Лобно-височная деменция (ЛВД) — гетерогенная группа расстройств поведения, личности или речи, сопровождаемая фокальной дегенерацией лобных и/или височных долей [1, 2]. ЛВД считается второй по частоте причиной нейродегенеративной деменции с ранним (до 65 лет) началом, уступая болезни Альцгеймера (БА) [1]. Распространенность ЛВД наиболее высока в возрастной группе от 45 до 64 лет и колеблется от 15 до 22 на 100 000 человек, 10% случаев ЛВД возникает у пациентов в возрасте до 45 лет и примерно 30% — у пациентов старше 65 лет [1]. Предполагают, что распространенность недооценена ввиду недостаточного узнавания синдромов ЛВД неврологами [1, 2]. Наиболее частым (>50% пациентов) клиническим подтипом ЛВД, подтвержденным аутопсией, является поведенческий вариант (ПВ-ЛВД) [3]. ЛВД в равной степени встречается у мужчин и женщин.
Термин «лобно-височная деменция» определяет клинический синдромокомплекс, в то время как «лобно-височная долевая дегенерация» — это термин, используемый для описания гистопатологических изменений [3, 4]. Аналогично термином «кортикобазальный синдром» (КБС) и синдром прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП) описывают клинические состояния, тогда как кортикобазальная дегенерация (КБД) и ПНП являются патологически и анатомически гетерогенными нейродегенерациями [5, 6]. Не исключены комбинация и пересечение клинических и гистопатологических изменений. Например, клинический синдром, напоминающий поведенческий вариант ЛВД, может быть проявлением КБД или ПНП (так называемая клинико-анатомическая конвергенция) [7, 8].
Как и при других нейродегенеративных заболеваниях, природа ЛВД является многофакторной. Но в отличие от других нейродегенераций для нее характерно выраженное влияние наследственности. По данным различных исследований, примерно у 40% пациентов с разными формами ЛВД в семейном анамнезе можно встретить случаи психических заболеваний, деменций или болезни двигательного нейрона [9]. В настоящее время верифицировано >20 генов, мутации в которых могут провоцировать развитие ЛВД или другие связанные расстройства. Мутации в трех из них — C9orf72, MAPT, GRN — встречаются значительно чаще других [10].
Диагностические критерии ЛВД претерпели несколько пересмотров в связи с вновь появляющимися генетическими, нейровизуализационными и гистопатологическими данными. Основываясь на анатомической, генетической и нейропатологической классификации, в настоящее время выделяют шесть клинических подтипов ЛВД или родственных расстройств [11]: 1) поведенческий вариант ЛВД, 2) семантический вариант (без снижения беглости речи, плавный) первичной прогрессирующей афазии, 3) аграмматический вариант (со снижением беглости речи, неплавный) первичной прогрессирующей афазии, 4) КБС, 5) ПНП и 6) ЛВД с болезнью мотонейрона.
Учитывая фенотипическую неоднородность, сложности в интерпретации отдельных клинических симптомов, их комбинаций, диагностика симптомов ЛВД остается сложной задачей, а распространенность отдельных форм — неуточненной. Наша статья посвящена одному из диагностически сложных в клиническом понимании подтипов лобно-височной деменции — кортикобазальному варианту.
КБД — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, поражающее лобную и теменную кору, а также базальные ганглии, связанное с патологической изоформой тау-белка. Клинические проявления КБС могут быть связаны с множеством других нейродегенераций, включая БА, ЛВД и КБД. КБД обычно носит спорадический характер, хотя иногда КБС является фенотипом для пациентов с мутациями MAPT, GRN или C9orf72. Классические особенности КБС включают апраксию и феномен «чужой» конечности, лобную симптоматику и такие экстрапирамидные симптомы, как миоклонус, дистонию или ригидность. Относительно недавно были предложены пять фенотипических проявлений КБД [12]:
1. Вероятный КБС:
асимметричное наличие двух следующих симптомов:
— ригидность конечности или акинезия;
— дистония в конечности;
— миоклонус в конечности;
плюс два из следующих симптомов:
— оробуккальная апраксия или апраксия конечностей;
— корковый сенсорный дефицит;
— синдром «чужой» конечности (более выраженные проявления, чем просто левитация).
2. Возможный КБС:
может быть симметричным; наличие одного из следующих симптомов:
— ригидность конечности или акинезия;
— дистония в конечности;
— миоклонус в конечности;
плюс один из следующих симптомов:
— оробуккальная апраксия или апраксия конечностей;
— корковый сенсорный дефицит;
— синдром «чужой» конечности (более явный, чем просто левитация).
3. Лобный пространственно-поведенческий синдром:
два из нижеперечисленных симптома:
— лобная исполнительная дисфункция;
— поведенческие или личностные расстройства;
— зрительно-пространственные нарушения.
4. Неплавный аграмматический вариант первичной прогрессирующей афазии:
напряженная, аграмматичная речь плюс минимум один из следующих симптомов:
— нарушение грамматики/понимания предложения с относительно сохраненным пониманием отдельных слов;
— подбор, воспроизведение искаженной речи (апраксия речи).
5. Синдром ПНП:
три из перечисленных симптомов:
— аксиальная или симметричная ригидность конечностей или акинезия;
— постуральная нестабильность или падения;
— недержание мочи;
— поведенческие расстройства;
— вертикальный парез взора или снижение скорости вертикальных саккад.
У пациентов с КБС могут сначала отмечаться поведенческие изменения, дефицит управляющих функций или речевые нарушения, соответствующие ранней патологии лобных долей. Поведенческие изменения включают те, которые описаны для ПВ-ЛВД: расторможенность, обсессивно-компульсивную симптоматику, апатию, когнитивные нарушения с расстройством суждений, невнимательностью и повышенной отвлекаемостью, потерей способности к планированию, дезорганизацией деятельности, изменения аппетита и прогрессирующие изменения социального поведения при отсутствии эмпатии [13]. Развернутому клиническому синдрому может предшествовать длительная фаза субклинических едва различимых поведенческих и социальных нарушений, которые могут быть приняты клиницистами за депрессию или расстройства адаптации. В отличие от БА, нарушение памяти при развитии ПВ-ЛВД на начальных этапах заболевания менее драматично [14]. Речевые расстройства при КБС чаще всего представляют собой аграмматическую неплавную афазию или апраксию речи [12].
Симптомы, относящиеся к поражениям теменной доли, включая апраксию и зрительно-пространственный дефицит, также могут быть характерными признаками [15]. Двигательные нарушения нередко отсутствуют (примерно в 50% случаев у пациентов с когнитивным дефицитом). Примерно у 30% пациентов с КБС развивается синдром «чужой» конечности, при котором одна рука и/или нога может левитировать, осуществлять неконтролируемые движения или принимать непроизвольные позы. У 25% пациентов встречается нарушение корковых сенсорных функций. Асимметричная ригидность в конечностях и брадикинезия — самые часто встречающиеся двигательные признаки, присутствующие примерно у 50% пациентов. Могут встречаться и другие двигательные расстройства, такие как тремор, постуральная неустойчивость и падения, аксиальная ригидность, дистонии, в том числе блефароспазм и миоклонус [12].
Апраксия является одним из ведущих (84% пациентов) синдромов при КБС и развивается уже на ранней стадии заболевания. Апраксия почти всегда присутствует в тех случаях, когда заболевание преимущественно поражает левое (доминантное) полушарие, а симптоматика соответственно начинается с правой руки. Апраксия при КБС чаще бывает двусторонней, но легче всего ее выявить в той руке, в которой менее выражена экстрапирамидная или пирамидная симптоматика [16, 17].
Апраксические нарушения при КБС демонстрируют несовершенство существующей классификации апраксии, созданной на модели фокальных поражений мозга: у больных часто выявляются признаки всех 3 основных типов апраксии по Liepmann — идеомоторной, идеаторной (концептуальной) и конечностно-кинетической, хотя, по данным большинства исследователей, чаще всего преобладают признаки идеомоторной апраксии [18]. Апраксия при КБС может выявляться не только в руках. При вовлечении вентролатеральной премоторной коры, оперкулярной области и прилегающей к ней передней части перивентрикулярного белого вещества могут возникать особые формы апраксии: оральная, взора, речевая, туловищная (аксиальная), ходьбы [16].
Интерпретация и результаты когнитивного тестирования отличаются в зависимости от подтипа. У многих пациентов с КБС выявляются ошибки при выполнении задач для оценки исполнительных функций, письма, выявления зрительно-пространственных и конструктивных нарушений. У пациентов с преобладающей лобной симптоматикой будут выявляться дефицит словарного запаса и сложности в подборе слов, аграмматизм и частые орфографические ошибки, аналогичные нарушениям при неплавном аграмматическом варианте первичной прогрессирующей афазии (ППА) [13].
Структурная и функциональная нейровизуализация при ЛВД помогают выявить атрофию, нарушение функциональных связей и гипометаболизм у пациентов с явными клиническими проявлениями. На ранней же стадии заболевания объем коры головного мозга может быть нормальным или минимально измененным [19]. Важно обратить внимание на атрофию в областях, обычно вовлеченных в ЛВД, таких как передняя островковая часть, передняя поясная извилина, орбитофронтальная, дорсолатеральная префронтальная и передняя височная доли. Хотя прогностическая точность предполагаемой патологии на основе клинического синдрома и результатов визуализации оценивается примерно в 60%, но выявленная локализация корковой атрофии может помочь сузить область диагностического поиска.
Так, асимметричная и выраженная дорсолатеральная и орбитофронтальная атрофия, часто называемая «острием ножа», предполагает патологию болезни Пика; атрофия среднего мозга и минимальная церебральная атрофия указывают на ПНП; умеренная асимметричная дорсальная атрофия, затрагивающая премоторную область, указывает на КБД; симметричная орбитофронтальная и переднемедиальная лобная атрофия наблюдается при мутации MAPT; асимметричная лобно-височно-теменная атрофия наблюдается при TDP-43 типа A при наличии или отсутствии идентифицируемой мутации PRGN; минимальная атрофия коры головного мозга или ее отсутствие наблюдается при наличии патологического белка TDP-43 типа B как в спорадических случаях, так и в случаях распространения повторов C9orf72. Атрофия таламуса и мозжечка определяется при патологии, связанной с повторением экспансии C9orf72. Асимметричная атрофия передней височной доли указывает на тип C TDP-43. Выраженная орбитофронтальная и хвостатая атрофия предполагает патологию белка FUS [21].
Картирование связи свидетельствует о том, что каждое нейродегенеративное заболевание выборочно влияет на отдельную функциональную сеть. Кроме того, недавнее исследование структурной магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило разделить ПВ-ЛВД на 4 разных подтипа в зависимости от модели дегенерации: фронтально-височное доминирование атрофии, фронтальное доминирование, доминирование семантической области и субкортикальное доминирование, при этом каждая модель демонстрирует различные когнитивные, социальные, эмоциональные, моторные симптомы, генетические характеристики и скорость прогрессирования заболевания. Хотя структурная МРТ помогает подтвердить клинический диагноз, картирование функциональных сетей может служить маркером прогрессирования заболевания и ответа на лечение в клинических испытаниях [21].
Достаточно сложно дифференцировать МРТ-признаки ЛВД при синдроме ПНП и КБС. При клиническом синдроме ПНП возможно выявление атрофии среднего мозга (МРТ симптом «колибри» или «пингвина») наряду с негрубой лобной кортикальной атрофией. Более того, в одном из исследований выявлена задняя атрофия мозжечка, которая позволила отличить ПНП вариант от других подтипов ЛВД. Напротив, дорсолатеральная, медиально-фронтальная и выраженная асимметричная перироландическая кортикальная атрофия, особенно дополнительная потеря объема двигательной зоны, более характерны для КБС. Недавнее исследование нейровизуализации и патологической корреляции с включениями тау-белка выявило соответствие между нейрональным тау-белком при ПНП и глиальным тау-белком при КБД [21]. Таким образом, в настоящее время диагноз основывается на клинических критериях, а рутинная нейровизуализация проводится для исключения других структурных причин.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение пациента с предположительным диагнозом «кортикобазальный вариант лобно-височной деменции».
Пациент Г., 60 лет, мужчина, обратился планово по направлению невролога по месту жительства с диагнозом «болезнь Паркинсона?» в Республиканский центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, Республика Татарстан.
Из анамнеза заболевания, собранного со слов родственников, известно, что в течение последних 2 лет у пациента отмечается нарушение речи в виде заикания, снижение памяти. Около 2 лет назад пациент был госпитализирован с предварительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» ввиду того, что стал отмечать нарушение речи, трудности в подборе слов. Диагноз не подтвердился. Пациент наблюдался по месту жительства у невролога с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия». С тех пор отмечалось негрубое снижение памяти на текущие события.
Из истории жизни известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Семейный анамнез по тремору не отягощен. Пациент окончил 11 классов средней школы, со слов родственников — билингва: владеет свободно русским и татарским языками. Работал водителем грузового автомобиля до 58 лет. Ввиду появления вышеописанных жалоб 2 года назад был вынужден уйти с работы, не достигнув пенсионного возраста. Пациент состоит в официальном браке, имеет двоих детей. Отношения с супругой и детьми неконфликтные.
Соматический статус: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Масса тела 81 кг, рост 174 см, ИМТ 26,8. Тоны сердца приглушены, шумы не определяются. Пульс 78 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено. Дисфункция кишечника не выявлена.
Неврологический статус: в сознании, инструкции выполняет. Агрессия, раздражительность, негативизм при выполнении заданий не наблюдаются. Во время обследования активен, инициативен. Отмечается некоторая повышенная тревожность в отношении своего состояния: «переживает, что прогрессируют нарушение речи, неловкость в руках, снижение памяти». Черепные нервы: зрачки равные, реакции на свет живые, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык расположен по средней линии, глотание и фонация сохранены. Четких парезов нет. Сухожильные рефлексы симметричные, оживлены. Положительные симптом Маринеску—Радовичи и хватательный рефлекс с двух сторон. Мышечный тонус не изменен. Брадикинезия не выявлена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена. Вибрационная чувствительность сохранена, астереогноза нет. Дермолексия (нарушено двухмерно-пространственное чувство). В пробе Ромберга устойчив. Постуральных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. Походка не изменена, тандемная ходьба не нарушена. Синдром «чужой» руки, более выраженный слева, с явлениями левитации и интермануального конфликта.
Нейропсихологическое тестирование: чтение текста затруднено; наблюдаются литеральные парафазии. Отмечаются грубые речевые нарушения в виде элементов моторной афазии с аграмматизмами, персеверациями. Письмо с ошибками с заменой букв (литеральные и вербальные параграфии) (рис. 1). Пациенту было предложено написать свои фамилию, имя, отчество: указал лишь имя и фамилию, кроме того, в фамилии пропущена буква — «Григорев» вместо правильного написания «Григорьев» (литеральная параграфия). При задании написать предложения пациент перечислил лишь существительные без предлогов, глаголов и других членов предложения (вербальная параграфия); вторая попытка написания предложения оказалась также неуспешной: пациент написал существительное, но сказуемое не дописал с литеральными параграфиями.
Рис. 1. Письмо пациента Г.
При выполнении нейропсихологических проб выявлены следующие виды апраксий: кинетическая апраксия в тестах «кулак-ребро-ладонь» (пациент не смог повторить серию движений) и выполнении задания «забор» (отмечаются ошибки, элементарные персеверации, т.е. застревание на предыдущем движении, бесконечное продолжение начавшегося действия) (рис. 2); кинестетическая апраксия в пробе «праксис позы пальцев» (пациент долго и безуспешно подбирает пальцы и нужную позу для них); пространственная апраксия в пробе Хеда (не смог правильно повторить зеркально действия, выполненные врачом-исследователем). Была выявлена апраксия закрывания глаз: пациент по команде не может закрыть или зажмурить глаза, однако при просьбе выполнить иные задания, например показать как чистят зубы, задувают свечу, расчесывают волосы и т.д., трудности не испытывает. Самостоятельно одевается, выполняет мероприятия личной гигиены.
Рис. 2. Задание «забор», выполненное пациентом Г.
Явные зрительно-пространственные нарушения были выявлены через 1,5 года динамического наблюдения за пациентом: тест рисования часов — 8 и 4 балла соответственно (рис. 3, а, б).
Рис. 3. Тест рисования часов при первичном осмотре (а) и осмотре в динамике (б).
Результаты выполнения тестов Монреальской шкалы когнитивной оценки — 14 баллов. Преобладали трудности в назывании изображений на картинках. Пробу на вычитание от 100 по 7 устно выполняет с многочисленными ошибками, при повторении цифр прямой и обратный отсчет выполняет неправильно. Шкала самооценки тревоги/депрессии Цунга — 41 балл (результат <50 баллов — отсутствие клинической депрессии).
Результаты лабораторно-инструментальных исследований — в рутинных анализах крови и мочи изменений не выявлено.
По данным МРТ головного мозга, на уровне базальных ядер и семиовальных центров по ходу пенетрирующих сосудов определяются расширение периваскулярных пространств. Боковые и III желудочки умеренно расширены, IV — не изменен. Щели субарахноидального пространства значительно и неравномерно расширены по конвекситальной поверхности лобных и височных долей полушарий головного мозга, на уровне латеральных цистерн (S
Рис. 4. МРТ пациента Г. Атрофические изменения лобных и височных долей, больше справа.
С учетом анамнеза, жалоб, неврологического и нейропсихологического осмотров, данных нейровизуализации (МРТ головного мозга) пациенту выставлен диагноз «вероятная лобно-височная деменция, кортикобазальный вариант, в форме лобного синдрома с нарушениями высших корковых функций в виде эфферентной моторной афазии, нарушением письма и чтения со зрительно-пространственной агнозией и дисграфией, «лобных» симптомов (положительные ладонно-ротовой и хватательный рефлексы); кортикобазального синдрома с грубой динамической, оптико-кинестетической диспраксией, дермолексией, апраксией закрывания глаз, синдромом «чужой» руки с явлениями левитации и интермануального конфликта, с верифицированной результатами МРТ асимметричной атрофией лобно-височных областей головного мозга».
Рекомендованное лечение:
1. Консультация клинического психолога, психиатра, логопеда-афазиолога.
2. Мемантин по 20 мг по 1 таблетке 1 раз в день.
3. Тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар) 300 мг по 1 таблетке 2 раза в день — 1-ю нед, со 2-й нед и до 3 мес по 2 таблетки 2 раза в день.
4. Генетическое консультирование членов семьи.
Наряду с противодементным препаратом и с учетом субъективных жалоб на наличие тревоги, отсутствие симптомов апатии и явной депрессии и психотизации было принято решение о назначении пациенту Мебикара — анксиолитика с ноотропным эффектом. Этот препарат был выбран в качестве средства симптоматической терапии для данного конкретного пациента.
Безусловно, клинический диагноз может носить вероятный либо возможный (с учетом представленного синдромокомплекса, данных лабораторно-инструментального обследования, анамнеза) характер. Лишь гистопатологические и генетические исследования могут подтвердить диагноз ЛВД.
Обследование пациентов с вероятной/возможной ЛВД требует тщательного сбора анамнеза у пациента и лица, осуществляющего за ним уход, или информатора. Поскольку большинство пациентов с ПВ-ЛВД и семантическим вариантом ППА не могут четко изложить свои жалобы, важно получить сведения истории болезни от надежного информатора [20]. Необходимо провести полное неврологическое обследование, включая оценку вертикальных саккад, аксиального тонуса, исследование симптомов паркинсонизма, корковых сенсорных тестов, апраксии и выявление лобных симптомов. Визуализация головного мозга, предпочтительно МРТ, необходима для исключения структурных и сосудистых аномалий и оценки паттернов очаговой атрофии [19]. Если структурная визуализация неубедительна, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием фтордезоксиглюкозы или однофотонная эмиссионная комрьютерная томография могут помочь определить наличие гипометаболизма или гипоперфузии, а также определить, соответствует ли наблюдаемая картина ЛВД. Визуализация питтсбургского соединения (PiB) с помощью ПЭТ или определение общего тау-протеина и белка Аβ в цереброспинальной жидкости могут помочь отличить ЛВД от лобных или речевых нарушений при БА [21]. Рутинного применения как в России, так и за рубежом эти методы не имеют.
Для пациентов, заинтересованных в генетическом тестировании, или пациентов с семейным анамнезом, наводящим на мысль о ЛВД или болезни мотонейрона, рекомендуется направление к генетику. Знание генетического статуса может подтвердить диагноз семейной формы ЛВД и помочь пациентам и носителям принять участие в клинических исследованиях, направленных на выявление конкретных мутаций, а также сделать прогностические заключения в отношении финансовых и юридических вопросов, профессиональной и социальной адаптации.
Клиническая эффективность базисной противодементной терапии и средств симптоматической терапии при ЛВД имеет крайне низкую доказательную базу. Более значимый акцент в настоящее время делается на немедикаментозные методы лечения, которые показывают более высокую эффективность, в том числе по данным систематизированных обзоров. Ведение пациентов с грубым нарушением поведения и/или речевых функций является комплексной междисциплинарной проблемой, помимо подбора консервативной терапии лечение должно включать логопедический тренинг, так называемую оккупационную терапию и психотерапию, использование стратегий, направленных на компенсацию утраченных функций. В качестве поведенческой терапии может выступать хобби пациента, возвращение его к прежним увлечениям. Согласно результатам наблюдательных исследований, переключение внимания зачастую позволяет добиться значительного уменьшения несоответствующего и неподходящего ситуации поведения, уменьшить импульсивность и расторможенность. Некоторые исследования показывают эффективность так называемой рутинизации поведения, когда поведенческие и двигательные стереотипии заменяются более соответствующими в ответ на провоцирующий стимул. В этом случае очень важной задачей родственников и ухаживающих лиц является установить наличие таких нарушений, проанализировать их алгоритм и выявить пусковой фактор. В любом случае, учитывая возможную пользу при полном отсутствии рисков, этот метод может быть рекомендован для ведения пациентов с ПВ-ЛВД [22, 23].
Имеющиеся в распоряжении лекарственные препараты, применяемые для лечения ЛВД, были разработаны для терапии БА, и большинство из них воздействует на различные нейромедиаторные системы, которые поражаются при БА, а проведенные исследования терапии ЛВД ограничиваются малым числом больных и открытым дизайном. В ряде случаев первоначально перспективным препаратам не удалось доказать свою эффективность в более тщательных рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), которые являются одними из основных препаратов для лечения БА, были изучены при ЛВД, но результаты проведенных испытаний оказались неутешительными и свидетельствуют о неэффективности ингибиторов АХЭ, особенно при ПВ-ЛВД, и могут неблагоприятно воздействовать на поведенческие симптомы и моторные функции, поэтому рутинное использование ингибиторов АХЭ при ЛВД не рекомендуется [24]. Среди пациентов с КБС и неплавным аграмматическим вариантом ППА, у которых наблюдается дефицит памяти, примерно от 30 до 40% могут иметь основную симптоматику, сходную с таковой при БА, поэтому им оправдано 2—3-месячное назначение ингибитора АХЭ [11].
Для ЛВД характерны разнообразные поведенческие симптомы, и это предполагает использование психоактивных препаратов. Общепризнано, что антидепрессанты и антипсихотики могут помочь в управлении поведенческими симптомами. При ЛВД наиболее изучено применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) с учетом имеющегося дефицита серотонинергической системы и рецепторов в лобной и височной коре, особенно у пациентов с ПВ-ЛВД, по сравнению с другими классами психоактивных лекарственных средств. Различные исследования эффективности СИОЗС у пациентов с ЛВД показали, что они уменьшают расторможенность, тревожность, депрессивные симптомы, а также нарушения пищевого поведения [25, 26].
Ряд ранее проведенных открытых исследований показал, что атипичные антипсихотики (оланзапин, кветиапин, арипипразол) могут уменьшать выраженность поведенческих нарушений у больных с ЛВД. Однако, как и у большинства пациентов с деменцией, у больных с ЛВД часто наблюдаются нежелательные явления антипсихотической терапии, включая экстрапирамидные расстройства, спутанность сознания и повышенную сонливость и седацию. В связи с этим рекомендуется начинать лечение больных с наименьшей терапевтической дозы антипсихотика, и затем ее медленно повышать, осуществляя регулярный мониторинг состояния пациента для предотвращения нежелательных явлений [26].
С учетом разнообразных психических симптомов, встречающихся при ЛВД, в том числе раздражительности, эмоциональной лабильности, тревоги, нарушений сна, в некоторых случаях рекомендуется назначение анксиолитика с ноотропным действием — Мебикара [27]. Препарат относится к анксиолитическим, стресс-протективным, ноотропным средствам: улучшает память, мыслительные функции, повышает логичность, связность и скорость мышления, улучшает внимание. Не обладает холинолитическим и миорелаксирующим эффектами, не нарушает координацию движений. Выбор данного препарата в качестве симптоматической терапии должен быть дифференцированным в каждом конкретном случае.
Хотя паркинсонизм у пациентов с ЛВД обычно не чувствителен к введению дофамина, у части пациентов может быть достигнут эффект от использования препаратов леводопы, что требует ее назначения в субмаксимальных и максимальных терапевтических дозах [11]. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование мемантина при когнитивных и поведенческих симптомах ЛВД не показало положительных результатов [28]. С учетом отсутствия четких и доказанных эффектов медикаментозной коррекции в ближайшем будущем ожидаются клинические испытания новых агентов, нацеленных на конкретные гены, родственные тау-белки, програнулин и C9orf72 [11].
Заключение
ЛВД можно диагностировать с помощью тщательного сбора анамнеза заболевания с учетом хронологии и модификации синдромов во времени, семейного анамнеза, исследования клинических признаков и нейровизуализации. Рассмотрение возможности проведения генетического консультирования и тестирования показано большинству пациентов с учетом высокой частоты наследственных форм ЛВД. Хотя и являясь малодоступными для рутинного клинического использования, способы молекулярно-специфической диагностики и нейровизуальные инструменты (визуализация тау-ПЭТ, биомаркеры TDP-43 и др.) являются высокоспецифичными методами исследования. Методы лечения находятся в стадии разработки, поэтому точное распознавание и диагностика ЛВД и ее подтипов необходимы для надлежащего ведения и выбора тактики терапии данных пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.