Двойной диагноз (dual diagnosis) —устоявшийся психиатрический термин, обозначающий сочетание психического расстройства и расстройства употребления психоактивного вещества1. Типичным и весьма значимым для клинической практики примером двойного диагноза служит коморбидность депрессии и расстройства употребления алкоголя. Депрессия является одним из самых распространенных психических нарушений, тогда как расстройство употребления алкоголя в России и многих других странах занимает второе место по распространенности среди аддиктивных феноменов (после табачной зависимости) и служит главной причиной обращения за наркологической помощью.
Помимо значительной распространенности депрессии и алкогольной зависимости важным является то, что оба расстройства недостаточно распознаются и, следовательно, пациенты, страдающие каждым из заболеваний либо их коморбидным сочетанием, не получают необходимой медицинской помощи.
Известно, что у пациентов с расстройством употребления алкоголя чаще возникает депрессия, чем в общей популяции, а пациенты с депрессией в большей степени, чем люди без психических расстройств склонны к злоупотреблению алкоголем.Частота двойного диагноза —«депрессии» и «алкогольной зависимости» —выходит за пределы статистического совпадения или, иными словами, данная коморбидная пара встречается чаще, чем можно было бы ожидать от простой случайности, что, видимо, следует объяснять взаимной обусловленностью двух расстройств [1, 2].
J.M. Boden и D.M. Fergusson [3] на основе систематического обзора и метаанализа тематических публикаций в течение 30 лет с использованием ресурсов PsycINFO, PubMed, Embase, Scopus и ISI Web of Science оценили связь между расстройствами употребления алкоголя и большой депрессией, применив модели случайных эффектов для определения соотношения рисков, и пришли к выводу, что наличие любого из двух расстройств удваивает риск другого расстройства, причем скорее доказана способность злоупотребления алкоголем вызывать депрессию, чем наоборот.
Авторы высказывают предположение, что потенциальные механизмы, лежащие в основе коморбидности, включают, наряду с другими факторами, нейрофизиологические и метаболические изменения, возникающие под влиянием алкоголя, что указывает на необходимость дальнейшего исследования биологической природы взаимосвязи между двумя расстройствами, гендерных различий в коморбидных сочетаниях, для обоснованной их систематики [3].
В работе F.N. Brière и соавторов [4] проведен анализ взаимоотношения большого депрессивного расстройства и расстройства употребления алкоголя на основе диагностических интервью 816 человек в возрасте 16, 17, 24 и 30 лет. Показано, что частота сочетания двух расстройств невелика в юношеском возрасте (2%), но возрастает в период раннего совершеннолетия (11%) и у взрослых лиц (7%). Уровень кумулятивной коморбидности составил 21%. Многие индивиды с историей большого депрессивного расстройства или расстройства употребления алкоголя обнаруживали другое расстройство, за исключением женщин с депрессией2. Злоупотребление алкоголем у подростков служит предиктором депрессии у молодых совершеннолетних, тогда как депрессия у молодых индивидов указывает на риск расстройства употребления алкоголя в более зрелом возрасте. Сочетание большого депрессивного расстройства и расстройства употребления алкоголя по сравнению с каждым из расстройств без коморбидности ассоциировано с более высоким риском алкогольной зависимости, суицидальных попыток, низкого общего функционирования и неудовлетворенности жизнью. Авторы обращают внимание на то, что коморбидное сочетание большого депрессивного расстройства и расстройства употребления алкоголя в течение жизни выше, чем в поперечных исследованиях [4].
Национальное обследование здоровья населения (National Population Health Survey), проведенное в десяти провинциях Канады, включавшее 17276 индивидов в возрасте 12 лет и старше, с применением проспективного эпидемиологического метода показало, что коморбидное расстройство употребления алкоголя у пациентов с большим депрессивным эпизодом статистически значимо коррелирует с хроническим течением либо рецидивом тяжелой депрессии [5].
По данным перекрестного Национального обследования психического здоровья и благополучия (National Survey of Mental Health and Well Being), проведенного в 1997 году с участием 10641 жителя Австралии, выявило, что у трети респондентов с расстройством употребления алкоголя в течение 12 предыдущих месяцев наблюдалось по меньшей мере одно коморбидное расстройство, при этом вероятность сопутствующего аффективного расстройства у них в четыре раза превышал показатели у других опрошенных. Респонденты с расстройством употребления алкоголя и коморбидными нарушениями (включая депрессию) значительно чаще демонстрировали утрату трудоспособности и в большей степени нуждались в медицинской помощи, чем пациенты с изолированной алкогольной зависимостью. Статья завершается указанием на необходимость выявления коморбидных психических нарушений у пациентов с расстройством употребления алкоголя для более эффективной терапии и социальной поддержки [6].
Следует специально подчеркнуть, что низкая распознаваемость как депрессии, так и расстройства употребления алкоголя закономерно определяет и недостаточную диагностику второго, коморбидного расстройства для каждого из них. В психиатрической практике у пациентов с депрессией часто не принимается во внимание возможность злоупотребления алкоголем, тогда как в наркологической клинике нередко остается невыявленной сопутствующая депрессия, что ухудшает течение каждого из расстройств и ограничивает возможности его лечения.
M. Torrens и P. Rossi [7] приводят следующие основные этиологические концепции коморбидности расстройства употребления психоактивных веществ и большой депрессии: 1) общие для обоих расстройств факторы риска, в том числе неблагоприятные жизненные события, психические травмы, генетическая уязвимость, сходные преморбидные нейробиологические изменения; 2) нейроадаптивные сдвиги вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ; 3) психоактивные вещества употребляются для смягчения психических нарушений (self-medication hypothesis); 4) симптомы, общие для аддиктивных феноменов и расстройств настроения, ошибочно расцениваются в качестве признаков депрессии.
Сложные соотношения между стрессом, депрессией и употреблением алкоголя отмечается в связи с пандемией COVID-19. Так, W.V. Lechner и соавт. [8] на основе наблюдения 1958 студентов сообщают о положительной корреляции между потреблением алкоголя и симптомами депрессии и тревоги, тогда как ассоциация между потреблением алкоголя и уровнем социальной поддержки носила, напротив, отрицательный характер. Авторы констатировали увеличение потребления алкоголя в студенческой среде вслед за резким закрытием кампусов американских университетов и переходом на дистанционное обучение для предотвращения распространения коронавирусной инфекции.
Почти каждый третий (29%) из участников электронных опросов, проведенных в США в марте и апреле 2020 г., сообщили об увеличении потребления алкоголя во время пандемии [9]. Скорректированные коэффициенты шансов сообщения о повышенном употреблении алкоголя составили 1,41 (95% ДИ = 1,20—1,66) у респондентов с тревожными симптомами и 1,64 (95% ДИ = 1,21—2,23) у респондентов с депрессивными симптомами по сравнению с индивидами, у которых не было этих симптомов. Показано, что в период пандемии симптомы депрессии у лиц в возрасте 40—59 лет и в возрасте 60 лет и старше на 64% повышают вероятность увеличения потребления алкоголя [9].
Как депрессия, так и злоупотребление алкоголем ассоциированы с суицидальными мыслями и суицидальным поведением и их сочетание приводят к закономерному увеличению суицидального риска, причем величина последнего, по-видимому, превосходит результат простого арифметического сложения. Агрессивность и импульсивность, тяжесть зависимости от алкоголя, эпизоды большого депрессивного расстройства, социальный стресс, а также трудности в отношениях с партнерами рассматриваются в качестве ведущих факторов, провоцирующих суицидальное поведение у лиц, злоупотребляющих алкоголем [10].
Степень риска завершенного суицида у пациентов с депрессией и сопутствующим злоупотреблением алкоголем коррелирует с тяжестью серотонинергической дисфункции; кроме того, отмечается связь между суицидальным поведением пациентов с двойным диагнозом и дофаминергическими нарушениями. Предполагается, что нарушения нейротрансмиссии серотонина и дофамина, составляющие нейробиологическую основу суицидального поведения у пациентов с депрессией, могут быть связаны с повреждающим действием алкоголя [10].
J. Perez и соавторы [11], используя метод «психологического вскрытия» (psychological autopsy) в отношении 101 покончившего с собой индивида, показали, что сочетание депрессии и злоупотребления алкоголем ассоциировано с более молодым возрастом погибших в сравнении с теми, кто страдал только депрессией.
Индивиды, злоупотреблявшие алкоголем, были чаще подвержены влиянию неблагоприятных жизненных событий, включая межличностные конфликты, финансовые трудности и проблемы с законом. Авторы высказывают гипотезу, что помощь людям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в решении их проблем способна уменьшить вероятность суицида, в том числе благодаря снижению потребления алкоголя [11].
Приведенные данные, а также результаты других исследований позволяют рассматривать расстройство употребления алкоголя в качестве маркера тяжести депрессии и степени жизненного неблагополучия, а также в качестве фактора повышения вероятности самоубийства.
Лечение пациентов с двойным диагнозом сопряжено с рядом трудностей, такими как недостаточное количество исследований коморбидных расстройств, и в том числе сочетания депрессии и расстройств употребления алкоголя. В первую очередь это объясняется тем, что критериями невключения пациентов в исследование при изучении психических болезней часто служат расстройства употребления психоактивных веществ и наоборот —психические нарушения относятся к критериям невключения при изучении аддиктивных расстройств.
Для преодоления возникших трудностей в последние годы стали специально проводиться исследования сочетания депрессии и расстройства употребления алкоголя, но в настоящее время этих исследований, также как обобщающих их результаты систематических обзоров и метаанализов недостаточно для того, чтобы они могли послужить основой соответствующих зарубежных национальных и международных клинических рекомендаций (clinical guidelines) по диагностике данной коморбидной пары и лечению пациентов с двойным диагнозом.
По-видимому, терапевтические вмешательства при сочетании депрессии и алкогольной зависимости в настоящее время не могут проводиться иначе, как путем комбинации существующих подходов к лечению каждого из этих расстройств. В практике лечения пациентов с двойным диагнозом можно также, видимо, исходить из предположения, что отдельные лекарственные средства и методы психотерапии обладают потенциальной способностью одновременно, пусть и, возможно, в разной степени, смягчать симптомы как депрессивных состояний, так и аддиктивных расстройств [12].
Чрезвычайно важным представляется вопрос своевременности назначения антидепрессантов пациентам с депрессией и коморбидной алкогольной зависимостью, особенно если принимать во внимание постепенный характер проявления клинических эффектов этих препаратов в соотнесении с продолжительностью пребывания пациентов в клинике в случае стационарного лечения.
Весьма примечательны, по нашему мнению, наблюдения S.F. Greenfield и соавт. [13] , проведенные в то время, когда многие врачи без достаточных к тому оснований были убеждены в нежелательности назначения антидепрессантов в течение четырех недель после прекращения потребления алкоголя. Исследование с наблюдением 40 женщин и 61 мужчины с алкогольной зависимостью показало, что коморбидная депрессия статистически значимо уменьшает период между завершением лечения и возобновлением приема алкоголя. Авторы сообщают, что в отсутствие приема антидепрессантов все без исключения пациенты с алкогольной зависимостью и большим депрессивным расстройством возобновляют употребление алкоголя, причем две трети рецидивов приходятся на первые тридцать дней после выписки из клиники [13].
Систематический обзор и метаанализ 22 контролируемых исследований с 2242 участниками с оценкой эффективности 16 антидепрессантов (сертралина, амитриптилина, циталопрама, дезипрамина, доксепина, эсциталопрама, флуоксетина, флувоксамина, имипрамина, миансерина, миртазапина, нефазодона, пароксетина, тианептина, венлафаксина и вилоксазина) в сравнении с плацебо (22 исследования), психотерапией (2 исследования), другими лекарственными средствами (4 исследования) или другими антидепрессантами (5 исследований), показали, что антидепрессанты уменьшают тяжесть депрессии, увеличивают количество трезвых участников и уменьшают дозы потребляемого алкоголя, но не оказывают влияния на количество дней трезвости [14]. Вместе с этим авторы отмечают значительную неоднородность в выборе критериев и рейтинговых систем, используемых для диагностики и оценки результатов. Было показано уменьшение различий между эффектами антидепрессантов и плацебо на симптомы депрессии после исключения исследований с высоким риском смещения, при этом отмечалось сохранение превосходства препаратов над плацебо в отношении смягчения симптомов алкогольной зависимости даже после исключения данных с высокой степенью предвзятости. Авторы высказывают предположение, что в лечении пациентов с депрессией и коморбидной алкогольной зависимостью антидепрессанты могут быть эффективными в отношении как первой, так и второй, а также их комбинации, хотя клиническая значимость такого подхода в ряде случаев может оказаться скромной, и завершают статью достаточно стандартным указанием на необходимость проведения дополнительных контролируемых исследований надлежащего качества [14].
E.V. Nunes и F.R. Levin [15] на основе систематического обзора и метаанализа 44 плацебо-контролируемых клинических испытаний с участием 848 пациентов рассматривают умеренное благотворное влияние антидепрессантов на депрессию в сочетании с алкогольной зависимостью или зависимостью от других психоактивных веществ. Указывается, что антидепрессанты в большей степени смягчают симптомы депрессии, чем проявления аддиктивных расстройств, и обосновывают необходимость сочетания антидепрессантов и специальных средств лечения зависимостей для пациентов с двойным диагнозом.
Обобщая результаты 18 рандомизированных контролируемых испытаний фармакологического лечения и 10 аналогичных исследований психологических вмешательств при коморбидности расстройства употребления алкоголя и депрессивного расстройства, G. Yoon I.L. и Petrakis [16] сообщают об эффективности антидепрессантов лишь в отдельных наблюдениях и более высоком успехе лечения при сочетании антидепрессантов со средствами лечения алкогольной зависимости, а также указывают на необходимость дополнения лекарственных подходов мотивационным интервью и когнитивно-поведенческой терапией.
По другим данным, антидепрессанты и иные средства лечения расстройств настроения скорее влияют на аффективные симптомы, в том числе на симптомы депрессии, чем на сопутствующее злоупотребление алкоголем и другие аддиктивные расстройства у пациентов с двойным диагнозом [17, 18].
В тех случаях, когда эффекты антидепрессантов дополняются действием специальных средств лечения алкогольной зависимости, чаще удается достичь трезвости и увеличить ее продолжительность. Кроме того, пациенты в программах комбинированной терапии реже сообщают о серьезных травмирующих событиях и чаще демонстрируют отсутствие депрессивных симптомов в конце периода наблюдения [19].
Вне зависимости от степени влияния антидепрессантов на каждый из компонентов коморбидной пары «депрессия —расстройство употребления алкоголя» назначение этих препаратов служит несомненным и непременным условием помощи пациентам с двойным диагнозом3.
Препаратами первой линии в лечении депрессии, вне зависимости от ее тяжести и происхождения (равно как в лечении панического расстройства и других тревожных расстройств), служат селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)4.
В настоящее время оптимальный протокол помощи пациентам с депрессией и коморбидным расстройством употребления алкоголя включает назначение антидепрессантов (в первую очередь СИОЗС) в сочетании с психотерапией и специальными средствами лечения алкогольной зависимости [20].
Е.М. Крупицким и соавторами [21] показано статистически значимое различие между эсциталопрамом и плацебо в уменьшении симптомов депрессии и особенно тревоги, а также в снижении влечения к алкоголю у пациентов с алкогольной зависимостью в начальной стадии ремиссии.
Одним из шести СИОЗС (наряду с флуоксетином, сертралином, пароксетином, циталопрамом и эсциталопрамом) является флувоксамин (Феварин), фармакологические свойства которого позволяют рассматривать его в качестве одного из оптимальных антидепрессантов для лечения пациентов с двойным диагнозом.
Флувоксамин5 представляет собой типичный СИОЗС с оптимальным для данной категории антидепрессантов соотношением между высокой эффективностью и хорошей переносимостью.
Преимущества флувоксамина (Феварин) в наркологической клинике в сравнении с другими антидепрессантами определяются его анксиолитическими свойствами, благотворным влиянием на сон, мягкостью фармакологических эффектов, во многом объясняющей применение препарата в лечении обсессивно-компульсивного расстройства у детей с 8 лет, в геронтологической практике и в клинике нервных болезней.
Важно также отметить, что флувоксамин превосходит другие антидепрессанты в степени влияния на сигма-1-рецепторы, создающей ему особые преимущества в улучшении когнитивных функций [22], что, по нашему мнению, является отнюдь не лишним качеством в лечении пациентов с расстройствами употребления алкоголя.
Двойное слепое контролируемое исследование сравнительной эффективности лечения пациентов с расстройством употребления алкоголя и коморбидным депрессивным расстройством, включавшее 298 участников, показало сопоставимую эффективность тианептина и флувоксамина в уменьшении симптомов депрессии, снижении влечения к алкоголю и сохранении трезвости при сходной переносимости обоих антидепрессантов [23].
М.А. Винникова и А.В. Козырева [24], основываясь на многочисленных данных отечественной и зарубежной литературы, включая исследования сотрудников Национального научного центра наркологии, сообщают о таких преимуществах флувоксамина (Феварин) в практике лечения пациентов с алкогольной зависимостью, как высокая эффективность в сочетании с хорошей переносимостью, быстрая редукция симптомов коморбидной депрессии, тревоги и бессонницы, устранение дисфории и уменьшение влечения к алкоголю.
Наряду с клинической эффективностью особенно подчеркивается экономическая целесообразность применения флувоксамина (Феварин) в наркологической клинике [24].
Значительный интерес не только для психиатрии и наркологии, но для клинической медицины в целом представляют многочисленные непсихотропные эффекты антидепрессантов.
Заслуживают внимания данные ретроспективного популяционного когортного исследования с использованием Базы данных исследований национального медицинского страхования Тайваня (Taiwan’s National Health Insurance Research Database), проведенного в отношении пациентов с впервые диагностированным расстройством употребления алкоголя, наблюдавшихся в 1997—2013 гг.
Сопоставление данных наблюдения за 4945 пациентами, получавшими СИОЗС, и 19785 пациентами, не принимавшими антидепрессантов, с применением регрессии пропорционального риска Кокса показало значительное дозозависимое снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы под влиянием СИОЗС, после корректировки на возраст, пол, доход, урбанизацию, алкогольную жировую печень, алкогольный гепатит и сахарный диабет [25].
Наряду с антидепрессантами в лечении пациентов с депрессией и коморбидным расстройством употребления алкоголя находят применение специальные средства лечения алкогольной зависимости, нередко способные повысить общую эффективность помощи пациентам с двойным диагнозом, как это было, в частности, продемонстрировано в процитированной выше работе H. Pettinati и ее коллег [19].
Специфические средства противоалкогольной терапии включают дисульфирам, акампросат6, налтрексон и налмефен.
Перспективы разработки новых средств лечения пациентов с двойным диагнозом —депрессия в сочетании с расстройством употребления алкоголя —связываются с поиском субстанций, которые оказывают влияние на синтез нейротрофических факторов, глутаматергические, серотонинергические и дофаминергические процессы, а также эндоканнабиноидную систему.
Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании Abbott.
1Расстройство употребления психоактивного вещества (substance use disorder) —наиболее часто используемый в современной научной литературе (также во множественном числе, substance use disorders) термин, объединяющий понятия злоупотребления веществом (substance abuse) и зависимости от него (substance dependence).
2В связи с приведенными данными представляется уместным вспомнить, что депрессия у женщин развивается примерно в два раза чаще, а расстройство употребления алкоголя —в несколько раз (в зависимости от возраста, социального статуса и других факторов) реже, чем у мужчин.
3В случае той или иной степени резистентности депрессии эффекты антидепрессантов могут усиливаться с помощью антипсихотиков, стабилизаторов настроения, второго антидепрессанта и других средств аугментации с доказанной клинической эффективностью.
4Исключением служит депрессия у детей, средством лечения первой линии которой, в соответствии с многими национальными и международными рекомендациями, является психотерапия, а также психотическая депрессия, в первую очередь предполагающая применение электросудорожной терапии.
5Оригинальный флувоксамин выпускается компанией Abbott под названием Феварин.
6Акампросат не зарегистрирован в Российской Федерации.