Хроническая окклюзия сонных артерий (ХОСА) — состояние, диагностируемое у 1—5% пациентов с симптомным цереброваскулярным заболеванием при плановом обследовании [1], а частота случайного выявления у пациентов без симптомов до сих пор остается недостаточно изученной. Нередко окклюзия выявляется случайно при рутинном исследовании брахиоцефальных артерий у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, в том числе, атеросклерозом иной локализации, не имеющих проявлений цереброваскулярной болезни и нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

Известно, что прогрессирование атеросклеротического стеноза сонных артерий (СА) является важным предиктором развития ишемического инсульта и косвенно других сердечно-сосудистых осложнений [2]. Длительного наблюдения за пациентами с окклюзией брахиоцефальных артерий (БЦА) и крупных метаанализов с целью изучения эпидемиологии, факторов риска и исходов естественного течения ХОСА практически не проводилось.

На сегодняшний день по-прежнему не существует консенсуса в отношении наиболее эффективной и безопасной тактики лечения бессимптомных пациентов, а решение о необходимости проведения реваскуляризации у пациентов, имеющих клинические проявления, остается спорным и принимается индивидуально в каждом конкретном случае [3]. Клинические рекомендации Американской кардиологической ассоциации рекомендуют хирургическое или эндоваскулярное вмешательство для лечения симптоматических ишемических поражений, вызванных окклюзией СА [4]. Напротив, Рекомендации Европейского общества кардиологов в сотрудничестве с Европейским обществом сосудистой хирургии по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий не содержат конкретных рекомендаций по этому поводу [5], что подчеркивает актуальность поиска наилучшей терапевтической стратегии.

Развитие современных методов хирургического лечения позволяет провести реваскуляризацию в большом проценте случаев. Однако частота периоперационных осложнений (в том числе с летальным исходом) остается высокой [6, 7], в связи с чем, по мнению ряда авторов, при ХОСА медикаментозный подход в лечении предпочтительнее реваскуляризации [8—11].

В клинической практике встречается большое число пациентов, имеющих дополнительные ограничения к оперативному вмешательству [12], такие как старческий возраст, сопутствующая соматическая патология, особенности поражения СА (протяженность и контралатеральные стенозы). Лишь несколько клинических исследований касалось консервативной терапии ХОСА, а число изученных пациентов было недостаточным для выработки каких-либо рекомендаций, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования — изучить клинико-анамнестический статус пациентов с ХОСА на основе анализа факторов риска, демографических и клинико-анатомических характеристик, динамики развития заболевания, оценить проводимую медикаментозную терапию, частоту возникновения инсультов и летальных исходов, по данным локального регистра, в сопоставлении с результатами других аналогичных наблюдательных исследований.

Материал и методы

Для проведения данного исследования использована база данных Регистр Дуплекс-2013. Подробная методология проведения данного регистра отражена в предыдущих публикациях [13, 14]. В данный регистр были последовательно включены результаты дуплексного сканирования СА всех пациентов (n=2548), проходивших амбулаторное и стационарное обследование в ФГБУ ОБП УДП РФ в период с января по декабрь 2013 г. Дуплексное сканирование проводили по стандартной методике с применением мультичастотных линейных датчиков L9, L12 на аппаратах Vivid 7 (General Electric). Степень стеноза определяли по критериям ECST [15]. Измерение линейных скоростей кровотока в СА выполнялось во всех случаях, что являлось дополнительным критерием для оценки гемодинамически значимых стенозов. Отсутствие кровотока в просвете СА считали окклюзией. В случаях выявления окклюзии СА верифицирующим методом диагностики являлась мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием, которая проводилась на мультидетекторном томографе LightSpeed VCT 64 («General Electric», США).

Анализируемые сведения о пациентах включали пол, возраст, сопутствующие заболевания, наличие факторов риска, анатомические характеристики поражения, наличие контралатерального атеросклеротического стеноза и клинические исходы. Оценка жизненного статуса пациентов и клинических исходов проводилась на основании анализа электронной истории болезни, контрольных визитов пациентов в медицинское учреждение при динамическом наблюдении и телефонного опроса пациентов или их родственников по прошествии 8 лет после включения в регистр.

Авторы провели систематический обзор научных статей, опубликованных в базах данных PubMed и eLibrary, включавших наблюдение за пациентами с полной окклюзией СА, сосредоточившись на исходных характеристиках пациентов с хроническим течением заболевания, медикаментозных подходах к лечению, конечных точках, включая летальные исходы, нефатальные и фатальные нарушения мозгового кровообращения для сопоставления с наблюдениями из собственного регистра. Проведена оценка наличия наиболее распространенных заболеваний и факторов риска (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, дислипидемия и курение).

Поиск проводился с 24 октября по 10 декабря 2021 г. независимо 2 исследователями. Ключевые слова поиска: «carotid stenosis», «carotid occlusion», «chronic carotid occlusion».

Были изучены две базы данных и выявлено 870 статей. Из них 734 публикации не соответствовали критериям включения, поэтому было просмотрено 136 полнотекстовых статей. Наконец, после дальнейшего пересмотра 8 исследований были включены в систематический обзор (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема PRISMA: поиск, скрининг и включение исследований в систематический обзор.

Систематический обзор аналогичных исследований проведен в соответствии с стандартами PRISMA (https://www.prisma-statement.org) [16].

Статистический анализ и графическая обработка данных проводились с использованием программного пакета Statistica 10 («Statsoft», США). Применены стандартные методы описательной статистики. Данные по группам представлены в виде абсолютного числа и процентов (либо, если применимо, в виде среднего и стандартного отклонения). Для оценки функции выживаемости применен метод Каплана—Мейера. Сравнение выживаемости пациентов в зависимости от анамнестически подтвержденного мозгового инсульта проводилось при помощи стандартного лог-рангового критерия и критерия Кокса—Менделя (рекомендован как оптимальный для малых выборок). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Из всей группы Регистра Дуплекс-2013 (n=2548) выявлены 7 (0,27%) пациентов с ХОСА. Все пациенты были мужского пола, средний возраст составил 71,3±9,4 года. Из 7 пациентов у 4 (57,1%) выявлена окклюзия правой внутренней СА, у 3 (42,9%) — левой внутренней СА. Контралатеральный стеноз внутренней СА >50% имели 57,1% участников. Окклюзию типа II по классификации Riles имели 100% пациентов [17] (табл. 1).

Таблица 1. Анатомическая классификация поражения БЦА и индекс коморбидности Charlson пациентов с ХОСА из Регистра Дуплекс

Пациент	Индекс коморбидности Charlson [18], баллы	Прогнозируемая 10-летняя выживаемость [19], %	Стеноз правой ОСА, %	Стеноз левой ОСА, %	Стеноз бифуркации ОСА справа, %	Стеноз бифуркации ОСА слева, %	Стеноз правой ВСА, %	Стеноз левой ВСА, %	Стеноз правой НСА, %	Стеноз левой НСА, %	Стеноз правой ПкА, %
№1	4	53	30	35	35	50	0	100	35	40	0
№2	7	0	0	0	0	45	100	50	0	0	30
№3	9	0	0	0	64	39	100	37	0	0	47
№4	8	0	0	0	35	0	100	0	0	0	0
№5	4	53	0	0	46	45	50	100	50	0	50
№6	7	0	40	82	65	70	80	100	80	30	0
№7	6	2	0	0	50	30	100	55	40	0	45

Примечание. ОСА — общая СА, ВСА — внутренняя СА, НСА — наружная СА, ПкА — подключичная артерия.

Демографические характеристики пациентов и их сопутствующие заболевания сопоставлены с данными из других наблюдательных исследований, включенных в обзор (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-анамнестического статуса пациентов с ХОСА, по данным наблюдательных регистров

Параметр	O. Gaisenok и соавт. [14] (n=2548)	A. denHartog и соавт. [20] (n=4319)	S. Belczak и соавт. [21] (n=40)	G. Viticchi и соавт. [22] (n=61)	A. Fokin и соавт. [23] (n=530)	Y. Chen и соавт. [6] (n=138)	D. Högberg и соавт. [24] (n=4657)	H. Yuan и соавт. [25] (n=94)
Общие характеристики
Выявленная ХОСА, % (число пациентов)	0,27 (n=7)	0,9 (n=39)	100 (n=40)	100 (n=61)	17,5 (n=93)	100 (n=138)	0,34 (n=15)	100 (n=94)
Мужской пол, %	100	87,2	62,5	78,1	n.a.	83,3	100	74,5
Возрастной диапазон, годы	55—84	n.a.	53—82	n.a.	n.a.	41—86	65	48—75
Средний возраст, годы	71,3 (9,4)	62,8 (9,5)	66,3 (9,5)	70,5 (9,3)	68 (7)	66,7 (9,8)	65	64,2 (9,4)
Факторы риска
Курение в анамнезе, %	42,9	43,6	52,5	24,6	n.a.	34,1	83	41,5
Дислипидемия, %	100	n.a.	30	78,7	n.a.	48,6	50	1,1
Сопутствующие заболевания
Гипертоническая болезнь, %	85,7	79,1	90	83,6	80	80,4	70	63,8
Ишемическая болезнь сердца, %	85,7	n.a.	20	n.a.	31	55,8	29	n.a.
Сахарный диабет, %	42,9	35,9	40	26,2	22,9	28,3	21	26,6
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	28,6	n.a.	n.a.	0	11,7	0	n.a.	1,1
ОНМК в анамнезе, %	42,9	n.a.	n.a.	0	88	56,5	12	12,7

Большинство (85,7%) пациентов с ХОСА из Регистра Дуплекс страдали артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Курильщиками были 42,9% пациентов. У 100% участников исследования было констатировано наличие нарушений липидного обмена по типу дислипидемии. Все из них получали терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, антиагрегантами, β-блокаторами, ингибиторами АПФ или сартанами. Анализ электронных карт показал, что пациенты получали терапию статинами в низких и средних терапевтических дозах (аторвастатин 10—20 мг, розувастатин 5—20 мг, симвастатин 10 мг). Для каждого пациента был рассчитан индекс коморбидности Charlson [18], средний балл для группы составил 6,4 [19]. Расчетная прогнозируемая 10-летняя выживаемость на основании шкалы Charlson у 2 пациентов была определена на уровне 53%, у одного — на уровне 2%, 4 пациента имели вероятность достичь 10-летней выживаемости на уровне 0%.

За период наблюдения (8,9 года, или 107 мес) конечные точки зафиксированы у 5 из 7 участников: 5 летальных исходов, 2 фатальных ишемических инсульта, один нефатальный ишемический инсульт, один инфаркт миокарда (рис. 2, табл. 2).

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость участников исследования.

Проспективный сравнительный анализ развития мозгового инсульта у пациентов с ХОСА представлен в сводной таблице (табл. 3). Частота развития мозгового инсульта за время проспективного наблюдения варьировала, по данным проанализированных исследований, от 4,3 до 42,8%, и в среднем составила 12%.

Таблица 3. Частота возникновения инсультов у пациентов с ХОСА за период наблюдения

Показатель	O. Gaisenok и соавт. [14]	A. den Hartog и соавт. [20]	S. Belczak и соавт. [21]	А.А. Фокин и соавт. [23]	H. Yuan и соавт. [25]	Y. Chen и соавт. [6]	C. Klonaris и соавт. [26]
Число пациентов с ХОСА в регистре	7	39	40	93	94	138	146
Период наблюдения, мес	107	72+2	55+43	24	30+16	1	25+11
Количество инсультов за время наблюдения	3 (42,8%)	2 (5,1%)	2 (5%)	11 (11,5%)	8 (8,5%)	6 (4,3%)	9 (6,6%)
Фатальные инсульты	2 (28,5%)	0 (0%)	2 (5%)	8 (8,6%)	7 (7,4%)	2 (1,4%)	1 (0,7%)

Сравнение выживаемости пациентов в зависимости от анамнестически подтвержденного мозгового инсульта в собственном исследовании было проведено с использованием лог-рангового критерия и критерия Кокса—Менделя (рис. 3). Анемнестические указания на перенесенный мозговой инсульт до момента включения в регистр имели 3 пациента. За время проспективного наблюдения мозговой инсульт перенесли еще 2 пациента, еще у одного он развился повторно. Таким образом, у 5 пациентов из 7, перенесших мозговой инсульт, был зарегистрирован летальный исход за время проспективного наблюдения в течение 107 мес. Достоверное влияние факта перенесенного инсульта на выживаемость пациентов было подтверждено как при помощи стандартного лог-рангового критерия (WW=2,1857, Сум.=3,9071, Стат. крит.=2,266149, p=0,02344), так и при помощи критерия Кокса—Менделя, рекомендуемого для анализа малых выборок (I=1,138526, U=–2,18571, Стат. крит.=–2,04843, p=,04052).

Рис. 3. Кумулятивная доля выживших в зависимости от перенесенного мозгового инсульта (МИ) (метод Каплана—Мейера).

Обсуждение

В настоящем исследовании изучение клинико-анамнестического статуса пациентов с ХОСА, позволило оценить влияние перенесенного инсульта на их выживаемость. Обращает внимание тот факт, что выжившие пациенты с ХОСА Регистра Дуплекс-2013 не переносили инсульт как до включения в Регистр, так и за время последующего наблюдения. При этом они имели бóльший средний балл индекса полиморбидности Charlson по сравнению с теми, у которых за время наблюдения был зарегистрирован летальный исход (7,5±0,5 года против 6,0±1,5 года соответственно). С одной стороны, это объясняет большую роль мозгового инсульта в отношении прогноза [27—29]. С другой стороны, это может указывать, что шкала Charlson как калькулятор оценки влияния полиморбидности пациентов на прогноз, разработанная более 30 лет назад и активно применяемая до настоящего времени в медицинских исследованиях [30—34], могла утратить свою прогностическую точность за эти годы и требует определенных модификаций [32, 34].

Интересные данные по наблюдению, исходам и выживаемости пациентов с ХОСА были представлены H. Yuan и соавт. [25], которые провели ретроспективное одноцентровое исследование с целью изучения частоты комбинированных конечных событий у 94 пациентов с ХОСА, получавших медикаментозное лечение. Средняя продолжительность наблюдения пациентов в этом исследовании составила 30±16 мес. Комбинированные конечные события включали смерть, мозговой инсульт, транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда. Комбинированные конечные точки были зарегистрированы у 16 (17,0%) пациентов; в их числе было 15 (16,0%) случаев летального исхода, 8 — ишемического инсульта: 7 фатальных и 1 нефатальный инсульт. С увеличением возраста частота комбинированных конечных событий значительно увеличивалась. Регрессионный анализ показал, что наиболее значимым фактором риска был только возраст. Частота комбинированных конечных событий у пациентов с ХОСА достигала примерно 17,0% через каждые 3 года при медикаментозной тактике лечения. Исследователи пришли к выводу, что каждые 10 лет риск развития комбинированных конечных событий удваивается.

Стоит отметить ограничения настоящего исследования, в первую очередь связанные с малым объемом выборки, что является объяснимым, учитывая относительную редкость встречаемой патологии. При этом в нашем исследовании был наибольший период наблюдения за пациентами в сравнении со средним периодом наблюдения в других исследованиях (107 мес против 34,5 мес), что позволило оценить большое количество исходов.

В то же время процент (0,27%) выявляемости пациентов с ХОСА в Регистре Дуплекс был сопоставим с результатами других крупных регистров (0,34% [24]; 0,9% [20]), в отличие от других более мелких наблюдательных исследований, в которых концентрировались пациенты с ХОСА для решения вопроса о возможности хирургического лечения [21, 22].

Анализ основных факторов риска и демографических характеристик пациентов с ХОСА был сопоставлен с результатами других наблюдательных исследований, представленных в обзоре. Все участники нашей выборки были соматически отягощены, имели более 3 сопутствующих заболеваний/факторов риска. Средний возраст пациентов в нашем исследовании был несколько выше, чем в других (71,3±9,4 года против 67,1±9,0 года). Во всех исследованиях большинство пациентов с ХОСА были мужчины (от 62,5 до 100%; в среднем 83,7% участников). Почти все пациенты нашей серии страдали артериальной гипертонией, 42,9% — были курильщиками. Средний процент распространенности артериальной гипертонии и курения среди участников исследований, включенных в настоящий обзор, составил 79,0 и 41,1 соответственно. Связь этих факторов риска с поражением экстракраниальных СА и риском развития мозгового инсульта хорошо известна [25, 35, 36]. D. Högberg и соавт. [24] в своем исследовании (n=4657) констатировали наличие статистически значимой взаимосвязи курения и артериальной гипертензии с атеросклерозом СА, при этом наиболее значимым независимым фактором риска в их исследовании было признано курение.

Стоит отметить, что отличительной особенностью настоящего исследования явилось подробное описание анатомических характеристик поражения брахиоцефальных артерий, что не было характерно для других исследований, представленных в обзоре, за исключением исследования [14], в котором подробно проанализированы особенности атеросклеротического поражения и их локализация. В данном исследовании у ¹/₂ пациентов были проходимы ипсилатеральные ВСА и НСА, в то же время контралатеральный атеросклероз наблюдался у 65% пациентов (стеноз от 50 до 90%). При этом симптомной окклюзию можно было расценивать у 67,5% пациентов, гемипарез был наиболее частым из регистрируемых симптомов (55,0%).

В нашем исследовании значимые стенозы (50% и более) в контралатеральных артериях были зарегистрированы в 57% случаев. При этом с аналогичной частотой было зарегистрировано атеросклеротическое поражение правой ПкА, что важно учитывать при анализе неврологической симптоматики у пациентов в аспекте понимания проявлений синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания [37].

Особое внимание стоит уделить сравнительному анализу той терапии, которая проводилась у пациентов с ХОСА. Если в нашем исследовании констатируется наличие приема основных классов препаратов, патогенетически доказанно влияющих на прогноз у этой категории пациентов (статины, иАПФ/сартаны, антиагреганты), то в других исследованиях, включенных в настоящий обзор, детализированные данные в отношении лекарственной терапии отсутствуют. Так, в исследовании А.А. Фокина и соавт. [23], отмечается, что в группе пациентов (n=33), получавших только консервативную терапию, наблюдалась высокая (20,5%) частота транзиторных ишемических атак в течение 1-го года наблюдения. В течение 8 лет наблюдения у 26,6% участников констатировано развитие инсульта в ипсилатеральном бассейне, при этом зарегистрировано 10 случаев летального исхода (2 — вследствие инфаркта миокарда, 8 — ишемического инсульта). В то же время авторы не указывают процент пациентов, получающих статины, тем более процент тех, кто принимал их в терапевтической дозировке. Что является крайне важным для того, чтобы проводить адекватное сравнение эффективности консервативной (медикаментозной) и хирургической стратегии лечения пациентов данной категории [38]. При этом, безусловно, стоит учитывать риски периоперационных осложнений, даже у пациентов меньшего кардиоваскулярного риска, тем более у пациентов с ХОСА [6, 7, 39].

В нашем исследовании все пациенты получали статины, но никто из них не получал агрессивную гиполипидемическую терапию (статины в терапевтической дозировке). Обьяснением этому может быть бóльший возраст пациентов в сравнении с таковым в других исследованиях [20—25], и, как следствие этого, ограничения в приеме высокой дозы статинов в связи с мышечными нарушениями [40]. В недавнем исследовании, выполненном H. Yuan и соавт. [25], статинотерапию получали лишь 80,4% пациентов с ХОСА. Еще меньший процент назначения статинотерапии был зарегистрирован у пациентов с каротидным атеросклерозом, перенесших ОНМК, в других зарубежных исследованиях [41—45].

В то время как официальные клинические рекомендации [4, 5, 12] сообщают, что окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года после выявления окклюзии, а затем с частотой около 7% в год, стоит отметить, что в нашей серии наблюдений частота возникновения инсультов и общая смертность у пациентов с ХОСА существенно отличалась. Вероятным объяснением этому может служить то, что включенные в них такие основополагающие исследования, как ECST и NASCET, были опубликованы до 2000 г. [15, 46]. Следует подчеркнуть, что различия показателей регистрируемых исходов и выживаемости пациентов с ХОСА, описанных в проанализированных нами и более ранних представленных исследованиях, вероятно, обусловлены многими факторами, в том числе различными критериями включения/невключения участников, продолжительностью наблюдения, выбором преимущественной тактики лечения, широкими возрастными интервалами, что несколько затрудняет проведение прямых сравнений между ними и указывает на необходимость проведения специальных заранее спланированных многоцентровых рандомизированных исследований в отношении данной категории пациентов.

Заключение

Проведенный сравнительный анализ клинико-анамнестического статуса пациентов с ХОСА на основании данных наблюдательных регистров показал, что вероятность выявления данной патологии ассоциирована с возрастом и принадлежностью к мужскому полу. Наиболее часто выявляемыми дополнительными значимыми факторами риска являются артериальная гипертония и курение. Вероятность развития атеросклеротического поражения СА возрастает при сочетании нескольких факторов риска, что было подтверждено некоторыми популяционными исследованиями, в которых проанализирован кумулятивный эффект влияния разных факторов риска в отношении данной патологии [24, 45, 47].

Данные, полученные при проспективном наблюдении за пациентами с ХОСА в собственном исследовании, показывают, что развитие острого нарушения мозгового кровообращения является одним из основных факторов, влияющих на выживаемость этой категории пациентов. Необходимо тщательно и взвешенно подходить к отбору этих пациентов на оперативное лечение, учитывая периоперационные риски и полиморбидность, характерную для них [12, 30, 34, 39]. Пристальное внимание стоит уделять назначению гиполипидемической терапии — своевременности ее назначения и выбору адекватной терапевтической дозы препарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.