Головокружение — частый симптом как на амбулаторном приеме, так и при экстренных госпитализациях. Известно, что большинство пациентов, поступающих с головокружением в различные отделения стационара (терапевтическое, неврологическое, кардиологическое), имеют периферический генез заболевания, при этом самой частой формой является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [1]. Диагноз в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений: пациенты предъявляют жалобы на вращательное головокружение, связанное с изменением положения головы или тела, сопровождающееся тошнотой, редко — рвотой. Указанная патология не сопровождается неврологической симптоматикой, нарушением слуха и при классическом проявлении не требует дополнительных инструментальных и лабораторных методов обследования. При осмотре выявляются только соответствующие нистагменные реакции при проведении диагностических позиционных проб, все остальные пробы в норме [2].

Однако бывают и сложные клинические варианты, например, при мультиканальном поражении, купулолитиазе, при ДППГ переднего полукружного канала, когда наблюдаются сочетания разного вида позиционного нистагма в зависимости от положения пациента, что влечет за собой значительную трудность при постановке диагноза.

Клинический случай

Пациентка П., 45 лет, доставлена бригадой скорой помощи в 1 неврологическое отделение ГБУЗ «ГКБ им. Буянова ДЗМ» 18.04.19 с жалобами на выраженное вращательное головокружение, возникающее при изменении положения тела, преимущественно при повороте в левую сторону, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Также отмечала заложенность ушей с двух сторон, боль в области шеи, больше справа, общую слабость. Слух не менялся. Шум в ушах не беспокоил. Отитами не болела.

Из анамнеза известно, что в течение 2 месяцев до госпитализации пациентка периодически ощущала головокружение по типу вращения внутри головы при изменении положения тела, более выраженное при повороте влево, длящееся около 30 с. Настоящее ухудшение развилось 18.04.19, когда в поликлинике головокружение усилилось, пациентка «осела», потеряла сознание на несколько секунд. Прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания, судорог не наблюдалось. Экстренно доставлена в ГБУЗ «ГКБ им. Буянова ДЗМ».

При осмотре 18.04.19 — спонтанный вестибулярный нистагм отсутствует, в том числе в очках Френзеля. В тесте встряхивания головы нистагм не усиливается. Корректирующая саккада в тесте Хальмаги (тест поворота головы) отсутствует с обеих сторон.

Проба Дикса—Холлпайка на ДППГ задних полукружных каналов отрицательна с обеих сторон. Проба МакКлюра — Пагнини на ДППГ латеральных каналов: при повороте головы влево регистрируется выраженный апогеотропный (направленный «от земли») горизонтальный нистагм; при повороте головы вправо — менее выраженный апогеотропный горизонтальный нистагм. В остальных пробах (проба Ромберга, маршевая проба или тест Фукуды, фланговая походка, проба на адиадохокинез, проба Водака—Фишера, пальце-носовая проба) нарушения не выявлены. При стандартном неврологическом осмотре нарушений также не выявлено. Пациентке были выполнены: КТ головного мозга, электрокардиография, рентгенография грудной клетки, шейного отдела позвоночника, дуплексное сканирование сосудов шеи, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови — все исследования без особенностей.

Пациентке был поставлен первичный диагноз: ДППГ, купулолитиаз правого латерального канала. Пациентке было рекомендовано постукивание по правому сосцевидному отростку и после перехода купуло- в каналолитиаз (переход апогеотропного в геотропный («к земле») нистагма, более выраженного на стороне поражения) и проведение маневра Лемперта (маневр барбекю, roll-маневр). Однако, несмотря на данные вмешательства, состояние пациентки оставалось без динамики.

30.04.19 появились жалобы на головокружение в положении сидя. При осмотре сидя — горизонтальный спонтанный нистагм влево с ротаторным компонентом, лежа на спине — ротаторный нистагм вправо, лежа на спине голова вправо — нистагма нет, голова влево — апогеотропный горизонтальный нистагм. В связи с изменением клинической картины было заподозрено поражение ЦНС (мозжечка и/или ствола мозга). Пациентке выполнена МРТ головного мозга — очаговых изменений не выявлено.

06.05.19 появились жалобы на расстройство равновесия, пациентка с трудом передвигалась по палате, головокружение преимущественно при повороте головы влево. При осмотре: сидя — спонтанный нистагм вправо горизонтальный с ротаторным компонентом, лежа на спине — ротаторный нистагм вправо, лежа на спине с поворотом головы вправо — нистагм горизонтальный геотропный (вправо), влево — нистагм горизонтальный апогеотропный (вправо).

Учитывая неэффективность проводимого лечения, появление спонтанного нистагма, меняющего направления, а также результатов позиционных проб, не соответствующих ДППГ, предположено поражение мозжечка и его связей. С учетом отсутствия изменений по данным МРТ, подострого течения заболевания, динамично меняющейся неврологической симптоматики, в том числе с присоединением атаксии, был заподозрен аутоиммунный генез заболевания.

Пациентке выполнен анализ крови на антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), анализ крови и цереброспинальной жидкости на олигоклональные антитела с целью исключения дизимунного генеза (тип синтеза 1, цитоз и белок в норме). Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном суммарной дозировкой 6500 мг. На фоне лечения пациентка отметила улучшение в первый день терапии: улучшилось общее самочувствие, головокружение постепенно купировалось, смогла самостоятельно ходить по коридору. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. 20.05.19 по результатам анализа крови на антитела к GAD (>2000 Ед/мл; норма <10) был выставлен диагноз аутоиммунного энцефалита, ассоциированного с антителами к GAD. После выписки получала поддерживающую дозу метилпреднизолона 1 мг/кг с постепенной отменой, в течение полутора лет наблюдения без обострений.

Повторный осмотр 07.09.20: жалобы на постоянную слабость и тошноту, иногда отмечает эпизоды ухудшения состояния в виде усиления шаткости, головокружения при перемене положения тела, «ведет» в сторону при ходьбе. На момент осмотра в течение трех недель не принимала метилпреднизолон.

При исследовании спонтанного нистагма: при взгляде прямо — нистагма нет, при взгляде вверх — ротаторный нистагм вправо, при взгляде вправо — нистагма нет, при взгляде влево — ротаторный влево. Таким способом выявлен спонтанный нистагм, меняющий направление. В тесте Фукуды отмечается отклонение вправо, фланговая походка затруднена влево; в остальных пробах без изменений. При наблюдаемой клинической картине пациентка работает, полностью компенсирована в быту и социально активна.

Антитела к GAD сохраняются на прежнем уровне: более 2000 Ед/мл. С пациенткой обсуждена возможность проведения иммуносупрессивной терапии, назначено дополнительное обследование, однако с учетом минимальных проявлений заболевания на настоящий момент пациентка от предложенной терапии отказалась.

Обсуждение

Анти-GAD-ассоциированные неврологические синдромы — это группа аутоиммунных заболеваний, для которых характерны разнообразные неврологические проявления и возможен дебют с самых различных симптомов. Наиболее частыми синдромами являются синдром ригидного человека (и синдром ригидного человека-плюс), церебеллярная атаксия, эпилепсия (чаще всего височная), лимбический энцефалит и их сочетание [3]. При остром развитии симптомов заболевание, как правило, расценивается как аутоиммунный энцефалит, ассоциированный с антителами к GAD.

В данной статье описан клинический случай аутоиммунного энцефалита, ассоциированного с антителами к GAD, дебютировавшего с картины периферического головокружения. В дальнейшем, с учетом сохраняющегося высокого титра антител к GAD, у пациентки возможно развитие классического анти-GAD-ассоциированного синдрома, однако для этого требуется более длительное наблюдение. По данным литературы [3], GAD-ассоциированные синдромы крайне редко связаны с онкологическими заболеваниями, однако пациентке было проведено дообследование (ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, КТ органов грудной клетки), по результатам которых специфических изменений обнаружено не было.

Обращает на себя внимание отсутствие признаков поражения структур ЦНС по данным нейровизуализации и неврологического осмотра в дебюте заболевания, стойкость симптомов, несмотря на проведение лечебных маневров, развитие симптомов с течением времени и изменение характера нистагма.

В описанном нами случае диагноз был поставлен максимально рано: через 33 дня от начала заболевания. Для сравнения, средний срок согласно данным литературы для анти-GAD-ассоциированных синдромов в России составляет 29 месяцев [4], описаны клинические случаи диагностики после множества госпитализаций [5]. Однако с учетом ранней диагностики мы на настоящий момент не можем предсказать дальнейшее течение заболевания и определить вероятность развития определенного GAD-ассоциированного синдрома.

В рамках GAD-ассоциированных заболеваний хорошо изучено развитие атаксии, головокружения, в том числе в связи с горизонтальным установочным нистагмом или вертикальным нистагмом, бьющим вниз, периодический альтернирующий нистагм, дисметрия саккад. Кроме того, в качестве нового фенотипа описано развитие нистагма, бьющего вверх, не зависящего от положения тела [6], а также зависящего от положения тела и переходящего при смене положения тела в нистагм, бьющий вниз [7]. Предполагается, что подобные изменения связаны с нарушением передачи гамма-аминомасляной кислоты в различных зонах мозжечка в результате иммуно-опосредованного поражения нейронов Пуркинье и их связей [6].

Развитие нистагма и головокружения в дебюте заболевания описывались в ряде клинических случаев:

— Нистагм, бьющий вверх в положении на спине, был описан у 68-летней женщины с сахарным диабетом 1 типа и головокружением в дебюте заболевания. При терапии иммуноглобулином G симптоматика регрессировала [7].

— Нистагм, бьющих вниз, усиливающийся при взгляде в стороны, и осциллопсия у женщины 58 лет с сахарным диабетом. Пациентке было рекомендовано лечение иммуноглобулинами и плазмаферезом, однако ввиду технических причин проведено не было. Через 6 мес осциллопсия спонтанно регрессировала, однако сохранился нистагм при взгляде в стороны [8].

— Острая периферическая вестибулопатия у пациентки 58 лет, параллельно с которой отмечались тревожность и боль в спине, далее присоединилась скованность в мышцах шеи и неустойчивость при ходьбе [5]. Таким образом, вестибулярная симптоматика не наблюдалась в дебюте изолированно.

Наличие подобных феноменов также было продемонстрировано в ряде ретроспективных работ. Было показано, что среди 31 пациента с GAD-ассоциированной атаксией за 3 мес (в среднем) до развития атаксии у 81,8% пациентов отмечалось головокружение, в большинстве случаев было расценено пациентами как преходящее [9]. Ретроспективное исследование пациентов с синдромом ригидного человека, проведенное в институте Джона Хопкинса, показало, что 8 (36%) пациентов из 22 в дебюте заболевания имели вестибулярные и глазодвигательные нарушения как доминирующие симптомы и были направлены к неврологам от отоларингологов или офтальмологов [10]. Головокружение было описано в качестве наиболее частого симптома среди данной группы пациентов. Примечательно, что ни у одного из них не было выявлено изменений при МРТ головного мозга.

Таким образом, головокружение достаточно часто может наблюдаться в дебюте развития GAD-ассоциированных синдромов и приводить к отсроченной диагностике этого иммуно-опосредованного заболевания.

Заключение

Данный случай продемонстрировал сложность диагностики острого головокружения, не купируемого позиционными маневрами, в дебюте GAD-ассоциированного синдрома. Бесспорно, что на настоящий момент при стойких вестибулярных симптомах неясной этиологии отоневролог или отоларинголог должен быть информирован о таком заболевании и при подозрении на него назначить тестирование на антитела к GAD и направить пациента на консультацию к неврологу.

Иммунотерапия является оптимальным выбором для купирования симптомов, однако в случае подобной ранней диагностики длительность иммунотерапии и необходимость перехода ко второй линии препаратов с учетом высокого риска развития GAD-ассоциированного синдрома на настоящий момент являются крайне дискутабельными вопросами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.