В предыдущей части статьи [1] мы представили данные региональных регистров хронической сердечной недостаточности (ХСН) Тульской, Свердловской, Челябинской Тюменской, Кемеровской областей и Пермского края о количестве пациентов, которым оказывается специализированная помощь при ХСН (n=19 603) и имеющемся кадровом ресурсе для ведения таких больных. Кадровый дефицит затрудняет организацию посещения участкового терапевта или кардиолога в течение 1 недели после выписки из стационара, где пациенты находились по причине декомпенсации сердечной недостаточности (СН). Но именно первые 7—10 дней после выписки опасны развитием повторных ухудшений состояния больных ХСН при недостаточном лечении («хрупкий период»). Важно, чтобы в этот период пациент получил необходимые для лечения СН лекарственные средства. В первую очередь речь идет о льготных категориях больных ХСН. При этом низкая приверженность к лечению, обусловленная целым набором факторов, является одной из самых главных причин повторных госпитализаций при ХСН. В то же время по мере появления большого количества клинических рекомендаций врачам все сложнее учитывать критерии для выбора лекарственных препаратов, хирургических способов лечения и необходимого обследования. В условиях недостающего количества врачей, медицинских сестер и ограниченного времени приема нагрузка врачей оказывается несопоставимой с выполнением качественного полноценного контроля за лечением довольно тяжелой категории пациентов. Среди способов решения данных проблем возможно применение систем принятия решений и работа в мультидисциплинарной команде. Как уже указывалось в первой части статьи, лечение пациентов с ХСН может быть более эффективным при совместном ведении врачом и средним медицинским персоналом с осуществлением регулярного телефонного мониторинга состояния больных. Предполагается, что такой подход к наблюдению больных ХСН позволит повысить приверженность пациентов с ХСН к лечению, улучшит их прогноз и снизит финансовую нагрузку на здравоохранение [2, 3].
Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по хронической сердечной недостаточности (2020), терапия пациентов с СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНнСФ) и СН с умеренно сниженной фракцией выброса (СНунФВ) должна быть представлена препаратами, снижающими риск сердечно сосудистой смерти и госпитализаций из-за ХСН: бета-адреноблокаторами (БАБ), ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитором (АРНИ), антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и ингибиторами натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (иНГЛТ2) [4]. В настоящий момент эти препараты входят в рекомендуемую в 2021 г. Европейским обществом кардиологов схему четырехкомпонентной терапии [5]. Современное лечение пациентов с СН с сохранной ФВ (СНсФВ) также предполагает применение иНГЛТ2 и АРНИ [6—8]. Однако сведения об эффективности иНГЛТ2 в лечении пациентов с СНсФВ появились не так давно и требовались убедительные доказательства для внесения их в отечественные рекомендации (на момент написания статьи — в проект рекомендаций по лечению ХСН 2022 г.) и внедрения в широкую практику. Проведена оценка частоты применения препаратов, входящих в схему квадротерапии у больных ХСН в анализируемых регионах. При этом рассмотрены цельные группы пациентов с ХСН без разделения на категории по ФВ левого желудочка. По представленным данным складывается впечатление о стремлении врачей к следованию современным рекомендациям по лечению больных ХСН (рис. 1).
Рис. 1. Частота назначения препаратов на основе схемы квадротерапии в регистрах ХСН различных регионов РФ (общая группа больных).
Очевидно, что при оценке применения препаратов на основе схемы квадротерапии для категории пациентов с СНнФВ результаты должны выглядеть иначе. Ниже представлены данные по применению препаратов из четырехкомпонентной схемы у пациентов с различными ФВ на примере Тюменской области и Пермского края. В данных регионах почти все пациенты с СНнФВ охвачены терапией ингибиторами РААС. При этом 43 и 47% пациентов с СНнФВ в Тюменской области и Пермском крае, соответственно, принимают АРНИ. Терапия БАБ и АМКР также представлена у подавляющего большинства пациентов с СНнФВ — выше, чем в 85% случаев. Отсутствие достаточного опыта применения новых препаратов затрудняет их широкое назначение. Ожидаемо, что иНГЛТ2, исходно созданные для больных с сахарным диабетом и позже показавшие высокую эффективность при ХСН, достаточно медленно внедряются в практику кардиологов. Тем не менее 45 и 38% пациентам с низкой ФВ ЛЖ в Тюменской области и Пермском крае, соответственно, рекомендован прием иНГЛТ2. Согласно представленным данным, 4 базовых препарата для лечения ХСН пациенты с СНнФВ в Пермском крае принимают в 38%, в Тюменской области — в 43%, с СНунФВ в Пермском крае в 13%, в Тюменской области — в 21% и с СНсФВ в Пермском крае в 11%, в Тюменской области — в 8% случаев (рис. 2).
Рис. 2. Частота назначения препаратов на основе схемы квадротерапии с учетом фенотипов ХСН: данные регистров Тюменской области и Пермского края.
При анализе отечественных проспективных регистров РЕКВАЗА (Рязань), РЕКВАЗА ФП (Курск), РЕКВАЗА ФП (Москва), РЕКВАЗА ФП (Ярославль), РЕГИОН-ПО (Рязань), РЕГИОН ЛД (Рязань), РЕГИОН (Москва) и РЕГАТА (Рязань) (n=5126) на 2020 г. в лечении пациентов с ХСН иАПФ применялись в 52,9% случаев, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) — в 21,1%, АМКР — в 17,4%, БАБ — в 52%. При этом терапия больных с СНнФВ была представлена иАПФ в 62,9%, БРА — в 20,6%, АМКР — в 55,3% и БАБ — в 77,6% случаев [9].
Важно не только назначать прием всех необходимых препаратов, но и достигать их целевых доз, а также целевых значений контролируемых показателей. При наличии единой МИС контроль таких параметров осуществлять значительно проще.
Количество госпитализаций из кабинетов ХСН отражает весь комплекс мероприятий по лечению пациентов. При этом нельзя не учитывать ряд факторов, порой различных в отдельных регионах, негативно влияющих на результаты работы амбулаторного звена здравоохранения. Общим фактором, отрицательно подействовавшим на количество декомпенсаций СН, в 2020—2022 г. была коронавирусная инфекция (COVID-19), осложняющаяся декомпенсациями ХСН и острого коронарного синдрома, с потребностью в привлечении для работы с такими пациентами кардиологов кабинетов ХСН. В то же время именно в таких кабинетах предполагается уделять особое внимание проведению своевременной вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции и COVID-19, что позволяет или не заболеть, или перенести эти инфекции в более легкой форме [9]. На фоне современной полноценной терапии и при регулярном контроле медицинскими сестрами приема рекомендованных препаратов также появляется возможность перенести указанные инфекции с меньшим негативным воздействием на сердечно-сосудистую систему.
В большинстве анализируемых регионов количество госпитализаций за 12 мес 2021 г. было существенно выше, чем за 9 мес 2022 г. (рис. 3). Безусловно, правильно сравнивать сопоставимые по продолжительности периоды. Но уже сегодня очевиден позитивный тренд.
Рис. 3. Снижение количества госпитализаций по причине ОДСН: данные за 12 мес 2021 г. и 9 мес 2022 г.
По данным указанных выше российских регистров пациентов с болезнями системы кровообращения, госпитализации по причине декомпенсации ХСН (кроме острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения) в течение года наблюдались у 10,93% [10].
Представляется, что немаловажным вкладом в динамику количества госпитализаций с ОДСН в анализируемых в статье регионах стало применение рекомендованных НМИЦК мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам ХСН. Наиболее наглядная динамика числа госпитализаций с ОДСН продемонстрирована в Свердловской и Кемеровской областях. Наименьший уровень госпитализаций по причине ОДСН наблюдается в Тюменской области. Предполагаемые слагаемые успеха данного региона связаны с большей продолжительностью работы «службы» ХСН и налаженностью системы оказания помощи больным ХСН, наличием достаточно давно работающей единой для Тюменской области 1С ГИС, интеграцией в нее регистра ХСН, не столь выраженным, как в других регионах, кадровым дефицитом, хорошо организованным телефонным мониторингом состояния пациентов с помощью среднего медицинского персонала, регулярным проведением школ для пациентов с ХСН и их родственников. На примере Пермского края и Кемеровской области можно свидетельствовать о положительном опыте применения предлагаемых дополнительных мер по ведению пациентов с ХСН на основе наблюдения их в кабинетах высокого сердечно-сосудистого риска — использование телефонного мониторинга и ведение регистров ХСН.
Заключение
Ведение регистров ХСН в анализируемых регионах позволяет оценить полноту оказания фармакологической помощи пациентам с СН и запланировать объемы требуемой лекарственной терапии.
1. Согласно представленным данным, очевидно недостаточное применение терапии инновационными препаратами (АРНИ, иНГЛТ2), позволяющими значимо повлиять на снижение количества госпитализаций и смертность больных ХСН.
2. С учетом имеющихся трудностей в ведении пациентов с ХСН, в представленных регионах РФ была продемонстрирована положительная динамика по количеству госпитализаций с ОДСН. Достижению таких результатов способствовало осуществление комплекса мер по совершенствованию оказания медицинской помощи больным ХСН.
3. Предложенная ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» МЗ РФ программа минимально задействует дополнительные трудовые ресурсы и не требует больших финансовых затрат. Привлечение медицинских сестер с проведением телефонных опросов таких пациентов облегчает контроль за приверженностью к лечению ХСН, что в перспективе, вероятно, позволит закрепить трудоемкие и дорогостоящие достижения на всех этапах оказания им медицинской помощи и улучшить прогноз пациентов с ХСН.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.