В структуре хронической боли дорсалгии занимают 2-е место после болей в суставах [1]. Боли в спине подразделяются на неспецифические (скелетно-мышечные); вторичные, связанные с соматической патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.); вызванные компрессионной радикулопатией [2]. Скелетно-мышечная боль представляет собой основную (90—95%) причину острой поясничной боли (ПБ) [3]. В МКБ-10 неспецифическая ПБ соответствует рубрике М.54.5 — Боль внизу спины [4]. Наиболее частым ее источником являются мышцы спины, связки, межпозвонковый диск, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения [5]. Фасеточные (дугоотростчатые) суставы являются единственными типичными синовиальными суставами позвоночника, в формировании ПБ особая роль отводится повышению нагрузки на них при дегенерации диска, а также остеоартриту (ОА), сходному с поражением других периферических синовиальных суставов. ОА по распространенности занимает лидирующее место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, в его патогенезе важную роль играют воспаление и дисрегуляция цитокинового кас-када, нарушение баланса между анаболическими и катаболическими процессами [6].
Лечение ОА любой локализации до сих пор остается сложной проблемой, наиболее эффективными считаются ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются при острой ПБ (средний уровень доказательности) [7]. В настоящее время не установлено достоверного превосходства какого-либо одного НПВП над другими в отношении облегчения неспецифической ПБ. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 более безопасны в отношении возможного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8].
Одним из широко используемых в клинической практике ингибиторов ЦОГ-2 является препарат Амелотекс (мелоксикам), относящийся к классу оксикамов, производных эноловой кислоты. Препарат обладает анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действиями, практически не влияет на «физиологическую» ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, но эффективно подавляет ее в очагах воспаления. Амелотекс воздействует на синтез провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α), блокирует синтез металлопротеиназ, обладает антигистаминным эффектом, снижает активность макрофагов и нейтрофилов в очаге воспаления [9]. Безопасность и эффективность амелотекса в терапии ПБ продемонстрирована в ряде исследований [10—14]. Назначение амелотекса (15 мг внутримышечно, в течение 6 дней) оказалось эффективным при ПБ, отмечена хорошая переносимость препарата, в частности, со стороны ЖКТ [10]. Внутримышечное введение амелотекса с последующим пероральным приемом приводит к стойкому уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению функциональной активности у больных ОА, при хорошей переносимости препарата [11].
Одним из перспективных направлений в лечении ОА является сочетанное применение Амелотекса и витаминного комплекса КомплигамВ, в состав которого входят витамины группы В (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин). Эти витамины способны оказывать влияние на процессы передачи возбуждения по нервным волокнам, метаболизм медиаторов, стимуляцию естественной антиноцицептивной системы, уменьшая выраженность болевого синдрома [15]. Комбинация трех витаминов обеспечивает синергичный эффект и объясняет положительную динамику уменьшения выраженности чувствительных расстройств у больных ОА. Продемонстрирована целесообразность сочетания миорелаксанта толперизона (Калмирекс) с топической формой Амелотекса в терапии острой ПБ со статодинамическими и мышечно-тоническими нарушениями [12]. Показана сопоставимость эффективности и переносимости препарата оригинального толперизона и Калмирекса при лечении пациентов с острым хроническим мышечно-тоническим синдромом или с обострением или с его обострением [16, 17].
Цель исследования — сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии (Амелотекс, Калмирекс, КомплигамВ) и монотерапии Амелотексом при лечении ПБ.
Материал и методы
Исследование проводилось с сентября 2019 г. по февраль 2020 г. В исследование были включены 60 больных с ПБ в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст 53,73±11,84 года). Критерии включения в исследование: соответствие диагнозу М.54.5 Боль внизу спины согласно МКБ-10; возраст от 18 до 80 лет; подтверждение диагноза методами визуализации (рентгенография, магнитно-резонансная томография) поясничного отдела позвоночника; хроническая/острая ПБ с выраженностью болевого синдрома по числовой рейтинговой шкале боли (ЧРШ) >4 баллов; согласие на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: выраженный болевой синдром (ЧРШ>8 баллов) неуточненной этиологии; злокачественное новообразование (в том числе клиновидный перелом позвонка по данным нейровизуализации) или миеломная болезнь; возраст старше 80 лет; наличие показаний для экстренного нейрохирургического вмешательства.
Вошедшие в исследование пациенты были разделены на две группы, в основную вошли 30 больных (10 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 36 до 75 лет (средний возраст — 50,67±11,89 года), в группу сравнения — 30 больных (11 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 35 до 73 лет (средний возраст — 56,80±11,14 года). Пациенты основной группы ежедневно получали Калмирекс по 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней, Амелотекс по 7,5 мг 2 раза в день в течение 7 дней, КомплигамВ по 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней; в группе сравнения пациенты получали только Амелотекс по 7,5 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Визиты наблюдения: 1-й — 0 день (исходный осмотр), 2-й — 14-й день, 3-й (телефонное собеседование) — 30-й день. Выраженность болевого синдрома оценивали по 10-балльной ЧРШ (в покое, при ходьбе, при пальпации), по опроснику Освестри (Oswestry Disability Index; ODI). В конце курса лечения проводилась субъективная оценка (больным и врачом) эффективности терапии по 5-балльной шкале. Также регистрировали частоту любых нежелательных явлений (НЯ). С целью оценки выраженности воспалительного процесса до начала терапии и на фоне лечения исследовали скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрацию С-реактивного белка (СРБ).
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью стандартного пакета SPSS v. 17. При статистическом анализе использовали методы описательной статистики. Для анализа связи между количественными признаками применяли корреляционный анализ Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Группы не различались по возрастному и половому составу, давности рецидива ПБ и выраженности болевого синдрома (табл. 1).
Таблица 1. Исходные показатели в исследуемых группах
| Показатель | Основная группа (n=30) | Группа сравнения (n=30) |
| Пол м/ж | 10/20 | 11/19 |
| Возраст, лет (M±m) | 50,67±11,89 | 56,80±11,14 |
| ЧРШ балл (M±m): | ||
| в покое | 6,07±0,98 | 6,03±1,16 |
| при ходьбе | 6,33±1,47 | 6,73±1,17 |
| пальпаторно | 5,87±1,46 | 5,93±1,53 |
| Давность рецидива ПБ, n (%): | ||
| до 6 нед | 10 (33,33) | 9 (30) |
| от 6—12 нед | 6 (20) | 5 (16,63) |
| более 12 нед | 14 (46,63) | 16 (53,33) |
| СОЭ, мм/с (M±m) | 10,47±3,94 | 10,53±6,48 |
| СРБ, мг/л (M±m) | 0,93±1,11 | 1,07±0,69 |
| ODI, % (M±m) | 49,93±13,28 | 43,9±23,71 |
Среди сопутствующих заболеваний наблюдались гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет 2-го типа (СД-2), патология ЖКТ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (табл. 2). Пациенты с ГБ находились под наблюдением терапевта по месту жительства с постоянным приемом антигипертензивных препаратов. Пациентам с ГЭРБ (n=3) с целью профилактики НПВП-ассоциированной гастропатии назначали ингибитор протонной помпы омепразол по 20 мг в день.
Таблица 2. Представленность сопутствующих заболеваний в исследуемых группах
| Нозология | Основная группа (n=30) | Группа сравнения (n=30) |
| ГБ | 10 | 9 |
| ГЭРБ | — | 1 |
| Сочетание ГБ с другими нозологиями: | ||
| ГЭРБ | 2 | — |
| СД-2 | 2 | 1 |
| Отсутствие хронических заболеваний | 16 | 19 |
Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, с иррадиацией в ногу, на ограничение подвижности в поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника из-за боли (из-за чего снижалось качество жизни больного), на чувство скованности и напряжения в поясничном отделе. У большинства обследованных больных имелись болезненность при пальпации остистых отростков, напряжение паравертебральных мышц, болезненность точек Валле.
У большинства пациентов имелся опыт предыдущей терапии, некоторые занимались самолечением, используя схемы лечения, взятые из Интернета, или по ранее имевшимся рекомендациям врача (табл. 3).
Таблица 3. Проводившееся ранее лечение
| Схема лечения | Основная группа (n=30) | Группа сравнения (n=30) |
| Только НПВП (n/%) | 7/23,33 | 5/16,66 |
| Только массаж (n/%) | 3/10,00 | 1/3,33 |
| Только парацетамол (n/%) | 2/6,67 | — |
| Комплексная терапия, включая прием НПВП, миорелаксантов, антидепрессантов, парацетамола, противоэпилептические препараты витаминотерапии; использование блокады, лечебной гимнастики, физио- и/или мануальной терапии (в различных сочетаниях) (n/%) | 11/36,67 | 13/43,33 |
| Ранее лечение не проводилось (n/%) | 7/23,33 | 11/36,67 |
После проведенной терапии имелись статистически значимые изменения показателей ЧРШ в покое, при ходьбе и при пальпации как внутри каждой группы, так и между группами (табл. 4). Аналогичные изменения касались показателей теста ODI: положительная динамика имелась в обеих группах, однако более выраженными они оказались в основной группе — различия между группами на 14-е сутки были статистически значимые (p<0,05). В основной группе снижение значений по ODI к 14-м суткам более 50% имелось у 23 (76,67%) больных, в группе сравнения — только у 18 (60,0%; p<0,05).
Таблица 4. Динамика болевого синдрома на фоне терапии
| Показатель | Основная группа (n=30) | Группа сравнения (n=30) | ||||
| 0-й день | 14-й день | 30-й день | 0-й день | 14-й день | 30-й день | |
| ЧРШ, балл (M±m): | ||||||
| в покое | 6,07±0,98 | 3,4±1,93* | 1,1±1,3* º | 6,03±1,16 | 4,9±1,32º | 1,7±0,8º |
| при ходьбе | 6,33±1,47 | 3,8±2,31* º | 1,3±1,3*º | 6,73±1,17 | 5,73±1,46º | 2,1±0,76º |
| пальпаторно | 5,87±1,46 | 2,97±2,2* º | — | 5,93±1,53 | 4,97±1,35º | — |
| ODI, % (M±m) | 49,93±13,28 | 17,87±21,46*º | — | 43,9±23,71 | 31,00±23,73º | — |
| НЯ | — | — | — | — | — | — |
Примечание. Здесь и в табл. 5: º —различия достоверны по сравнению с 0 днем (p<0,005); * — различия достоверны между группами (p<0,05).
У 3 больных основной группы отсутствовали изменения значений ODI (на 14-е сутки) и ЧРШ (на 30-е сутки), за счет чего был получен большой разброс показателей; несмотря на это, различия между группами после курса терапии носили достоверный характер. В группе сравнения у 2 пациентов отсутствовали изменения значений ODI (на 14-е сутки) и ЧРШ (на 30-е сутки). Можно предположить, что у этих больных были поведенческие факторы риска формирования хронического болевого синдрома. В пользу этого предположения говорит тот факт, что эти пациенты повторно не обращались за консультацией на 30-е сутки, завершили курс лечения до конца и дали положительную оценку проводимой терапии.
В обеих группах оценивали показатели маркеров воспаления до и после проведенной терапии (табл. 5). Показатели СОЭ до начала лечения в исследуемых группах не превышали нормальных значений. Повышение уровня СРБ наблюдалось у 18 (60,0%) больных основой группы и 19 (63,33%) больных группы сравнения. Вероятно, повышение уровня СРБ следует рассматривать как реактивное состояние, связанное с ранним ответом на высвобождение провоспалительных цитокинов при болевом синдроме. Показатели СОЭ до начала терапии (0-й день) не носили статистически значимых различий между группами (р=0,956), так же как и показатели СРБ (р=0,389). Нормализация изначально повышенного содержания СРБ имелась у 13 (72,2%) больных основной группы и у 12 (63,2%) группы сравнения. На 14-й день терапии имелось снижение показателей СОЭ (р=0,0001) и СРБ (р=0,008) в исследуемых группах. Таким образом, эффективность терапии по результатам оценки маркеров воспаления (СРБ) оказалась более выраженной в основной группе.
Таблица 5. Показатели маркеров воспаления до и после курса терапии
| Показатель | Основная группа (n=30) | Группа сравнения (n=30) | ||
| 0-й день | 14-й день | 0-й день | 14-й день | |
| СОЭ, мм/с (M±m) | 10,47±3,94 | 8,13±2,92* | 10,53±6,48 | 8,3±4,3* |
| СРБ, мг/л (M±m) | 1,75±0,93 | 0,94±0,44º | 1,73±0,48 | 1,13±0,34 |
Большая часть врачей и пациентов в обеих группах оценили эффективность терапии как высокую. После проведенного лечения жалоб на ухудшение состояния у больных обеих групп не отмечалось. Ни у одного из больных НЯ, потребовавшие отмены или коррекции терапии, зафиксированы не были.
Обсуждение
В ряде исследований использовался комплексный подход к купированию болевого синдрома. Так, в одном из них 40 больных (средний возраст 44,7±5,1 года) с дорсопатией получали амелотекс и комплигамВ при их одновременном внутримышечном применении (по 1,5 мл и 2 мл соответственно) [18, 19]. Были получены данные о высокой противоболевой эффективности комплексного применения препаратов. Авторы заключили, что применение Амелотекс и КомплигамВ в комплексе является эффективным способом симптоматического лечения больных с радикуло- и дорсопатией. В отличие от проведенного нами исследования, авторы применяли инъекционные формы препаратов, в исследование были включены больные более молодого возраста, отсутствовала группа сравнения. Проведена оценка эффективности терапии препаратами Амелотекс и КомплигамВ у 40 больных (средний возраст 53,7±1,8 года) с остеоартритом с синовитом коленных суставов, которые получали поочередно парентерально Амелотекс по 1,5 мл и КомплигамВ по 2,0 мл [6]. На фоне лечения уже через 10 дней наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома. Описан опыт применения инъекционной формы миорелаксанта Калмирекс у 35 больных (средний возраст 61,6±9,3 года) с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей с болевым синдромом [20]. Поскольку большинство пациентов страдало сердечно-сосудистым заболеваниями, приоритетным являлась оценка влияния Калмирекса на состояние системной гемодинамики. Авторы исследования отметили, что Калмирекс улучшает периферическое кровообращение, не оказывая существенного воздействия на состояние системного артериального давления.
Заключение
Нами установлено, что у больных с ПБ, получавших Калмирекс, Амелотекс и КомплигамВ, на 14-е сутки терапии отмечалось статистически значимое клиническое улучшение и уменьшение интенсивности болевого синдрома. Сделан вывод о том, что пациентам с ПБ следует рекомендовать комплексную терапию (НПВП, миорелаксант, витаминный комплекс), воздействующую на все звенья формирования болевого синдрома. На фоне терапии, проводимой в обеих группах, отсутствовали НЯ. Снижение уровня СРБ в основной группе может свидетельствовать о более значимом подавлении воспалительной реакции при назначении комплексной терапии. Отмечена более высокая эффективность лечения в группе больных, получавших комплексную терапию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<