. [32] | Африка | Rg | 220 | 104/38 | 116/49 | 192 | 18 | 41 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Saunders и Popovich [33] | Европа | Rg | 592 | 296/94 | 296/79 | 173 | 55 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Taitz и Nathan [34] | Азия | Анат. | 672 | н.д. | н.д. | 227 | 53 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ruprecht и соавт. [35] | Азия | Rg | 419 | 183/65 | 236/73 | 138 | 39 | 23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ebraheim и соавт. [36] | Северная Америка | Анат. | 50 | 28/н.д. | 22/н.д. | н.д. | 1 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mitchel и соавт. [37] | Африка | Анат. | 1354 | 973/н.д. | 381/н.д. | н.д. | 180 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tetradis и Kantor [38] | Северная Америка | Rg | 325 | 134/н.д. | 191/н.д. | 115 | 36 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cederberg и соавт. [13] | Северная Америка | Rg | 255 | 114/н.д. | 141/н.д. | 97 | 29 | 18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hasan и соавт. [39] | Азия | Анат. | 350 | н.д. | н.д. | 23 | 12 | 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kavakli и соавт. [40] | Европа | Анат. | 86 | н.д. | н.д. | 19 | 11 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beck и соавт. [41] | Полинезия | Rg | 847 | 407/н.д. | 440/н.д. | н.д. | 115 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Young и соавт. [42] | Северная Америка | Анат. | 26 | н.д. | н.д. | 6 | 4 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cakmak и соавт. [23] | Европа | Анат. | 60 | н.д. | н.д. | 9 | 7 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cakmak и соавт. [23] | Европа | Rg | 416 | 132/н.д. | 284/н.д. | 56 | 30 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Paraskevas и соавт. [43] | Европа | Анат. | 176 | 90/32 | 86/29 | 61 | 18 | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Senoglu и соавт. [24] | Европа | Анат. | 166 | н.д. | н.д. | 26 | 18 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Senoglu и соавт. [24] | Европа | Rg | 172 | 144/н.д. | 28/н.д. | 19 | 9 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tubbs и соавт. [3] | Северная Америка | Анат. | 60 | 39/н.д. | 21/н.д. | н.д. | 3 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Simsek и соавт. [44] | Европа | Анат. | 158 | н.д. | н.д. | 15 | 6 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kim и соавт. [25] | Азия | КТ | 225 | 146/37 | 79/21 | 58 | 9 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kim и соавт. [25] | Азия | Rg | 312 | 117/19 | 195/25 | 44 | 14 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Krishnamurthy и соавт. [45] | Азия | Анат. | 1044 | н.д. | н.д. | 144 | 87 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gupta [46] | Азия | Анат. | 50 | н.д. | н.д. | 6 | 3 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yamaguchi и соавт. [47] | Азия | КТ | 140 | н.д. | н.д. | 18 | 13 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hong и соавт. [48] | Азия | КТ | 1013 | 446/86 | 567/72 | 158 | 66 | 55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1. Исследуемые параметры в статьях, включенных в настоящее исследование. (Окончание) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник | Макрорегион | Материал | Размер выборки | Мужчин всего/ с АК | Женщин всего/ с АК | Всего пациентов с АК | Пациенты с IV степенью оссификации | Пациенты с III степенью оссификации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Awadalla и Fetouh [49] | Африка | Анат. | 76 | н.д. | н.д. | 44 | 2 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Leonardi и соавт. [50] | Европа | Rg | 108 | 16/н.д. | 22/н.д. | 27 | 10 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cho [14] | Азия | Rg | 155 | н.д. | н.д. | 8 | 3 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chitroda и соавт. [16] | Азия | КТ | 200 | 100/14 | 100/17 | 31 | 16 | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kaur и соавт. [51] | Азия | Анат. | 67 | н.д. | н.д. | 16 | 7 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Schilling и соавт. [52] | Южная Америка | Rg | 436 | 173/38 | 263/46 | 84 | 40 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sharma и соавт. [53] | Азия | Rg | 858 | 300/16 | 558/21 | н.д. | 37 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Agrawal и соавт. [54] | Азия | Анат. | 28 | н.д. | н.д. | 4 | 2 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yeom и соавт. [55] | Азия | КТ | 52 | 19/н.д. | 33/н.д. | н.д. | 0 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Baeesa и соавт. [15] | Азия | КТ | 453 | 255/н.д. | 198/н.д. | 217 | 73 | 49 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gupta и соавт. [56] | Азия | Анат. | 35 | н.д. | н.д. | н.д. | 2 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gopal и соавт. [57] | Азия | Анат. | 300 | н.д. | н.д. | 52 | 24 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chitroda и соавт. [16] | Азия | Rg | 500 | 266/144 | 234/158 | 342 | 40 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Elgafy и соавт. [58] | Северная Америка | КТ | 100 | 51/н.д. | 49/н.д. | 38 | 14 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wakao и соавт. [59] | Азия | КТ | 387 | 269/н.д. | 118/н.д. | н.д. | 24 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Geist и соавт. [60] | Северная Америка | Rg | 576 | 271/84 | 305/67 | 151 | 60 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mudit и соавт. [61] | Азия | Rg | 650 | 290/30 | 360/42 | 72 | 19 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bayrakdar и соавт. [62] | Европа | КТ | 730 | 277/54 | 453/73 | 127 | 69 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Khanfour и El Sekily [63] | Африка | Анат. | 25 | н.д. | н.д. | 5 | 2 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gibelli и соавт. [64] | Европа | Rg | 221 | 91/18 | 130/19 | 37 | 17 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chen и соавт. [65] | Азия | Rg | 500 | 235/23 | 265/12 | 35 | 23 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sekerci и соавт. [66] | Европа | КТ | 542 | 247/105 | 295/108 | 213 | 88 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Aktas и соавт. [67] | Европа | КТ | 719 | 423/158 | 296/88 | 215 | 106 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Perez и Chavez [68] | Южная Америка | Rg | 1056 | 457/108 | 599/101 | 209 | 92 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tambawala и соавт. [69] | Азия | Rg | 500 | 221/29 | 279/50 | 79 | 34 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adisen и Misirlioglu [70] | Европа | Rg | 1246 | 522/119 | 724/115 | 234 | 120 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lee и соавт. [71] | Азия | КТ | 360 | 180/н.д. | 180/н.д. | н.д. | 30 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Buyuk и соавт. [72] | Европа | КТ | 374 | 148/63 | 226/98 | 161 | 40 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Giri и соавт. [73] | Азия | Rg | 414 | 168/54 | 246/94 | 148 | 20 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vanek и соавт. [74] | Европа | КТ | 511 | 328/н.д. | 183/н.д. | н.д. | 73 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bayrakdar и соавт. [75] | Европа | КТ | 108 | 59/н.д. | 49/н.д. | 10 | 6 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Isaji и соавт. [76] | Азия | КТ | 142 | 76/н.д. | 66/н.д. | 17 | 10 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bayrakdar и соавт. [75] | Европа | КТ | 181 | 77/38 | 104/28 | 66 | 16 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Arslan et al. [77] | Европа | КТ | 200 | 112/н.д. | 88/н.д. | 67 | 25 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Putrino и соавт. [78] | Европа | Rg | 350 | 160/30 | 190/27 | 57 | 36 | н.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lo Giudice и соавт. [79] | Европа | Rg | 734 | 378/52 | 356/41 | 93 | 64 | н.д. Основные демографические показатели были отражены в 52 статьях. В них мужчин было 11 651 (48,1%), женщин — 12 563 (51,9%). Средний возраст составил 32,1 года. Всего АК с II, III и IV степенями оссификации борозды ПА была выявлена в 5730 (19,3%) наблюдениях. Согласно географической локации, большинство исследуемых выборок принадлежало азиатскому (26 статей, 10 802 человека) и европейскому (24 работы, 9686 человек) макрорегионам. Третья по размеру выборка была из Северной Америки (6760 человек). Четыре исследования (1675 объектов) были из африканского макрорегиона, одно (847 человек) — из Океании. Метаанализ частоты встречаемости пациентов с IV степенью оссификации борозды ПАУказание на встречаемость АК с IV степенью оссификации борозды ПА было в 68 статьях. Параметр I2 составил 85,3%, в связи с чем для метаанализа применяли модель случайных эффектов. Совокупная частота встречаемости составила 8,6% (95% ДИ 7,8—9,5%) (рис. 3). Наличие публикационного смещения было подтверждено тестом Эггера (t=2,102, p=0,022).
Рис. 3. Форест-плот, демонстрирующий совокупную частоту встречаемости пациентов с IV степенью оссификации борозды ПА. Для устранения публикационного смещения все работы были разбиты на группы в зависимости от способа выявления АК или географического макрорегиона. Публикационное смещение отсутствовало в группах исследований из Азиатского и Европейского макрорегионов, несмотря на высокую степень гетерогенности. Выделение групп в зависимости от способа визуализации АК на наличие публикационного смещения не повлияло (табл. 2). Статистический анализ с применением непараметрических методов статистики показал меньшую частоту встречаемости АК с IV степенью оссификации в исследованиях из Азиатского макрорегиона (тест Краскела—Уоллиса, p=0,0012). Статистически достоверной разницы для Европейского, Североамериканского и Африканского макрорегионов выявлено не было (тест Краскела—Уоллиса, p=0,472). Таблица 2. Результаты метаанализа совокупной частоты встречаемости IV степени оссификации АК в зависимости от метода визуализации и географического макрорегиона
Метаанализ частоты встречаемости пациентов с III степенью оссификации борозды ПАНесмотря на то что понятие «неполного мостика» было представлено во всех исследованных статьях, четко выделить III степень оссификации оказалось возможным только в 10 из них. Уровень гетерогенности был высоким (I2=88,8), поэтому для метаанализа была также выбрана модель случайных эффектов. Совокупная частота встречаемости составила 7,2% (95% ДИ 4,9—10,4%) (рис. 4). Тест Эггера продемонстрировал отсутствие публикационного смещения (t=0,89, p=0,20).
Рис. 4. Форест-плот, демонстрирующий совокупную частоту встречаемости пациентов с III степенью оссификации борозды ПА. Метаанализ зависимости частоты формирования АК от полаРаспределение пациентов с АК и без нее по полу было представлено в 30 работах. Так, АК в виде полных или неполных мостиков была выявлена у 2053 (25,4%) из 8087 мужчин и у 1991 (20,4%) из 9757 женщин. Гетерогенность исследований была умеренной (I2=55,3%). ОШ составило 1,23 (95% ДИ 1,098—1,389), что свидетельствует о статистической достоверности более частого формирования АК у мужчин (рис. 5). Тест Эггера продемонстрировал отсутствие публикационного смещения (t=1,35, p=0,10).
Рис. 5. Форест-плот, демонстрирующий ОШ развития АК у мужчин по сравнению с женщинами. ОбсуждениеВопрос встречаемости клинически значимой АК в популяции до сих пор остается окончательно не решенным. По имеющимся данным, именно III и IV степени оссификации могут играть роль в клинической картине у пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «вертебрально-базилярная недостаточность» [13—15]. Основные клинические проявления при АК могут быть обусловлены 3 основными факторами. Первый фактор — ирритация симпатического периартериального сплетения (так называемого n. vertebralis) в условиях замкнутого пространства в области аномалии [26], результатом которой может стать спазм сосудов вертебральнобазилярной системы (ВБС) вплоть до транзиторной ишемической картины в ВБС. Второй фактор — в редких случаях механическая компрессия ПА в костном кольце при поворотах головы в стороны [4, 5], следствием которой является ишемия ВБС. Третьим фактором может быть ирритация корешка CI с развитием цервикогенных головных болей [23]. Консервативная терапия в вышеуказанных случаях может быть неэффективной или иметь непродолжительный эффект и служить поводом к оперативному вмешательству. Накопленный опыт [12] свидетельствует о высокой эффективности хирургического лечения у таких пациентов. В то же время высокая частота встречаемости АК у здорового населения отмечена в более чем 100 исследованиях. К настоящему времени опубликованы два метаанализа, аккумулирующих данные по встречаемости АК. Эти метаанализы не лишены определенных недостатков и их использование клиницистами может быть ограничено. Так, R. Elliott и O. Tanweer [17] вообще не разделяли АК по степеням оссификации и посчитали совокупную частоту встречаемости для всех видов АК, которая составила 18,1% (95% ДИ 15,7—20,8%). В исследовании не обнаружена достоверная связь развития АК с полом или регионом проживания в исследуемой выборке. Также, несмотря на отсутствие гетерогенности в вошедших в метаанализ статьях, не анализировалось наличие или отсутствие публикационного смещения. Метаанализ P. Pękala и соавт. [18] был более развернутым и содержал данные 127 исследований и более чем 55 тыс. человек. В то же время стремление включить в метаанализ максимальное количество исследований послужило причиной некорректного отбора статей. Так, авторы включили в анализ анатомические исследования, в которых было предоставлено общее количество мостиков на всех пациентов, в то время как у одного больного может быть более одного мостика. Также детальный анализ показал, что некоторые авторы представленных в метаанализе публикаций включали в число пациентов с АК случаи формирования ponticulus lateralis, что также может влиять на результаты. Статья P. Pękala и соавт. содержит статистический анализ выборки с аномалией развития костей лицевого скелета, а также мягкого неба. Между тем большая часть авторов вошедших в анализ работ считали это критерием исключения из своего популяционного исследования. P. Pękala и соавт. впервые провели раздельный подсчет совокупной частоты встречаемости полной и неполной АК. В то же время авторы смешивали в одну выборку потенциально значимую для клинической картины III степень и абсолютно незначимую II степень оссификации, в связи с чем представленные цифры встречаемости неполной АК не имеют значения в клинической работе. Авторы подчеркивали высокую гетерогенность включенных исследований, тем не менее данный факт не был обсужден, в то же время наличие публикационного смещения также не проверялось. В настоящий метаанализ вошло всего 68 статей. Меньшее количество исследований объясняется тремя причинами. Во-первых, нами применены более жесткие критерии включения с целью получения более точных данных о встречаемости АК. Во-вторых, включены исследования только на русском или английском языках, чтобы обеспечить корректное восприятие представленного материала. В-третьих, нами была использована только англоязычная база данных PubMed. В результате метаанализа совокупная частота полной АК (IV степень по Cederberg) составила 8,6% (95% ДИ 7,8—9,5%), что несколько ниже цифр, представленных P. Pękala и соавт., — 9,0% (95% ДИ 8,0—10,0%). Нами продемонстрированы достаточно высокая гетерогенность исследований и наличие публикационного смещения, что говорит о возможной неточности этих цифр. Группировка исследований в зависимости от метода визуализации АК не повлияла ни на степень гетерогенности, ни на публикационное смещение. Устранить данные недостатки позволило лишь деление на группы по территориальному признаку. Так, публикационное смещение отсутствовало для выборок европейского и азиатского макрорегионов, что позволяет считать эти данные более точными, несмотря на лишь незначительное снижение уровня гетерогенности исследований. Возможно, разделение по расовой принадлежности позволило бы получить более однородные данные, однако подобных работ для проведения метаанализа опубликовано недостаточно. Также нами установлена статистически достоверная разница в совокупной частоте встречаемости полной АК в зависимости от территории проживания — у жителей Азии она встречалась существенно реже, что также косвенно может свидетельствовать о необходимости формирования групп по расовому признаку. Следует отметить, что ни одной работы из России, посвященной исследованию встречаемости АК у населения, в литературе нами не обнаружено. Указание на III степень оссификации борозды ПА выявлено в 10 статьях, что позволило впервые подсчитать совокупную частоту встречаемости, которая составила 7,2% (95% ДИ 4,9—10,4%). Несмотря на сохраняющуюся гетерогенность, публикационное смещение для этой выборки статей отсутствовало, что говорит о более корректном формировании пула статей. Еще одним результатом метаанализа стала наглядная демонстрация превалирования АК у мужчин. Относительно низкая гетерогенность исследований и отсутствие публикационного смещения свидетельствуют об относительной точности полученных данных. Анализ большого пула статей (см. рис. 1), посвященных АК, выявил две проблемы, требующие дальнейшего изучения. Во-первых, по имеющимся данным [16, 23], выявлено статистически значимое превалирование АК у пациентов с головными болями и мигренью. Тем не менее встречаемость АК у пациентов неврологического отделения и ее роль в развитии острых нарушений мозгового кровообращения в ВБС до сих пор неизвестны и требуют дальнейшего изучения. Во-вторых, в данной работе нами установлено, что встречаемость АК у населения является достаточно вариативным параметром и достоверно зависит от региона проживания пациента. Популяционных исследований в РФ не проводилось, соответственно неизвестно, с какими цифрами сравнивать встречаемость пациентов с АК в неврологическом отделении. ЗаключениеСовокупная частота встречаемости полной АК существенно зависит от региона проживания и в среднем составляет 8,6%. Для III степени оссификации борозды ПА частота встречаемости достигает 7,2%. Формирование АК более характерно для лиц мужского пола. В целом 15,8% населения могут иметь III и IV степени оссификации борозды ПА, которые в определенных условиях могут потребовать хирургического лечения. В Российской Федерации также должно быть проведено популяционное исследование для уточнения частоты встречаемости III и IV степеней оссификации борозды ПА при АК среди населения, с последующим изучением встречаемости АК у симптомных больных и определением потребности в хирургическом лечении данной категории пациентов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Подтверждение e-mail На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь. |