В последние годы в связи с широкой распространенностью дорсопатий большое внимание уделяется изучению патогенеза, совершенствованию диагностики и лечения данной патологии, ассоциированной с болевыми синдромами и инвалидизацией [1, 2]. Согласно определению МКБ-10, дорсопатии — группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, ведущими среди которых являются различные болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей.

Дорсопатии разделяют на 3 основные группы: 1) деформирующие дорсопатии, включающие кифоз и лордоз, сколиоз, остеохондроз позвоночника, спондилолистез, привычные подвывихи и др.; 2) спондилопатии — анкилозирующий спондилит, спондилез, а также воспалительные, дегенеративные, травматические и прочие спондилопатии; 3) другие дорсопатии, которые представлены симпаталгическими синдромами, дегенерацией межпозвонковых дисков с формированием протрузии или грыжи, а также дорсалгией. Особого внимания требуют дорсопатии, развивающиеся на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ), и ассоциированные с ней поражения различных органов и систем.

В настоящее время подробно изучаются особенности течения и соматические проявления ДСТ [3—5]. Однако в доступной литературе имеются лишь немногочисленные, нередко противоречивые, работы, посвященные дорсопатиям при ДСТ [6—8]. Это снижает выявляемость неврологических проявлений ДСТ, затрудняет диагностику, приводит к отсроченному началу лечения. Цель настоящей работы — рассмотрение особенностей патогенеза, клинических проявлений и лечения дорсопатий у пациентов с ДСТ.

Проведено рандомизированное сопоставимое обследование 36 пациентов в возрасте 18—45 лет (22 мужчин и 14 женщин) с пояснично-крестцовой радикулопатией на фоне ДСТ полигенно-мультифакториальной природы.

В обследование включали пациентов, о марфаноидной внешности которых, как о фенотипе, можно было говорить при наличии признаков вовлечения костной системы и отсутствии клинически значимых признаков вовлечения зрительного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При этом костная система считается вовлеченной, если имеются хотя бы 4 малых костных признака у лиц с астеническим типом телосложения. У всех обследованных пациентов выявляли более 4 признаков марфаноидной внешности:

1. Один из коэффициентов долихостеномелии (удлинение конечностей) — уменьшение отношения верхнего сегмента к нижнему (В:Н<0,89); увеличение отношения размаха рук к росту (РР:Р>1,03) при условии нетяжелой степени сколиоза.

2. Один из признаков арахнодактилии — симптом запястья, симптом большого пальца.

3. Деформация грудной клетки любой степени (килевидная или воронкообразная деформация грудной клетки или ее асимметрия).

4. Вальгусная деформация стопы.

5. Плоскостопие.

6. Протрузия тазобедренного сустава любой степени.

7. Сколиоз или тораколюмбальный кифоз.

8. Лицевые дизморфии (не менее 2 из 5: долихоцефалия, энофтальм, скошенные вниз глазные щели, гипоплазия скуловых костей, ретрогнатия).

Пациентам наряду с углубленным неврологическим осмотром проводились рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, электронейромиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, малого таза, клинический, биохимический анализ крови с липидным спектром, определением уровней С-реактивного белка и ревматоидного фактора в крови, общий анализ мочи, осмотры урологом и гинекологом. При обследовании больных применяли шкалу пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовали цифровую рейтинговую шкалу боли. Выраженность нарушений жизнедеятельности, связанных с наличием боли в поясничном отделе позвоночника, определяли по опроснику Роланда—Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности».

Больных обследовали дважды: при первичном обращении и спустя 1 мес после окончания курса терапии, который включал нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, комплекс витаминов группы В.

У обследованных пациентов в большинстве случаев поясничная боль при развитии радикулопатии была связана с грыжей диска, которая приводила к компрессии корешка и корешковых сосудов, что согласуется с данными литературы [9]. Кроме компрессионно-ишемического воздействия, в развитии радикулопатии имеет значение местный иммунный воспалительный процесс [10, 11]. В связи с этим в комплексную терапию включали лекарственный препарат вазонит (1 таблетка — 600 мг) — пентоксифиллин пролонгированного действия. Пентоксифиллин, являясь производным ксантина, улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения, ингибирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов и снижает повышенную вязкость крови. Механизм его действия связан с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетках гладкой мускулатуры сосудов и форменных элементах крови. Препарат уменьшает уровень фибриногена в плазме крови и усиливает фибринолиз, оказывает слабое миотропное вазодилатирующее действие, несколько снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. Кроме того, пентоксифиллин обладает противовоспалительными свойствами посредством ингибирования продукции цитокинов и хемокинов [12].

В зависимости от вида терапии все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. В 1-ю группу вошли 20 больных, которые получали в составе комплексной терапии пентоксифиллин пролонгированного действия (вазонит по 600 мг 2 раза в день в течение 1 мес), во 2-ю группу (сравнения) — 16 пациентов, которым проводили только базовую терапию (без вазонита).

Статистическую обработку результатов работы проводили с применением непараметрических критериев. Использовали метод инверсии Вилкоксона—Манна—Уитни, основанный на оценке степени взаимного перекрывания двух выборок. Корреляционные связи между изучаемыми показателями исследовали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Наличие значимых достоверных коэффициентов корреляции Спирмена при p<0,05 свидетельствовало о достоверной линейной связи между исследуемыми параметрами.

Клинические проявления у пациентов обеих групп по степени нарушения функции соответствовали 3 баллам по шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики. Они включали болевой синдром, умеренные двигательные нарушения в виде уменьшения мышечной силы в разгибателях стопы и пальцев на стороне поражения, снижение или выпадение ахиллова, коленного рефлексов на той же стороне, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе до 50—70%, гипестезию в соответствующем дерматоме. У обследованных больных выявлялись болезненность при пальпации паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, положительные симптомы натяжения седалищного и бедренного нервов Ласега, Вассермана, Мацкевича.

По результатам нейровизуализации сколиоз позвоночника наблюдали у 67,4% пациентов, остеохондроз позвоночника — у 59,8% больных. При УЗИ брюшной полости и малого таза, осмотре урологом, гинекологом патологии не обнаружили, анализы крови и мочи не отличались от нормы. По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника были диагностированы протрузии дисков L₃—L₄, L₄—L₅, заднебоковые грыжи дисков L₄—L₅, L₅—S₁, у 9 пациентов c дискогенным сужением позвоночного канала — ликвородинамические нарушения.

По цифровой рейтинговой шкале боли до лечения интенсивность боли колебалась у пациентов 1-й и 2-й групп от 5 до 9 балов (Ме 7) и от 4 до 9 баллов (Me 6,5) соответственно (p>0,05). Согласно опроснику Роланда—Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности», количество пунктов текста, отмеченных больными, в 1-й и 2-й группах варьировало от 7 до 14 (Ме 10,5) и от 6—14 (Ме 10) соответственно (p>0,05).

Таким образом, по клиническим проявлениям заболевания, интенсивности болевого синдрома и нарушениям жизнедеятельности обе группы до начала лечения достоверно не различались. При этом отмечалась достоверная корреляция между результатами цифровой рейтинговой шкалы боли и данными опросника Роланда—Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности»; величина коэффициента ранговой корреляции Спирмена в 1-й и 2-й группах составляла 0,47 (p<0,05) и 0,53 (p<0,05) соответственно.

После курса лечения степень нарушения функции по шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики уменьшилась у всех пациентов и составила 1—2 балла. Выраженность болевого синдрома существенно снизилась в обеих группах (p<0,01): интенсивность боли после лечения по данным цифровой рейтинговой шкалы колебалась от 1 до 5 баллов (Ме 2,5) в 1-й группе и от 1 до 6 баллов (Ме 3,5) во 2-й группе. При этом снижение болевого синдрома было более выражено в 1-й группе, пациенты которой в комплексной терапии дорсопатии получали вазонит (p<0,05).

Сходная динамика болевого синдрома и меньшая выраженность нарушений жизнедеятельности после терапии выявлялись у всех пациентов по данным опросника Роланда—Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» (p<0,05); количество пунктов, отмеченных больными 1-й группы, составило 3—7 (Ме 4), во 2-й группе — 3—8 (Ме 5), т. е. эти показатели были достоверно ниже у пациентов 1-й группы (p<0,01).

Таким образом, включение в комплексную терапию дорсопатии у пациентов с ДСТ пролонгированного пентоксифиллина (вазонит) достоверно улучшало течение заболевания, снижало выраженность болевого синдрома и уменьшало нарушения жизнедеятельности.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что лица с ДСТ часто жалуются на боли в шее и спине. В ранних исследованиях [6], проведенных нами совместно с И.А. Костик и Т.И. Кадуриной у детей и подростков (2—18 лет) с ДСТ полигенно-мультифакториальной природы, дорсопатия выявлялась в 41,5% случаев. Жалобы на боли в спине в основном отмечались у детей старше 13—14 лет. У детей и подростков с ДСТ (средний возраст 12,7 года) сколиоз позвоночника наблюдали в 48,9% случаев, ювенильный остеохондроз — в 40,4%. Только в одном случае была выявлена протрузия дисков L₂—L₃, L₃—L₄. Преобладали деформирующие дорсопатии (у 40 из 47 пациентов с дорсопатиями); дегенерации межпозвонковых дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами встречались существенно реже.

Результаты настоящего обследования свидетельствуют, что с возрастом и повышением физических нагрузок у пациентов с дорсопатиями на фоне ДСТ наряду с увеличением частоты деформирующих дорсопатий происходит более быстрое прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса с поражением позвоночника, чем в популяции. Последнее связано с тем, что при ДСТ в результате взаимодействия факторов генетической предрасположенности и внешней среды происходит вовлечение в патологический процесс ферментных систем и структурных белков внеклеточного матрикса соединительной ткани. Развитию дегенеративно-дистрофических изменений способствуют и возрастные особенности межпозвонковых дисков, которые в начале 3-го десятилетия жизни начинают терять эластичность, ухудшается их кровообращение из-за облитерации сосудов, васкуляризующих хрящевую ткань, развивается воспалительный процесс с активацией интерлейкина-1 и 6, металлопротеаз. В связи с этим включение в комплексную терапию дорсопатий вазонита представляется патогенетически оправданным, поскольку этот лекарственный препарат не только улучшает микроциркуляцию, но и взаимодействуя между лейкоцитами и эндотелием, ингибирует продукцию факторов воспаления [13]. Это усиливает эффект нестероидных противовоспалительных средств, ингибирующих синтез простагландинов [14]. Для повышения эффективности лечения пациентов был использован комплекс витаминов группы В — нейромультивит (тиамина гидрохлорида 100 мг; пиридоксина гидрохлорида 200 мг; цианкобаламина 200 мкг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. Доказано, что сочетанное применение витаминов группы В и нестероидных противовоспалительных средств способствует не только более быстрому достижению терапевтического эффекта, но и повышению безопасности лечения пациентов с болевыми синдромами [2].

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у пациентов с ДСТ дорсопатии, развивающиеся уже в молодом возрасте, должны быть выявлены в ранние сроки для проведения рациональной терапии, улучшения прогноза заболевания, предупреждения инвалидизации. Обследование пациентов с дорсопатиями следует проводить с применением современных тестов: шкалы пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики, цифровой рейтинговой шкалы боли и опросника Роланда—Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности».

При ведении таких больных необходим мультидисциплинарный подход при активном участии невролога в диагностическом процессе и разработке патогенетической схемы лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.