Бифуркационные стентирования у пациентов с острым коронарным синдромом

Основой лечения острого коронарного синдрома (ОКС) является инвазивная стратегия [1]. Особый интерес представляют бифуркационные поражения коронарных артерий, на долю которых приходится от 15 до 25% от количества всех коронарных стентирований, так как риск осложнений при подобных вмешательствах выше [2—6]. У пациентов с ОКС этот риск особенно велик, во-первых, из-за нестабильности тромботических масс, во-вторых, из-за того, что результаты экстренных чрескожных коронарных вмешательств хуже, чем плановых [7—9].

Согласно Европейскому бифуркационному клубу, рутинным способом бифуркационного стентирования является provisional-методика [10]. Однако она не рекомендуется при истинных бифуркационных поражениях ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и при вовлечении в процесс боковой ветви (БВ) >10 мм [10, 11]. Переход к двухстентовой стратегии, по данным мировой литературы, осуществляется в 3—31% случаев [12—16]. Такая большая разница в полученных результатах объясняется различными показаниями к имплантации стента в БВ.

Однако вышеизложенные данные характерны для плановых бифуркационных стентирований, и приведенные исследования не учитывают особенности вмешательств на бифуркациях коронарных артерий у пациентов с ОКС, важным аспектом у которых является наличие тромботических масс, которые усложняют прогнозирование компрометации БВ и увеличивают риск окклюзии БВ.

Цель исследования — определение непосредственных и отдаленных результатов бифуркационных стентирований при ОКС.

В исследование были включены 265 пациентов (189 мужчин и 76 женщин, средний возраст 63±6 года) с диагнозом «острый коронарный синдром» и бифуркационными поражениями коронарных артерий. У 112 (42,3%) пациентов был выставлен диагноз «ОКС с подъемом сегмента ST». В исследование была включена 281 бифуркация, так как в 6% (у 16 пациентов) случаев в зоне поражения магистральной артерии отходили 2 БВ.

Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 18 лет, наличие ОКС, клинико-зависимого бифуркационного поражения коронарных артерий.

Критерий исключения: ранее выполненное эндоваскулярное вмешательство на клинико-зависимой бифуркации.

После коронароангиографии клинико-зависимые бифуркации были прооперированы следующими методиками: provisional без kissing-дилатации, provisional с kissing-дилатацией, TAP, Culotte и DK-Crush. Если было необходимо, то изначально выполняли предилатацию интересующих участков артерии. В 100% случаев использовали сиролимус-элюирующие коронарные кобальт-хромовые стенты.

Во всех случаях изначально планировали provisional без kissing-дилатации. Переход к provisional с kissing-дилатацией и/или двухстентовой методике осуществляли в соответствии с показаниями, определенными Европейским бифуркационным клубом. Дополнительным показанием к расширению объема оперативного вмешательства было смещение или наличие остаточного тромба в устье и/или проксимальном сегменте БВ.

В послеоперационном периоде (средний срок 16 мес, min 6 мес, max 24 мес) пациентам выполняли контрольное обследование (стресс-тесты и коронароангиография).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (протокол №1 от 06.09.2021).

Для анализа полученных данных применяли критерий χ². За уровень достоверности принимали вероятность различия 95% (p<0,05).

Было выполнено 281 бифуркационное стентирование следующими методиками: provisional без kissing-дилатации — 117 (41,6%) бифуркаций, provisional с kissing-дилатацией — 110 (39,2%), TAP — 36 (12,8%), Culotte — 11 (3,9%), DK-Crush — 7 (2,5%).

В табл. 1 представлено количество одно- и двухстентовых методик бифуркационных стентирований у пациентов со стволовым и нестволовым поражениями.

Таблица 1. Количество одно- и двухстентовых методик бифуркационных стентирований у пациентов со стволовым и нестволовым поражениями

Из 281 бифуркации при первоначальном планировании provisional без kissing-дилатации потребность к переходу к kissing-дилатации возникла у 158 (56,2%) бифуркаций: 41 (97,6%) случай с поражением ствола ЛКА (в 1 (2,4%) случае переход к kissing-дилатации не осуществляли, так как сразу была выполнена методика DK-Crush) и 117 (49%) — с нестволовыми поражениями.

Переход к двухстентовым методикам потребовался в 54 (19,2%) из 281 случая бифуркации: в 8 (19,1%) — у пациентов со стволовым поражением и в 46 (19,3%) — с нестволовым.

Предикторы расширения объема оперативного вмешательства представлены в табл. 2.

Таблица 2. Предикторы расширения объема оперативного вмешательства

Как видно из табл. 2, достоверными предикторами kissing-дилатации являются наличие тромба или кальциноза в области бифуркации, а также поражение БВ. В свою очередь поражение БВ является единственным предиктором перехода к двухстентовой методике. Угол ангуляции дочерних ветвей бифуркации не оказывает влияния на изменение объема оперативного вмешательства.

Из исследования выбыли 24 (9,1%) пациента, у которых изначально была поражена 1 бифуркация: 4 стволовых поражения и 20 нестволовых. У 13 (4,9%) пациентов был летальный исход. Причины летальных исходов показаны в табл. 3. С 11 (4,2%) пациентами не удалось выйти на связь после оперативного вмешательства.

Таблица 3. Причины летального исхода у пациентов, включенных в исследование

Стоит отметить, что ни в одном случае летальный исход не был связан с оперативным вмешательством (тромбоз стента, феномен slow-/no-reflow, инфаркт миокарда вследствие рестеноза).

Ранний (подострый) тромбоз стента был выявлен у 4 больных. Данным пациентам были выполнены повторные бифуркационные вмешательства с применением одно- или двухстентовых методик, в результате чего этих больных не учитывали в подсчетах случаев рестеноза после первоначальных методик бифуркационных стентирований. Также в 1 (0,4%) случае был интраоперационный тромбоз стента, однако он произошел у пациента, который в дальнейшем скончался от онкологического заболевания.

Таким образом, контрольное обследование после первоначального вмешательства проводили у 237 пациентов (253 бифуркации): 38 случаев стволового поражения и 219 — нестволового. У 3 больных с рестенозом обследование было выполнено в срок от 6 до 9 мес из-за клинической картины стенокардии напряжения.

Итоговое количество техник бифуркационных стентирований, которые подверглись контрольному обследованию (253 бифуркации): provisional без kissing-дилатации — 105, provisional с kissing-дилатацией — 95, TAP — 35, Culotte — 11, DK-Crush — 7.

Стресс-тесты были проведены у 176 пациентов (185 бифуркаций), у которых был выявлен III—IV функциональный класс стенокардии напряжения. У 105 (56,8% от случаев выполнения стресс-тестов) пациентов стресс-тест был положительным, из них у 21 (11,4%) ишемические изменения были выявлены в стенке миокарда, которая кровоснабжалась бифуркацией, ранее подвергнутой эндоваскулярному вмешательству.

Контрольная коронарография (КАГ) проводилась в 132 (52,2%) случаях. У 98 бифуркаций (74,2% от случаев контрольной КАГ) был оптимальный ангиографический результат. Рестеноз был выявлен в 26 (10,3% от всех бифуркаций) случаях, из них в 24 (92,31%) он затрагивал БВ (p<0,001). В 8 (3,2% от всех бифуркаций) случаях на контрольной КАГ визуализировали рестеноз, однако он не влиял на кровоток по результатам стресс-тестов.

Среди одностентовых методик доля рестенозов составила 11% (22 бифуркации), среди двухстентовых — 7,6% (4 бифуркации) (p=0,461). Подробное распределение рестенозов по методикам бифуркационных стентирований представлено в табл. 4.

Таблица 4. Отдаленные результаты одно- и двухстентовых методик бифуркационных стентирований

При статистическом анализе различия между всеми методиками бифуркационных стентирований оказались незначимыми (p>0,05).

Частота рестенозов при стентировании поражений ствола ЛКА была достоверно выше, чем при стентировании нестволовых поражений (23,7% против 7,8%, p<0,001).

Рестеноз был выявлен в 14,9% случаев, если БВ была поражена изначально (13 из 87 бифуркаций), и в 7,8% — если БВ была интактна (13 из 166 бифуркаций) (p=0,048).

Существует несколько исследований, которые косвенно затрагивают риск перехода одностентовых методик бифуркационного стентирования в двухстентовые, но, как правило, они не говорят о предикторах подобного перехода. Результаты этих исследований представлены в табл. 5.

Таблица 5. Исследования, посвященные риску расширения объема оперативного вмешательства

Разница в результатах объясняется различными показаниями к расширению объема интервенции. В исследовании T. Steigen и соавт. [13] единственным показанием было замедление кровотока в БВ менее TIMI III. Стоит отметить, что замедление тока крови по шкале TIMI является показанием во всех приведенных исследованиях. Другими общими показаниями практически для всех исследований являются наличие резидуального стеноза в БВ и диссекция интимы в БВ, однако в разных исследованиях принимали разные пороговые значения для этих показателей. Например, в исследовании The CACTUS (2009) при остаточном стенозе боковой ветви 50% и более или диссекции интимы в ней класса B и выше уже выполняли стентирование БВ. В исследовании D. Hildick-Smith и соавт. [14] значимый резидуальный стеноз принимали за 90%, а диссекцию интимы в БВ — начиная с класса A, в исследовании DKCRUSH-II [11] — >50% и класс B соответственно, в исследовании I. Kumsars и соавт. [16] — >75%. В исследовании A. Kini и соавт. [19] говорится о предикторах компрометации БВ, выявленных с помощью ОКТ: высоком содержании липидов в атеросклеротической бляшке основной ветви и контралатеральном расположении липидов от места отхождения БВ. Важно отметить ряд особенностей данного исследования: во-первых, в исследование включены только бифуркации без поражения БВ, во-вторых, компрометацией БВ считалось сужение устья на 50% и более. Результаты, которые получены в нашем исследовании, несколько отличаются от общемировых. Это объясняется разными представлениями о показаниях к kissing-дилатации и имплантации второго стента, которые несколько изменились за последние 5 лет. Также на вероятность компрометации БВ влияло наличие тромботических масс, так как в нашем исследовании все пациенты были с ОКС.

В табл. 6 представлены исследования, сравнивающие частоту рестенозов при одно- и двухстентовых методиках.

Таблица 6. Исследования, сравнивающие частоту рестенозов при одно- и двухстентовых методиках

В нашем исследовании частота рестенозов при использовании одностентовых методик составила 11% и статистически не отличалась от частоты рестенозов при двухстентовых методиках (7,6%).

В табл. 7 представлены исследования, посвященные частоте рестенозов при двухстентовых методиках.

Таблица 7. Исследования, посвященные частоте рестенозов при двухстентовых методиках

Интересно отметить, что частота рестенозов отличается у одних и тех же методик в разных годах и исследованиях. В нашем исследовании частота рестенозов при TAP- и Culotte-стентированиях была сопоставимой (8,6% против 9,1% соответственно). Отсутствие случаев рестеноза в бифуркациях, которые оперированы методикой DK-Crush, объясняется малым количеством подобных операций.

1. Необходимость в kissing-дилатации при применении методики provisional-стентирования возникает в 56,2% случаев. Предикторами необходимости в kissing-дилатации являются наличие дефекта контрастирования или кальциноза в зоне бифуркации, вовлечение БВ в атеросклеротический процесс.

2. Переход к двухстентовой методике наблюдается в 19,1% случаев при поражении ствола ЛКА и в 19,3% — при нестволовом поражении. Предиктором подобного перехода является вовлечение БВ в атеросклеротический процесс.

3. Достоверной разницы в частоте рестенозов между различными методиками бифуркационных стентирований не выявлено.

4. Частота рестенозов выше при стентировании ствола ЛКА (23,7% против 7,8%, p<0,001) и изначально пораженной БВ (14,9% против 7,8%, p=0,048).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.