Одним из новых научных подходов в психиатрии является попытка анализа биологических, в том числе молекулярных механизмов формирования психической патологии и использование этих данных для диагностики, терапии, а также прогноза дальнейшего развития заболевания. Это касается и показателей, характеризующих иммунный статус пациента. В основе таких представлений лежат данные о связи между нервной и иммунной системами и вовлеченности иммунных механизмов в патогенез психических заболеваний [1—6]. Речь идет, в частности, о роли активации воспалительных реакций как неспецифическом патофизиологическом механизме хронических неинфекционных заболеваний, в том числе неврологических и психических. В качестве воспалительных маркеров рассматривают [7—9] молекулы цитокинов (в частности, интерлейкины — IL-1β, -2, -6, -8), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), а также белки острой фазы воспаления, повышенное содержание которых выявляется в крови пациентов с эндогенными психическими расстройствами (шизофрения, депрессивные, шизоаффективные расстройства). Было также установлено [10, 11], что остроту и тяжесть заболевания отражает активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ). ЭЛ — протеолитический фермент, локализующийся в азурофильных гранулах нейтрофилов и выбрасывающийся во внеклеточное пространство при развитии воспаления. Высокая энзиматическая активность ЛЭ сопровождает обострение эндогенных психических заболеваний, в ремиссии она снижается. Повышение энзиматической активности ЛЭ в острой стадии заболевания эндогенных психозов сопровождается повышением функциональной активности α1-ПИ — белка острой фазы воспаления, который, связываясь с ЛЭ, способствует ограничению и обратному развитию воспалительного процесса. Наиболее тяжелые прогредиентые формы течения эндогенных психозов характеризует преимущественно появление аутоантител к белкам нервной ткани [11]. Таким образом, возникло предположение, что эндогенные психозы, а также различные этапы течения заболевания могут быть охарактеризованы определенными иммунофенотипами, включающими ряд воспалительных и аутоиммунных маркеров.

Менее изученными в рассматриваемом аспекте являются непсихотические психические расстройства, включая расстройства адаптации. Клинические проявления расстройств адаптации вариабельны, но в целом характеризуются превалированием тревожной, депрессивной и астенической симптоматики или их сочетанием. Было установлено [12—14], что расстройства адаптации могут сопровождаться угнетением ряда компонентов клеточного и активацией факторов гуморального иммунитета, изменением спектра цитокинов. Это послужило основанием для использования некоторых иммуномодуляторов в комплексной терапии этих состояний [15]. Однако в целом иммунология непсихотических психических расстройств требует дальнейшей разработки во всех направлениях.

Цель настоящего исследования — определение ряда воспалительных и аутоиммунных маркеров (энзиматическая активность ЛЭ, функциональная — α1-ПИ, уровень аутоантител к нейроспецифическим антигенам S100b и основному белку миелина, а также фагоцитарной активности нейтрофилов в крови пациентов с расстройствами адаптации, выделение определенных иммунофенотипов и анализ их связи с особенностями течения заболевания.

Перечисленные выше иммунные показатели входят в медицинскую технологию Нейро-иммуно-тест [16].

В обследование были включены 40 пациентов, 5 мужчин и 35 женщин, с расстройствами адаптации, поступившие на лечение в клиники НИИ психического здоровья Томского Научно-исследовательского медицинского центра РАН.

Диагностическую оценку и клиническую квалификацию состояния пациентов осуществляли в соответствии с МКБ-10. Был поставлен диагноз «Расстройства адаптации» (F43.2), который входит в диагностическую рубрику «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) и представляет собой состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующего социальному функционированию. Среди стрессовых событий, послуживших причиной развития расстройств адаптации, преобладали болезни или потеря близких, конфликты в межличностных отношениях, в частности супружеские, разводы, служебные проблемы.

Психический статус пациентов характеризовался снижением настроения, тревогой, беспокойством, чувством неспособности справляться c физическими нагрузками и сложившейся ситуацией, снижением продуктивности в профессиональной и повседневной деятельности. Для пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, трудность собраться с мыслями, ухудшение памяти.

Продолжительность описанных расстройств была от 6 мес до 3 лет.

В контрольную группу вошли 23 практически здоровых лица — 3 мужчины и 20 женщин. Группа была сопоставима по возрасту и полу с пациентами.

Исследование было проведено с соблюдением принципов информированного согласия Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и одобрено локальным этическим комитетом при НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (протокол № 53 от 01.10.12).

Забор крови для биологических исследований осуществляли из локтевой вены утром натощак с использованием стерильной системы однократного применения Vacutainer («Becton Dickinson», США): для получения сыворотки крови — в пробирки с активатором свертывания крови, для определения фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов — с антикоагулянтом гепарином. Пробирки с активатором свертывания крови центрифугировали при комнатной температуре при 1500—2000 об/мин 15—20 мин; сыворотку отбирали, разливали по 0,3—0,5 мл в пробирки для микропроб типа эппендорф и хранили в низкотемпературной камере при –70—80 °С до использования. Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли в крови из пробирки с антикоагулянтом ex tempore.

Энзиматический метод определения активности ЛЭ. Эластазную активность сыворотки крови, обусловленную на 90% присутствием в сыворотке комплекса ЛЭ с α1-ПИ, определяли ферментативным методом, предложенным В.Л. Доценко и соавт. [17]. Активность Л.Э. измеряли по скорости расщепления эластазой специфического хромогенного субстрата N-терт-бутоксикарбонил-L-алaнин-паранитрофенилового эфира (BOC-Ala-ONp) («ICN Biomedical Inc.») в условиях, подобранных для полного высвобождения фермента из комплекса ЛЭ-α1-ПИ, при 25 °C. Регистрировали изменение оптической плотности с помощью компьютерной программы SWIFT 1000 Reaction Kinetics (Version 2.03, «Biochrom Ltd») на спектрофотометре Ultrospec 1100 («Amercham») в течение 3 мин при длине волны 347 нм, соответствующей максимуму поглощения продукта реакции. Активность Л.Э. выражали в нмоль/мин·мл. Чувствительность метода 40 нмоль/мин·мл, коэффициент вариации результатов определения активности ЛЭ в одном и том же образце (10 повторений) не превышает 8%.

Метод определения активности α1-ПИ. Измерение активности α1-ПИ в сыворотке крови проводили с помощью спектрофотометрического метода [18], основанного на взаимодействии этого ингибитора с трипсином при использовании в качестве субстрата N-α-бензоил-L-аргининэтилового эфира гидрохлорида (BAEE) («ICN Biomedical Inc.»): α1-ПИ образует с трипсином комплекс, не гидролизующий BAEE. Активность α1-ПИ в сыворотке определяли по степени торможения BAEE-эстеразной активности трипсина определенным количеством исследуемой сыворотки. Регистрировали изменение оптической плотности с помощью компьютерной программы SWIFT 1000 Reaction Kinetics на спектрофотометре Ultrospec 1100 в течение 3 мин при длине волны 253 нм. Активность α1-ПИ выражали в ингибиторных единицах на мл (ИЕ/мл). Чувствительность метода 5 ИЕ/мл, коэффициент вариации результатов определения функциональной активности α1-ПИ в одном и том же образце не превышает 5%.

Определение уровня аАТ к S100b и основному белку миелина (ОБМ) в сыворотке крови проводили методом стандартного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Для активации иммунологического планшета («Costar», США) использовали белок S100b или ОБМ («Sigma», США). Для идентификации связавшихся аАТ использовали конъюгат кроличьих антител, меченных пероксидазой хрена к IgG и IgM человека (ИМТЕК, Россия). Измерение оптической плотности проводили через 2—3 мин после остановки реакции при длине волны 492 нм на спектрофотометре MultiskanRC («Labsystems», Финляндия). Уровень аАТ оценивали в единицах оптической плотности (Ед. опт. пл.). Коэффициент вариации результатов определения уровня аАТ в одном и том же образце (10 определений) не превышает 5%.

Определение фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов. Метод основан на определении поглотительной способности нейтрофилов периферической крови в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса; размер частиц 1,5—2 мкм [19]. В лунку круглодонного планшета (или в пробирку) вносили 50 мкл крови, 50 мкл взвеси латекса, инкубировали при 37 °C 30 мин. Делали мазки на предметном стекле, затем высушивали, фиксировали в этаноле, красили по Романовскому. Препараты просматривали в световом микроскопе под иммерсией, за фагоцитирующий считали нейтрофил, поглотивший 1 частицу латекса и более. Высчитывали фагоцитарный индекс — ФИ (% фагоцитирующих клеток) и фагоцитарное число — ФЧ (среднее количество поглощенных фагоцитирующими клетками частиц).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью непараметрического статистического программного обеспечения Statistica 7 (для Windows, «Stat Soft., Inc.», США). Межгрупповые различия определяли с использованием теста Манна—Уитни. Для множественных сравнений использовали тест Краскела—Уоллиса. Данные представлены медианой и квартилями — Ме [Q1—Q3]. Использовали уровень достоверности p<0,05.

В табл. 1 приведены

В общей группе пациентов вместе с тем наблюдался значительный разброс иммунологических показателей, в большей мере касающийся активности ЛЭ, которая характеризовалась не только превышением значений, но и их снижением по отношению к контролю. Были также больные с иммунологическими показателями, находящимися в диапазоне контрольных значений. Поэтому пациенты были разделены на три иммунологические подгруппы (иммунофенотипы) в зависимости от величины воспалительных маркеров (табл. 2):

Отметим, что иммунный эндофенотип, А не характерен для пациентов с эндогенными психозами, у которых на этапе обострения психопатологической симптоматики отмечается повышение активности воспалительных (ЛЭ и α1-ПИ), в наиболее тяжелых вариантах — аутоиммунных маркеров (аутоантитела к нейроантигенам), а в ремиссии или на этапе ее становления — их снижение, не достигающее, однако, контрольных значений [10—11]. Было также показано, что клинические проявления заболевания, находящиеся под влиянием как средовых факторов, так и фармакотерапии, не всегда совпадают по времени с этапами развития патологического процесса в мозге, объективным отражением которого являются определяемые иммунные маркеры [10—11]. В связи с этим можно предположить, что иммунологические показатели, находящиеся в диапазоне контрольных значений у пациентов с расстройствами адаптации, свидетельствуют об отсутствии значимого патологического процесса в мозге на момент обследования. Условно данный иммунофенотип может быть обозначен как «нормативный».

Повышение активности ЛЭ и α1 ПИ у пациентов с расстройствами адаптации (подгруппа В) может рассматриваться как свидетельство текущего патологического процесса в головном мозге. Условно этот иммунофенотип может быть обозначен как «провоспалительный».

Что касается иммунофенотипа С, то он также не встречается у пациентов с психотическими формами эндогенных психических расстройств. В связи с недостаточной активностью ЛЭ, сочетающейся с высоким уровнем острофазного белка α1-ПИ, этот иммунофенотип может быть условно обозначен как «провоспалительный, с недостаточной активностью ЛЭ».

Статистическая значимость различий между показателями выделенных иммунофенотипов, представленных в табл. 2, подтверждена тестом Краскела—Уоллиса как по активности ЛЭ [H (3,N=63)=45,32715 p=0,0000], так и функциональной активности α1-ПИ [H (3,N=63)= 22,36314 p=0,0001],

Как было сказано выше, ЛЭ является протеолитическим ферментом, содержащимся в азурофильных гранулах нейтрофилов, который высвобождается во внеклеточное пространство при их стимуляции различными экзо- или эндогенными стимулами. Ее роль заключается в увеличении проницаемости сосудистой стенки (в случае заболеваний мозга — сосудов гематоэнцефалического барьера), что способствует проникновению фагоцитов в очаг воспаления, т. е. ЛЭ принимает непосредственное участие в осуществлении эффекторного звена воспаления. Антипротеазной активностью обладает ряд белков острой фазы (α1-ПИ, антихимотрипсин, α2-макроглобулин), синтез которых индуцируется в печени провоспалительными интерлейкинами. Их важная функция состоит в ограничении воспалительных реакций и ингибировании активности протеаз, поступающих из гранулоцитов в воспалительные экссудаты. Таким образом, повышение активности ЛЭ, сопровождаемое повышением активности α1-ПИ, характеризует активацию воспалительной реакции, направленной на восстановление нарушенного гомеостаза, обусловленного в данном случае психотравмирующей ситуацией. Снижение активности ЛЭ по отношению к контролю, сочетающееся с повышенной функциональной активностью α1-ПИ, вероятно, характеризует функциональные нарушения нейтрофилов. Нейтрофилы, как известно, являются важнейшими эффекторными клетками воспаления и следствием их функциональной недостаточности, описанной, в частности, при ряде хронических соматических заболеваний, является неспособность сформировать адекватный функциональный ответ на протекающий патологический процесс [20, 21]. Выявленная тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов, в частности ФЧ, в группе пациентов с расстройствами адаптации может служить косвенным подтверждением этого предположения. В случае невротических, связанных со стрессом и соматофорных расстройств такая функциональная недостаточность нейтрофилов может развиться в связи с длительностью заболевания. При затяжном (более 3 лет) течении соматоформных расстройств, формирующихся в результате хронических стрессовых ситуаций, фагоцитарная активность нейтрофилов была статистически значимо снижена по отношению к контролю^​1​᠎.

Для исследования возможной связи выделенных иммунофенотипов с психопатологической симптоматикой были сформированы три подгруппы пациентов (табл. 3):

В табл. 3 приведено распределение клинических подгрупп пациентов с расстройствами адаптации по выделенным иммунофенотипам, свидетельствующее, что в рамках каждой из подгрупп они встречаются примерно с равной частотой. Иными словами, различные иммунологические варианты («нормативный», «провоспалительный» и «провоспалительный с недостаточной активностью ЛЭ») не были связаны с особенностями симптоматики у пациентов с расстройствами адаптации, что может быть обусловлено недостаточной структурированностью ведущего психопатологического синдрома на данном этапе течения заболевания и определенными трудностями дифференциальной клинической диагностики в рамках расстройств адаптации.

Совокупность полученных в данном исследовании результатов свидетельствует о том, что воспалительные реакции могут быть вовлечены в патогенез расстройств адаптации. При этом они не сопровождаются активацией адаптивного компонента иммунитета — уровня аутоантител к нейроантигенам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: androsl@mail.ru