Вмешательства на позвоночной артерии (ПА) всегда представляли предмет дискуссии [1]. С одной стороны, известно, что гемодинамически значимое поражение является предиктором формирования ишемического инсульта (ИИ) [1]. С другой стороны, пережатие ПА во время реконструктивной операции может привести к недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) с отеком и вклинением ствола головного мозга [2]. Первую эндартерэктомию из устья ПА выполнили M. De Bakey и E. Crawford в 1958 г., что стало началом эры реваскуляризации ВБС головного мозга [3].

Согласно действующим рекомендациям, сегодня при данной локализации поражения могут применяться как интервенционные, так и хирургические методы коррекции. Однако это заключение носит низкий уровень доказательности (C), что свидетельствует об отсутствии строгих алгоритмов отбора больных для того или иного вида вмешательства [1]. Неопределенность поддерживает отсутствие достаточного количества рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу.

С другой стороны, проведение крупных анализов невозможно ввиду того, что какие-либо вмешательства на V1 сегменте ПА могут проводиться только у пациентов с клиническими проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), число которых достигает лишь 5% у всех больных этой когорты [1]. Следовательно, наличие стеноза ПА без ВБН не может быть показанием для реконструктивного вмешательства. Абсолютным же условием для реваскуляризации является наличие транзиторной ишемической атаки (ТИА) и/или ИИ в ВБС на фоне гемодинамически значимого стеноза ПА. В случае отсутствия данных состояний к оперативной коррекции могут быть рассмотрены больные с клиникой ВБН без регресса на фоне консервативной терапии в течение 3—6 мес [1]. При этом остается неясным, какой вид коррекции более безопасен — открытая хирургия или интервенционное вмешательство.

Известно, что эндоваскулярная процедура характеризуется малой травматичностью, а хирургическая реконструкция в 20% случаев сопровождается такими осложнениями, как синдром Горнера, повреждением диафрагмального, блуждающего, гортанного нервов, пневмотораксом, лимфореей [4, 5].

Следует отметить, что у пациентов с наличием клиники ВБН без эффективного консервативного или хирургического лечения частота ИИ/ТИА в течение 5 лет достигает 30% [1]. При этом наличие гемодинамически значимого стеноза ПА является главным предиктором развития ИИ в ВБС [6, 7]. Таким образом, вопросы выбора оптимального вида лечения данной когорты больных являются крайне актуальными.

З.Х. Шугушев и соавт. [8] сравнили результаты стентирования ПА с медикаментозной терапией у бессимптомных пациентов со стенозами от 50 до 95% при наличии начальной стадии хронической ишемии мозга. В отдаленном периоде, к 36 мес наблюдения, в группе интервенции было зафиксировано 2,9% ИИ, а в группе консервативного лечения — 30,5%. Однако в 6,45% случаев был выявлен рестеноз, но он не являлся причиной развития осложнений (χ²=0,6911, p=0,4057). Была доказана низкая эффективность медикаментозной терапии у больных с гемодинамически значимыми стенозами ПА [8].

Однако, по данным Y. Yin и соавт. [9], консервативная тактика ведения может быть эффективной, если основная цель этой стратегии — стимуляция коллатерального кровотока. Так, авторы доказали, что такая стратегия индуцирует раскрытие дополнительных артериальных связей между ветвями сонной артерии и ПА уже через 6 мес наблюдения, и между тиреоцервикальным стволом и ПА через 1 год [9].

В крупном рандомизированном исследовании X. Liu и соавт. [10], в которое были включены 288 пациентов из 28 центров Китая, изучались результаты медикаментозной и интервенционной коррекции поражения V1 сегмента ПА. Были получены сопоставимые исходы лечения в 90-дневном периоде наблюдения, что снова подчеркивает факт эффективности оптимальной персонифицированной консервативной терапии в лечении ВБН [10].

Однако некоторые работы демонстрируют необходимость и важность реваскуляризации в данной когорте больных. Ж.Н. Сермагамбетова и соавт. [11] изучили изменения акустических стволовых вызванных потенциалов после реваскуляризации. Во всех случаях (n=50) было выявлено укорочение латентного периода V пика, что стало признаком улучшения проводящих функций ствола головного мозга после увеличения регионарного кровотока в ВБС. Таким образом, была подчеркнута важность коррекции даже бессимптомного гемодинамически значимого стеноза ПА [11].

На этом фоне особый интерес могут представлять результаты исследований, посвященных интервенционным технологиям лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом V1 сегмента ПА. А.О. Чечеткин и соавт. [12] оценили результаты стентирования проксимального отдела ПА (n=127). В периоперационном периоде неблагоприятных кардиоваскулярных событий не было. Однако на отдаленном этапе наблюдения было зафиксировано 40% рестенозов, 8% повреждений целостности стента. У 60% пациентов, которым выполнялось повторное вмешательство, развилось повторнное сужение просвета сосуда (2 реокклюзии и 4 рестеноза) [12].

На фоне роста внимания к эндоваскулярным способам лечения возник вопрос о том, имеет ли данная стратегия реваскуляризации преимущества по сравнению с традиционными хирургическими методами реконструкции. А.Н. Вачев и соавт. [13] изучили результаты открытых операций (n=129) при извитости в комбинации с гемодинамически значимым стенозом V1 сегмента ПА и сравнили их с исходами интервенционной коррекции (n=65). В отдаленном периоде наблюдения частота развития рестеноза после хирургии составила 1,6%, после интервенции — 15,4% (p<0,05), частота тромбоза зоны реконструкции — 5,5 и 1,5% соответственно (p>0,05). Отсутствием рецидива ВБН характеризовалась только открытая хирургия (транспозиция ПА в общую сонную артерию и реимплантация ПА в свое устье), что доказало преимущества данных методов коррекции над эндоваскулярными [13]. B. Mert и соавт. [14] оценили результаты хирургического лечения 43 пациентов со стенозом V1 сегмента ПА. Тридцатидневная смертность составила 2,3%, 30-дневная частота ОНМК — 4,7%. У 11,6% пациентов был диагностирован синдром Горнера, у 2,3% — нейропатия лицевого нерва. Трехлетняя выживаемость составила 91,4±5,8%, выживаемость без кардиоваскулярных событий — 90,1±7,2%. В 5,4% случаев был визуализирован рестеноз ПА [14]. C. Ramirez и соавт. [15] продемонстрировали результаты открытых хирургических вмешательств на ПА за 7 лет. В госпитальном периоде наблюдения в 1,3% развился инсульт в ВБС с летальным исходом, в 4,1% — нефатальное ОНМК, в 21,6% —преходящий синдром Горнера, в 8,1% — преходящий парез гортани. В 2,7% случаев был диагностирован тромбоз зоны реконструкции. В отдаленном периоде (6 лет) наблюдения в 9,4% случаев зафиксирован летальный исход, в 15,7% — рестеноз [15].

Таким образом, обобщая результаты исследований, посвященных открытым и интервенционным способам лечения, хирургическая коррекция сопряжена с субоптимальной частотой развития госпитальных и 30-дневных осложнений. Стентирование же ПА является малоэффективным видом лечения ввиду высокой частоты рестенозов в отдаленном периоде наблюдения. Решением этой проблемы может стать создание новых стентов, имплантация которых будет способна предупреждать позднюю потерю просвета сосуда. А.О. Чечеткин и соавт. [16] представили результаты применения стентов, покрытых сиролимусом и такролимусом, у 32 пациентов. На госпитальном этапе наблюдения осложнений не было, однако в отдаленном периоде диагностировано 50% рестенозов и 6% повреждений целостности стента. Был сделан вывод, что имплантация стентов с лекарственным покрытием не решает главную проблему интервенции позвоночных артерий — позднее сужение просвета сосуда [16].

Однако проспективное исследование, проведенное L. Li и соавт. [17], показало, что применение стентов с лекарственным покрытием более эффективно в отношении предупреждения рестноза по сравнению с голометаллическими стентами (18,4% против 31,1%; отношение рисков (ОР)=2,628; p=0,021). Таким образом, дальнейшая эволюция стентов с лекарственным покрытием может решить вопрос позднего сужения просвета сосуда при интервенции ПА [17].

С.И. Скрылев и соавт. [18] продемонстрировали результаты стентирования ПА с применением биоабсорбируемых каркасов (Abbot Vascular Absorb), характеризующихся меньшим риском формирования гиперплазии неоинтимы. Из 28 пациентов через 12 мес наблюдения рестеноз был зафиксирован у 1 (3,6%). Однако размера выборки и длительности наблюдения оказалось недостаточно, чтобы делать окончательные выводы по поводу эффективности этой манипуляции [18]. Y. Wang и соавт. [19] предложили выполнять ангиопластику ПА с применением баллона с лекарственным покрытием. Технический успех (остаточный стеноз <50%) был получен у всех 26 исследуемых. Однако через 6 мес после манипуляции у 38,5% был выявлен рестеноз [19]. J. Ko и соавт. [20] использовали самораскрывающиеся каротидные стенты в коррекции стенозов V1 сегмента ПА. В госпитальном периоде наблюдения было получено большое количество (11,1%) осложнений, включающих внезапную асистолию (n=1), тромбоз стента (n=3), малый инсульт (n=3), укорочение стента (n=2). Следует отметить, что тактика не зарекомендовала себя как безопасная [20]. D. Radak и соавт. [21] при анализе 73 случаев стентирования ПА пытались определить предикторы развития рестеноза в отдаленном периоде наблюдения, частота которого через 7 лет наблюдения составила 12,7%. Однако однофакторный анализ не смог выявить переменных, позволяющих прогнозировать долгосрочную проходимость успешно устраненного стеноза ПА. Таким образом, феномен рестеноза в этих обстоятельствах может быть связан только с самой методикой реваскуляризации и видом стента [21, 22]. Модернизация этих составляющих в будущем должна привести к снижению количества случаев поздней потери просвета сосуда [21].

Возникает вопрос о том, нужно ли стентировать рестеноз ПА. Ввиду того, что частота первичных вмешательств на ПА крайне низка, развитие потери просвета сосуда является еще более редким явлением. Каких-либо крупных рандомизированных исследований в этой области до сих пор не проводилось. Однако встречаются единичные сообщения, которые демонстрируют, что ReDo вмешательство на ПА сопоставимо с результатами консервативной терапии на всех этапах наблюдения. К тому же у больных после рестентирования в ряде случаев (22,2%) отмечается развитие бинарных рестенозов ниже или выше имплантированного стента, что говорит, прежде всего, об агрессивном течении атеросклеротического процесса и возможных генетических предпосылках этой патологии [23—26].

Но не всегда ВБН обусловлена патологией ПА. А.Н. Вачев и соавт. [27] доказали, что в условиях отсутствия существенного стеноза ПА и наличия гемодинамически значимого поражения ВСА на фоне замкнутого виллизиева круга регресс ВБН может быть достигнут реализацией каротидной эндартерэктомии (КЭЭ). У 297 пациентов этой когорты уменьшение выраженности симптоматики в послеоперационном периоде была достигнута у 152 (51,2%), через 1 год — у 135 (45,5%), через 3 года — у 125 (42%) [27].

Помимо этого, описаны случаи, когда ПА отходит от общей сонной артерии (ОСА) на фоне наличия аберрантной подключичной артерии. Такой вариант строения встречается крайне редко и обусловлен эмбриологической недостаточностью инволюции первой межсегментарной артерии [28—30]. Клиника ВБН у данных пациентов может быть обусловлена наличием каротидного стеноза. Поэтому тактика лечения будет сводиться только к проведению КЭЭ.

Особый интерес ввиду дефицита исследований по этому вопросу могут вызывать многоуровневые поражения артерий ВБС. В условиях наличия извитости V1 сегмента ПА, стеноза V4 сегмента ПА и основной артерии А.Н. Вачев и соавт. [31] предложили гибридную технологию коррекции. Этапность процедуры заключалась в последовательной транспозиции V1 сегмента в ОСА, стентировании V4 сегмента и основной артерии. Результаты лечения, представленные на примере 3 пациентов, продемонстрировали свою эффективность и безопасность [31]. Этой же группой авторов продемонстрирована гибридная технология коррекции при субокклюзии/окклюзии V1, V2 сегментов и стенозе V4 сегмента ПА и основной артерии. На первом этапе формировался аутовенозный шунт между ОСА и V3 сегментом ПА. Выделение ПА выполнялось по переднему краю кивательной мышцы между поперечными отростками C_I—C_II позвонков. Затем ниже устья шунта в ОСА устанавливался интродьюсер, через который под флюороскопическим контролем вводился коронарный проводник в проксимальный участок шунта, V3 сегмент ПА и дистальный отдел задней мозговой артерии. При необходимости выполнялась предилатация V3 и V4 сегментов ПА коронарным баллоном. После этого выполнялось стентирование V4 сегмента ПА и основной артерии без постдилатации. Авторы сделали выводы об эффективности и безопасности этой методики [31].

Отдельный вопрос может вызывать сочетанное гемодинамически значимое поражение ПА и внутренней сонной артерии. Н.Н. Бурков и соавт. [32] в своей работе пришли к выводу, что наиболее эффективной стратегией лечения является этапная КЭЭ с последующей резекцией устья ПА, эндартерэктомией и реимплантацией его в подключичную артерию. Однако подобные вмешательства должны сопровождаться, прежде всего, стратификацией риска развития осложнений на основании расчета таких шкал, как EuroScore II, STS Score, а также новых программ, позволяющих не только определить вероятность развития послеоперационных осложнений, но и персонифицированно выбрать наиболее подходящую тактику лечения — симультанную, поэтапную или гибридную [32, 33]. Данные разработки служат дополнительным инструментом в арсенале методов определения оптимальной стратегии реваскуляризации мультидисциплинарной комиссией.

Заключение

Медикаментозная терапия ВБН, обусловленной гемодинамически значимыми стенозами ПА, может быть эффективной при основном акценте лечения на стимуляцию коллатерального кровотока. В ряде случаев консервативная тактика может быть сопоставимой по эффективности с интервенционными способами коррекции. Однако эндоваскулярные методики позволяют добиться устойчивого эффекта реваскуляризации ВБС путем восстановления просвета артерии. Но несмотря на практическое отсутствие осложнений в госпитальном периоде наблюдения, на отдаленном этапе диагностируется большое количество рестенозов стента, что говорит о необходимости модернизации методов интервенционного воздействия с высокой протективностью к поздней потере просвета сосуда. Открытая же хирургия сопровождается развитием таких нежелательных явлений госпитального периода, как нейропатия черепных нервов, лимфорея, тромбоз зоны реконструкции, ИИ/ТИА, летальный исход. Однако на отдаленном этапе наблюдения результаты данной стратегии реваскуляризации характеризуются статистически значимо меньшим количеством рестенозов, ИИ/ТИА относительно эндоваскулярной коррекции. Таким образом, открытая хирургия является более эффективным методом лечения больных со стенозами ПА ввиду устойчивого технического и клинического успеха операции в разные сроки наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.