Термин «стигма» в психиатрии был впервые введен E. Goffman в 1963 г. [1] для обозначения навешиваемых обществом ярлыков, которые «низводят индивида от уровня обычного и полноценного человека до уровня испорченного и уцененного».
В настоящее время под стигматизацией подразумевают совокупность предубеждений и негативных стереотипов, вызывающих страх, отвержение, избегание и дискриминацию в отношении лиц с психическими расстройствами [2]. Как правило, они включают представления об опасности психически больных (например, больные непредсказуемы и агрессивны), их личностной ущербности (они слабые, жалкие, глупые) и социальной несостоятельности (они не могут самостоятельно жить, продуктивно работать, принимать решения) [3]. Прямыми последствиями стигматизации являются уменьшение обращения больных за помощью, их социальная изоляция и маргинализация, приводящие к ухудшению доступности помощи и качества услуг [4]. Позитивное же и толерантное отношение к лицам с психическими расстройствами способствует созданию эффективной системы помощи в области психического здоровья, интеграции больных в общество и улучшению качества их жизни [5, 6].
Во многих странах мира проводятся различные кампании, направленные на преодоление сопутствующей психическим расстройствам стигматизации [7, 8]. Более того, с 1996 г. Всемирная психиатрическая ассоциация инициировала широкомасштабную международную программу по борьбе со стигматизацией и дискриминацией, связанными с шизофренией, которая к настоящему моменту охватывает 19 стран и содержит конкретные рекомендации, призванные улучшить отношение к людям с психическими расстройствами [9, 10].
Эволюция общественных взглядов в отношении больных с тяжелыми психическими заболеваниями с начала проведения мероприятий по преодолению стигматизации представлена в систематическом обзоре, выполненном G. Schomerus и соавт. [11]. Авторам удалось установить, что, несмотря на значительное повышение осведомленности населения по вопросам психического здоровья, оно мало повлияло на улучшение восприятия лиц с психическими расстройствами и стремление интегрировать их в общество. По мнению других исследователей [12], знание людей о нейробиологической природе психических заболеваний может даже усиливать убежденность в непредсказуемости поведения лиц, страдающих этими заболеваниями, которые представляются «опасными для себя и окружающих». Это предположение отчасти подтверждается данными о том, что в экономически развитых странах, имеющих более высокий уровень образования населения, обнаруживается большая тенденция к дискриминации граждан с психическими расстройствами, чем в развивающихся [13].
Рассматривая влияние социально-демографических факторов на отношение к людям, имеющим психические расстройства, некоторые авторы [14, 15] отмечают большое значение возраста, пола и образования, которыми объясняются существенные различия в ответах участников опросов. В связи с этим важно отметить, что подавляющее большинство исследований в этой области проводилось в индустриально развитых странах Европы или Северной Америки, тогда как отношение к лицам с психическими расстройствами в других странах, в частности в Азербайджане, остается мало изученным.
Цель настоящего исследования — определение факторов, формирующих отношение к лицам, имеющим тяжелые психические расстройства, а также установление корреляций между этими факторами и социально-демографическими переменными. Настоящее исследование осуществлялось в Азербайджане впервые.
Материал и методы
Данное исследование является обсервационным, кросс-секционным, выполненным в форме социологического опроса. Опросили 1000 человек (это соответствует числу респондентов в аналогичных исследованиях, проведенных за рубежом). Исследование проводили в разных регионах страны — Баку, Гяндже, Шеки, Кубе и Ленкорани. В Баку, где проживает наибольшее число населения страны, были опрошены 500 человек, а в остальных регионах — по 100 человек.
Единственным критерием включения в исследование являлось добровольное согласие ответить на вопросы анкеты, а единственным критерием исключения — данные, что респондент является специалистом в области психического здоровья или пользователем их услуг.
В связи с имеющимися ресурсами было решено использовать конвенциональную выборку. Интервью проводилось специально обученными волонтерами, проживающими в столице и регионах страны. Доступ к респондентам осуществлялся по методу «снежного кома», когда первая часть набиралась из числа знакомых интервьюера (друзья, родственники, соседи), которые в свою очередь распространяли анкеты среди своих знакомых. Всем интервьюерам были даны инструкции о цели исследования и порядке проведения опроса, а также розданы 1100 распечатанных анкет. В итоге были собраны 996 заполненных анкет, таким образом отклик на опрос составил 90,5%, т. е. число участников исследования соответствовало запланированному размеру выборки.
При разработке опросника организаторами исследования первоначально был составлен список, включавший 25 вопросов, призванных определить отношение респондента к лицам с психическими расстройствами. Обсуждение вопросов проводилось в четырех фокус-группах, состоявших из психиатров и клинических психологов, пользователей услуг системы психического здоровья, членов местной общественной организации, работающей в области психического здоровья, и международных экспертов. В результате обсуждения участники фокус-групп пришли к заключению, что восемь вопросов отражают не отношение к лицам с психическими расстройствами, а информированность в области психического здоровья, еще восемь — понимание потребностей лиц с психическими расстройствами и лишь девять — непосредственно связаны с отношением к больным. В настоящем исследовании рассматривается только последний блок вопросов (см. рисунок). 
Соответствующие вопросы были представлены в форме утверждений, и респондент должен был обозначить степень согласия с каждым утверждением по 5-балльной шкале: «совершенно не согласен», «скорее не согласен», «не определился», «скорее согласен», «полностью согласен». На основании ответов определялся индекс согласия с утверждением, который вычислялся по формуле:
где I — индекс согласия, А — число респондентов, полностью согласных с утверждением, а — число респондентов, скорее согласных, В — число респондентов, совершенно не согласных, b — число респондентов, скорее не согласных, n — общее число респондентов. Границы индекса могут варьировать от –100 (100% респондентов совершенно не согласны с утверждением) до +100 (100% респондентов полностью согласны с утверждением), знак «—» указывает на отрицательное отношение к утверждению.
Анализ структуры факторов проводился в два этапа. На первом этапе для определения их количества был проведен анализ главных компонент с использованием критерия «каменистой осыпи» и параллельного анализа. В дальнейшем осуществляли исследовательский факторный анализ с установленным количеством факторов и косоугольным вращением. Минимально приемлемый уровень факторной нагрузки составлял 0,4. Также была подсчитана внутренняя согласованность для каждого фактора (Cronbach’s α). Метод многомерной линейной регрессии был использован для установления корреляции социально-демографических с факторов каждым из выделенных. Статистическую значимость результатов оценивали на уровне p<0,05. Статистический анализ выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics 23.0.
Результаты
В табл. 1 приведены 
Как показал анализ ответов респондентов, наибольшее несогласие вызвало утверждение «большинство людей способны спокойно относиться к бракам с людьми с проблемами психического здоровья и рождению у них детей» (см. рисунок). Также участники исследования не согласны с утверждением «большинство людей готовы к тому, чтобы их дети получали образование вместе с детьми с проблемами психического здоровья». Таким образом, вопросы, связанные с браком и детьми, явились наиболее «чувствительными», вызывали сильное отторжение у 2/3 респондентов. Многие не согласились с утверждением «большинство людей готовы учиться/работать в одном коллективе с людьми с проблемами психического здоровья», что является свидетельством стигматизации лиц с психическими расстройствами. Вместе с тем утверждения «распространено мнение, что люди с проблемами психического здоровья — изгои общества» и «распространено мнение, что люди с проблемами психического здоровья должны быть изолированы от других людей» не встретили согласия у участников исследования. Умеренное согласие получили утверждения «распространено мнение, что люди с проблемами психического здоровья должны жить в обществе» и «в нашей стране необходимо создать условия для интеграции в общество людей с проблемами психического здоровья».
Для изучения факторов, характеризующих отношение к людям с психическими расстройствами, был проведен анализ главных компонент и параллельный анализ. По методу Kaiser—Meyer—Olkin (КМО) была определена адекватность выборки для анализа (KMO 0,636), а по тесту Bartlett на сферичность была установлена значительная сила корреляции между вопросами — χ2 (36)=693, 382 (p<0,001).
Анализ главных компонент позволил выделить наличие трех факторов, которыми можно определить отношение общества к лицам, страдающим психическими расстройствами (табл. 2). 
Первый фактор можно рассматривать как социальное дистанцирование, в основе которого лежит представление людей о социальной компетентности лиц с психическими расстройствами, поскольку этот фактор относится к таким социальным навыкам, как работа, вступление в брак и воспитание детей, а также способности детей с нарушениями психики учиться в обычной школе.
Второй фактор включал утверждения, относящиеся к потенциальной социальной угрозе, которая отражает распространенную точку зрения, что, отличаясь от других людей, психически больные характеризуются непредсказуемостью поведения и могут представлять опасность для окружающих. Следствием этого является мнение, что лица с психическими расстройствами должны быть изолированы от общества.
Наконец, третий фактор отражает толерантное отношение к лицам с психическими расстройствами, которое исходит из необходимости учитывать их интересы и гражданские права. Внутренняя согласованность фактора социального дистанцирования была несколько меньше (Cronbah’s α 0,572), чем факторов социальной угрозы (Cronbach’s α 0,650) и толерантности (Cronbach’s α=0,621).
Результаты многомерной линейной регрессии позволяют предположить, что социальное дистанцирование не зависит от пола, образования, семейного положения и места жительства респондентов (табл. 4). 
Представление о социальной угрозе ассоциировалось с принадлежностью к женскому полу. Толерантное отношение к лицам с психическими расстройствами имело положительную корреляцию с семейным статусом и знакомством с больным и отрицательную — с наличием психического расстройства у члена семьи.
Обсуждение
Полученные результаты позволяют предположить, что отношение к лицам с психическими расстройствами формируется при участии трех различных факторов — социального дистанцирования, представления об опасности и степени толерантного восприятия. Фактор «социальное дистанцирование» получил широкую известность благодаря работам Е. Bogardus [16], который определял его как «степень готовности людей участвовать в социальных контактах с представителями других социальных групп». В многочисленных работах, посвященных стигматизации психически больных, исследования ограничивались изучением социального дистанцирования [17]. В контексте нашего исследования оно связано с представлениями общества об интеллектуальной и социальной несостоятельности лиц с психическими расстройствами.
Другим фактором является отношение к больным как людям, представляющим социальную угрозу. Во многих исследованиях подчеркивается [18, 19], что в глазах окружающих лица с психической патологией представляются более агрессивными и склонными к нарушению общественного порядка, чем обычные люди. Следует отметить, что средства массовой информации, делая акцент на сенсациях о насильственных действиях, совершенных лицами с психическими заболеваниями, зачастую формируют отрицательный имидж, который распространяется на всех лиц, испытывающих проблемы с психическим здоровьем [20].
Наконец, фактор «толерантность» обусловлен увеличением за последние годы усилий национальных и международных организаций, направленных на улучшение качества психиатрической помощи, интеграцию лиц с психическими расстройствами в общество и защиту их гражданских прав [21, 22].
Данное исследование не выявило существенных различий ни по одному из факторов в зависимости от образования респондентов. Аналогичные результаты были получены в более ранних работах [23, 24], где показано, что полученное образование не является предиктором позитивного или негативного отношения к психически больным. В то же время не нашли подтверждения данные о том, что социальное дистанцирование с возрастом увеличивается [25]. Более того, по нашим наблюдениям, лица пожилого возраста в меньшей степени избегают пациентов с психическими расстройствами. В отличие от людей молодого или среднего возраста пожилые люди не склонны излишне драматизировать влияние психических расстройств на социальные аспекты жизни больных и более объективно оценивают возможности пациентов учиться, работать и создавать семью. Благодаря жизненному опыту, пожилые чаще используют принцип нормализации в отношении людей с психическими расстройствами, когда последние воспринимаются так же, как и все остальные люди, имеющие схожие жизненные цели, потребности и отношения.
В настоящей работе, как и в исследовании шведских авторов [26], женщины в большей степени оценивали угрозу окружающим со стороны больных. По нашему мнению, представление о большей опасности лиц с психической патологией связано с настороженностью женщин в отношении насильственных действий, а также большей потребностью в безопасности.
Наше исследование подтвердило выявленное в других работах [27, 28] уменьшение социального дистанцирования при личном знакомстве с лицами с психическими расстройствами, и что его уровень коррелирует с качеством контактов с больными [29]. Так, респонденты, имеющие страдающих психическим расстройством членов семьи, обнаруживают наименьшую степень социального дистанцирования, но при этом в меньшей степени рассматривают возможность толерантного отношения к больным в обществе. Это может быть связано с феноменом самостигматизации, наблюдаемым у членов семей психических больных [30], и патерналистическим подходом, характерным для лиц, обеспечивающих уход за больными [31].
Ограничения настоящего исследования связаны с отсутствием рандомизации при формировании выборки респондентов. Кроме того, кросс-секционный дизайн не позволяет однозначно говорить о причинно-следственных связях между выделенными факторами и социально-демографическими показателями.
Настоящее исследование проведено в рамках международного проекта «Усиление роли пользователей психического здоровья в пяти регионах Азербайджана», поддержанного Европейским союзом (проект EuropeAid/130−712/L/ACT/AZ)1.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
e-mail: nauchnayastatya@yandex.ru
1Автор выражает благодарность В. Климукиене и П. Азизову, а также их коллегам из организаций «Globali iniciatyva psichiatrijoje» (Литва) и «İnkişaf naminə təşəbbüs» (Азербайджан) за помощь в проведении данного проекта.