Творческие способности у пациентов с болезнью Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) характеризуется широким разнообразием клинических симптомов. Если моторные проявления достаточно стереотипны (брадикинезия, тремор, ригидность, нарушения походки), то немоторные отличаются бо́льшим разнообразием, различной степенью выраженности и сочетанием друг с другом (вегетативные, когнитивные, сенсорные, зрительные, а также эмоционально-аффективные и импульсивно-компульсивные расстройства (ИКР)). У некоторых пациентов с БП в процессе развития заболевания появляются или раскрываются разнообразные творческие способности, креативность мышления, необычная мотивация и продуктивность в творчестве, что представляет собой парадокс на фоне прогрессирующего ухудшения двигательных функций, а также снижения когнитивных функций, прежде всего регуляторного характера. Проявления данных способностей могут привести не только к улучшению качества жизни и социальной адаптации, но и к экстравагантности рода занятий и поведения, к крайностям и абберациям.

Появление неожиданных творческих способностей было описано не только при БП, но и после инсульта, травматического повреждения лобных долей, лобно-височной деменции, при синдроме Туретта, деменции с тельцами Леви, эпилепсии, шизофрении, болезни Альцгеймера [1—5].

Понятие креативность (от лат. creation — создание, творение), являясь аналогом творческих способностей, появилось в 50-х годах XX века и связано с именем Дж. Гилфорда. Он рассматривал креативность как способность человека отказываться от стереотипного мышления и выделил 6 ее критериев: 1) способность к обнаружению и постановке проблемы; 2) способность к генерированию большого количества идей; 3) спонтанная гибкость — способность продуцировать различные идеи; 4) оригинальность — способность отвечать на раздражители нестандартно; 5) способность усовершенствовать объект, добавляя детали; 6) способность решать нестандартные проблемы — способность к анализу и синтезу [6]. В настоящее время нет единого определения креативности. Так, креативность рассматривается как способность сделать или каким-то образом осуществить нечто новое: новое решение проблемы, новый метод или инструмент, новое произведение искусства [7]. A. Chakravarty [8] и A. Flaherty [9] рассматривали креативность как возможность генерировать идеи, которые отличаются, с одной стороны, новизной, а с другой — могут быть полезными и важными в практике.

Как показало сравнительное исследование с применением целого ряда тестов для оценки креативности (Comprehension of Novel Metaphors — CNM, Remote Association Test, Tel-Aviv Creativity Test), больные БП отличаются большей зрительной и вербальной креативностью по сравнению со здоровыми того же возраста и уровня образования, не имеющими депрессии и когнитивных нарушений [10].

Креативность у больных БП проявляется в виде неожиданных артистических, художественных и литературных способностей. Так, описан случай внезапного появления у пациента с БП способности к написанию исторических книг, которые заслужили высокую оценку специалистов [11]. Другой пациент впервые в жизни написал поэму, удостоенную международной литературной премии [12]. У некоторых больных творческие способности отличаются разнообразием. Так, одна пациентка начала не только прекрасно вышивать, но и писать рассказы, заслужившие признание читателей [11]. У представителей творческих профессий прогрессирование БП также способствовало развитию их способностей. R. Walker и соавт. [13] описали пациента с художественными навыками, у которого на фоне лечения агонистами дофаминовых рецепторов (АДР) картины стали более совершенными и живописными. Его работы были выставлены в местной художественной галерее. A. Chatterjee [14] описал 68-летнего дизайнера, который после назначения АДР стал создавать яркие, выразительные полотна. Интересно, что, несмотря на выраженную симптоматику в виде брадикинезии, ригидности, тремора покоя, микрографии и периодических «застываний», он во время рисования демонстрировал полную свободу движений [15]. Авторы отмечают, что художник писал картины широкими, размашистыми движениями с преимущественным вовлечением проксимальной мускулатуры. Считается, что зрительно-моторная координация рук в большей степени определяется когнитивными функциями и не коррелирует с мелкой моторикой. У некоторых пациентов художественное творчество приобретало специфический характер с преобладанием на картинах обнаженных фигур [16]. Возможно, определенное значение в развитии художественных талантов, появлении большей колоритности и контрастности в работах связано с изменениями в сетчатке глаза уже на ранней стадии БП [17]. J. Joutsa и соавт. [18] описали 55-летнего мужчину, который через 7 лет после установления диагноза БП начал ежедневно писать стихи, темой которых были любовь, природа, болезнь. Его поэтическая активность отличалась высокой мотивацией и продуктивностью, через год он опубликовал сборник стихов, а спустя несколько лет выпустил вторую книгу.

Попытки объяснить развитие креативности у пациентов с БП неоднократно предпринимались с различных позиций. У большинства больных появление или развитие творческих способностей наблюдалось после назначения противопаркинсонической терапии, чаще всего АДР, леводопы или их сочетания. Так, у описанного пациента, получившего приз за исторические произведения, творческие способности появились при увеличении суточной дозы леводопы до 1000 мг/сут, при том что ее снижение до 530 мг/сут привело к утрате литературных способностей [11]. У другого пациента творческие способности отмечались при назначении АДР (950 мг/сут леводопы), а уменьшение дозы сопровождалось их снижением [11]. J. Kulisevsky и соавт. [19] описали пациента с БП, который до болезни выступал в любительском театре. После назначения леводопы в дозе 475 мг/сут его артистические способности раскрылись с большей силой, кроме того, он начал писать картины. Добавление 4 мг каберголина привело к тому, что художественное творчество поглотило его целиком. Он рисовал целыми днями и даже ночью. Пациент осознавал, что такое творчество разрушает его как личность и отдаляет от семьи, вместе с тем он утверждал, что при рисовании чувствует свободу движений и эмоциональный прилив сил. Отмена каберголина привела к перерыву в творчестве, однако назначение прамипексола вновь пробудило к нему интерес.

Подобные наблюдения позволили сделать предположение, что высокий творческий потенциал коррелирует с уровнем дофамина в головном мозге и характеризует повышенную активность мезолимбической системы. В исследовании J. Joutsa и соавт. проведено сравнение уровня обратного захвата флюородопы по данным позитронно-эмиссионной томографии у пациентов с креативностью и БП и пациентов с БП без творческих способностей, которое выявило более высокие показатели в вентральном стриатуме и хвостатом ядре у представителей первой группы [20]. Возможно, повышенная активность мезолимбических структур приводит лишь к повышенной творческой мотивации, а не к развитию креативности [9]. A. Chakravarty [8] считает, что повышенная активность мезолимбических и мезокортикальных структур может приводить не только к изменению мотивации, но и к нарушению механизмов ингибиторного контроля, сопровождаясь уменьшением латентности торможения и блокирующего неактуальные стимулы.

Другие исследователи [1, 2] отводят важную роль в развитии творческих способностей при БП активности лобной доли, прежде всего префронтальной области. У здоровых с высокими показателями тестов, оценивающих креативность, отмечались бо́льшая интенсивность регионарного кровотока, а также синхронизация альфа-ритма в лобных отделах [21, 22]. Аналогичные результаты были получены у пациентов с первично прогрессирующей афазией, у них наряду с грубой дегенерацией левой лобной и височной областей наблюдалась гиперперфузия в правой лобной доле [11]. Транскраниальная магнитная стимуляция лобной доли способна повышать креативность здоровых [23]. В исследовании M. Canesi и соавт., сравнивающих креативность на основании теста Abbreviated Torrance Test for Adult (ATTA), показано, что результаты его выполнения были достоверно хуже у больных с прогрессирующим надъядерным параличом (имеющих большие атрофические изменения лобной доли) по сравнению с больными БП и мультисистемной атрофией и коррелировали с результатами выполнения тестов батареи лобной дисфункции. Это подтверждает, по мнению авторов, роль лобных отделов головного мозга в развитии креативности [24].

Стимуляция творческих способностей нередко рассматривается в рамках ИКР, тесно связанных с назначением заместительной дофаминергической терапии [25]. По данным эпидемиологических исследований, частота ИКР у пациентов с БП варьирует в пределах от 3,5 до 42,8% [26, 27]. Американской психиатрической ассоциацией в 4-м и 5-м пересмотрах диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV/DSM-5), было предложено несколько определений, характеризующих такие поведенческие нарушения. ИКР представляют собой неспособность противостоять импульсу, порыву или искушению выполнить, как правило, приятное занятие, что в конечном счете наносит вред самому пациенту или окружающим из-за его чрезмерного желания [28—31]. Традиционно к ИКР у пациентов с БП относят патологическую игроманию, гиперсексуальность, бесконтрольную трату денег и патологическое переедание. С ИКР ассоциированы такие состояния, как пандинг (простые повторяющиеся бесцельные двигательные акты, выполняемые с предметами, например перебирание, расстановка и др.), хоббизм (выполнение организованной деятельности, требующей определенного навыка, опыта, знания в той или иной области, например рисование, сочинительство, творческая деятельность и др.), бесцельные прогулки, а также дофаминовый дизрегуляторный синдром.

Хоббизм у больных БП обычно проявляется у женщин в виде чрезмерного увлечения шитьем, вязанием, вышиванием, изготовлением украшений, росписи картин по номерам и др., у мужчин наиболее характерны такие трудно контролируемые увлечения, как сборка компьютера и техники, цифровая обработка фото-/видеофайлов, написание сценариев для театральных постановок, занятие ремонтом и др.

По данным проведенного нами исследования [32], пандинг/хоббизм/пандинг + хоббизм наиболее часто сочетаются с бесконтрольным совершением покупок и патологическим перееданием. Возможно, сочетаемость вышеуказанных наклонностей связана с их взаимосвязью, которая заключается в том, что то или иное увлечение требует трат и поиска необходимых составляющих любимого занятия. При этом пациенты бывают настолько увлечены своими хобби, что не контролируют съеденные продукты (коробки конфет, шоколад, виноград и пр.).

В ряде работ описано развитие креативности наряду с появлением ИКР. Так, J. Joutsa и соавт. [18] описали пациента с дебютом заболевания в 46 лет, у которого через 5 лет после установления диагноза БП появилось пристрастие к игровым автоматам. До развития БП подобной зависимости у него не отмечалось, несмотря на то что он работал в казино. В результате пациент проводил за играми по 10—12 ч в день и тратил в среднем по 1000 евро в месяц, что привело к существенным долгам. Наряду с игроманией у пациента развилась навязчивая тяга к собирательству лесных ягод. Он приезжал в лес еще затемно, пользовался налобным фонариком для их поиска и проводил в лесу по 12 ч, собирая до 100 л ягод за сезон. Через 2 года после развития игромании и собирательства ягод он стал писать стихи, причем литературная деятельность также носила навязчивый характер. Пациент вставал очень рано, порой в 3—4 ч утра, и весь день проводил за письменным столом. Отмена каберголина привела к разрешению игромании, но не повлияла на проявления пандинга. У писателя, изучаемого P. Schwingenschuh и соавт. [33], назначение противопаркинсонической терапии значительно повысило работоспособность. Однако наряду с этим развились ИКР в виде компульсивного совершения покупок, гиперсексуальности и психоза с параноидальными идеями ревности. Рекомендации врача по снижению дозы АДР не дали результата, так как, по словам пациента, он хотел сохранить свою литературную способность. Переключение терапии с АДР на монотерапию леводопой и добавление клозапина привело к исчезновению бредовых идей, значительному уменьшению симптомов ИКР, но сохранило писательский дар. Более того, развитие писательской деятельности в ряде случаев не имеет ничего общего с творчеством и может рассматриваться исключительно как проявление навязчивости [12, 34]. Подобные же особенности проявления ИКР возможны при синдроме беспокойных ног на фоне лечения АДР: навязчивое рисование картин, уборка в доме, глажка белья [35]. По данным нашего исследования, у пациентов с БП, страдающих пандингом/хоббизмом/пандинг + хоббизм, было выявлено значимое повышение уровня импульсивности по сравнению с контролем, преимущественно за счет нарушений настойчивости и способности к планированию [32]. M. Canesi и соавт., сравнивая пациентов с БП, проявлявших артистические способности после назначения заместительной дофаминергической терапии и без них, а также контрольную группу, сопоставимую по возрасту, пришли к выводу, что развитие креативности не сопровождалось повышением импульсивности и развитием ИКР [34].

Таким образом, результаты проведенных исследований достаточно противоречивы. Для развития феномена креативности, наблюдающегося у некоторых пациентов с БП, вероятно, необходимо сочетание целого ряда факторов. Несомненно вовлечение различных систем и зон головного мозга — лобной, височных долей, мезолимбической системы [36] на фоне нейродегенеративного процесса, т.е. участие патохимических и патогенетических механизмов БП. Назначение дофаминергической заместительной терапии, особенно АДР, еще больше усиливает дисбаланс активирующих и тормозных систем, прежде всего за счет активации лимбической системы и префронтальных зон коры. В ряде исследований было показано, что артистические и творческие способности напрямую зависят от дозы противопаркинсонических препаратов или интенсивности параметров глубокой стимуляции мозга [16, 19, 33]. Возможно, дополнительным условием для развития креативности является изначальная предрасположенность к этому пациентов в виде психологических особенностей личности [37]. Развитие креативности сопряжено у них с ИКР и может рассматриваться в рамках хоббизма. Так, в проведенном нами исследовании, было показано, что большинство пациентов с ИКР и БП, согласно типологии профессий Е.А. Климова [38], выделяющего 5 объектов труда (человек-природа, человек-техника, человек-художественный образ, человек-человек, человек-знаковая система), относились к группе человек-художественный образ (художник, актер, дизайнер, музыкант, режиссер, художественный руководитель) [32] (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных, страдающих БП и ИКР, и пациентов с БП без ИКР по типам профессий

Более того, это были в основном пациенты с неуравновешенным типом личности, высоким уровнем нейротизма, импульсивности и ориентации на внутренний мир (табл. 2) [32].

Таблица 2. Распределение пациентов основной (БП и ИКР) и контрольной (БП без ИКР) групп по темпераменту (%)

С одной стороны, сочетание креативности с ИКР, безусловно, требует коррекции последних, поскольку ИКР приводят к психологическому дистрессу и ухудшают качество жизни пациентов с БП. С другой стороны, стимулирование развития творческих навыков у пациентов с БП может, наоборот, оказать положительный психологический эффект, позволит эмоционально реализовать себя, противостоять развитию тревожно-депрессивных расстройств и апатии и должно быть использовано в комплексной реабилитации пациентов с БП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.