В последней Международной классификации головных болей (МКГБ) (3-е издание, бета-версия, 2013; МКГБ-3 бета) [1] головная боль напряжения (ГБН) отнесена к первичным цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи. По частоте приступов ГБН подразделяются следующим образом: на нечастую эпизодическую, возникающую в среднем менее 1 раза в месяц (менее 12 раз в году), частую эпизодическую — от 1 до 14 раз в месяц в среднем за период более 3 мес (от 12 до 180 дней в году) и хроническую — более 15 дней в месяц в среднем за период более 3 мес (более 180 дней в году). Для постановки диагноза эпизодических ГБН необходимо наличие как минимум 10 эпизодов головной боли, соответствующих диагностическим критериям [1]. В зависимости от наличия болезненности при пальпации мышц поверхности головы и шеи различают ГБН «с напряжением» и «без напряжения перикраниальной мускулатуры» [1, 2].

Частота эпизодической ГБН в педиатрической популяции достигает 12—25%, хронической ГБН (в основном отмечается у подростков) — около 1% [3]. Таким образом, ГБН считается самой распространенной формой головной боли у детей и подростков.

ГБН представляет собой легкую или умеренную повторяющуюся двустороннюю головную боль сжимающего, давящего или ноющего (не пульсирующего) характера. Приступ длится от 30 мин до нескольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее недели. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не одновременно), не усиливается под влиянием обычной физической активности и не сопровождается рвотой. В случае хронической ГБН возможно наличие тошноты.

К предрасполагающим факторам возникновения ГБН относятся высокий уровень тревожности у пациента, наличие значимой психотравмирующей ситуации, трудности адаптации к новой обстановке, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению, расстройства сна. Также следует учитывать психическое утомление, зрительные нагрузки (в том числе связанные с компьютерными играми), статическое (позотоническое) напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе), которые часто встречаются у современных детей и подростков [4].

Если в прошлом основное значение в развитии ГБН отводилось психогенным механизмам, то результаты исследований последних лет подтвердили ее нейробиологическую природу [3, 5]. Патогенез ГБН связан с феноменом центральной сенситизации нейронов комплекса ядер тройничного нерва и задних рогов шейного отдела спинного мозга вследствие избыточной ноцицептивной афферентации от перикраниальных мышц, снижения болевых порогов и активности антиноцицептивной системы, недостаточности ингибиторных механизмов ствола мозга. Одновременно патологические изменения в перикраниальных мышцах способствуют возникновению периферической сенситизации, клинически проявляющейся болезненностью при их пальпации [6, 7].

В лекарственной терапии ГБН применяются средства как для купирования головной боли, так и для ее профилактики [5, 8]. При эпизодической ГБН с частотой более 2 приступов в неделю предпочтительнее профилактическое лечение, а не купирование приступов анальгетиками. При хронической ГБН обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно-индуцированной головной боли, поэтому основное значение приобретает профилактическая терапия.

Эффективны в профилактической терапии ГБН немедикаментозные методы [5, 9]. Поэтому важнейшей частью лечения является разъяснение пациенту природы ГБН, в том числе роли эмоциональных факторов и перенапряжения перикраниальных мышц. Можно выделить следующие необходимые компоненты немедикаментозной терапии и профилактики ГБН: исключение провокаторов, соблюдение режима питания и гигиены сна, регулярную оздоровительную спортивную нагрузку, а также обучение методикам психологической и мышечной релаксации. Большое значение имеют методы, направленные на уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома: постизометрическая мышечная релаксация, массаж воротниковой зоны, водные процедуры, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка, когнитивно-поведенческая терапия.

Препарат ноофен — транквилоноотроп, производное γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и фенилэтиламина — γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорид. Обладает клинически ценным сочетанием ноотропных, адаптогенных и транквилизирующих свойств, которые в значительной степени обусловлены его влиянием на ГАМК-Б-рецепторы. Препарат стимулирует память и обучаемость, повышает физическую работоспособность, устраняет психоэмоциональную напряженность, тревогу, страх и улучшает сон, увеличивая продолжительность фаз медленного и быстрого сна. В отличие от транквилизаторов он влияет на улучшение психологических показателей: внимание, память, точность и скорость сенсорно-моторных реакций. Ноотропные свойства ноофена основаны на улучшении ГАМКергической нейромедиаторной передачи с повышением концентрации ГАМК в полушариях головного мозга и мозжечке, антигипоксическом действии благодаря способности увеличивать усвояемость глюкозы нейронами, активации метаболических процессов, улучшении функциональных характеристик нейронов. Экспериментальные исследования по применению ноофена показали, что ГАМКергическая нейромедиаторная система участвует в выработке и реализации внутреннего торможения, необходимого для обучения и эффективной адаптации. Препарат способствует усилению контролирующей функции кортикальных структур над субкортикальными, в том числе лимбическими, а также препятствует снижению активности центральных серотонинергических процессов [10, 11].

Цель исследования — оценка эффективности препарата ноофен (γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорид) в профилактической терапии ГБН.

В ходе исследования 60 пациентов в возрасте 8—16 лет с ГБН были рандомизированы на 2 сопоставимых по численности группы. Основную группу составили 30 пациентов, которые получали ноофен в течение 2 мес. В контрольную группу вошли 30 больных, которым медикаментозное лечение не назначали (дыхательная гимнастика). Распределение пациентов обеих групп по полу и возрасту представлено в табл. 1.

До начала терапии все пациенты наблюдались в течение 2 мес и совместно с родителями вели дневники самочувствия, в которых фиксировались даты, продолжительность, интенсивность ГБН, их влияние на общее самочувствие и повседневную активность. В этот период они не получали какого-либо профилактического лечения ГБН (как фармакотерапии, так и немедикаментозными методами).

Критериями включения в исследование считали подтвержденный диагноз ГБН, возраст пациентов от 8 до 16 лет (включительно), соответствие диагноза ГБН критериям МКГБ-2 [2] и МКГБ-3 бета [1], частоту ГБН на протяжении 3 мес или более при эпизодических головных болях от 1 до 15 раз в месяц, при хронических — более 15 раз в месяц; отсутствие в течение 3 мес до начала исследования профилактической терапии ГБН; наличие подписанной родителями пациента или лицами, их заменяющими, формы информированного согласия до проведения любых процедур исследования. К критериям невключения в исследование относили: возраст пациентов менее 8 лет и более 16 лет; частоту ГБН на протяжении 3 мес или более (нечастые эпизодические головные боли) менее 1 раза в месяц; наличие сопутствующих соматических заболеваний, сопровождающихся астеническими проявлениями; наличие перенесенных или сопутствующих неврологических заболеваний, включая эпилепсию, черепно-мозговую травму, нейроинфекции (менингит, энцефалит), аутоиммунные заболевания нервной системы, наследственные болезни обмена, нейродегенерации; указания в анамнезе на психотические расстройства, употребление алкоголя/наркотиков; отказ пациента и его родителей или лиц, их заменяющих, выполнять входящие в исследование визиты и процедуры.

Ноофен в форме капсул по 250 мг назначали в дозе 15—20 мг/кг в день, перорально, в 2—3 приема (последний прием не позднее 18 ч для максимального эффекта в период активности пациентов) в течение 2 мес: детям 8—10 лет по 1 капсуле 2 раза в день, подросткам старше 10 лет по 1 капсуле 3 раза в день. Всем пациентам рекомендовалось постепенное наращивание дозы в течение 1-й недели лечения. Ноофен назначался в виде монотерапии.

Пациенты контрольной группы не получали медикаментозного лечения. С учетом возрастающего интереса к нефармакологическим подходам в терапии головных болей им была назначена дыхательная гимнастика — специальный комплекс упражнений, основанный на методе А.Н. Стрельниковой [12]. В комплексе использовали динамические дыхательные упражнения, которые представляют собой форсированный вдох и одновременные активные движения рук, туловища и ног. При этом во время вдохов грудная клетка не расширяется, а сжимается (охватывается руками либо удерживается от расширения за счет наклонов и поворотов туловища). Основной комплекс дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой состоит из 11 упражнений: «Ладошки», «Погончики», «Насос», «Кошка», «Обними плечи», «Большой маятник», «Повороты головы», «Ушки», «Малый маятник», «Перекаты», «Шаги». Начинать гимнастику рекомендовали с первых 3 упражнений, выполняя их 12 раз по 8 вдохов-движений. Каждый последующий день пациенты осваивали по одному новому упражнению. Продолжительность одного занятия около 30 мин. Комплекс доступен для выполнения детям, начиная с возраста 3—4 года. Для правильного выполнения упражнений пациентам и их родителям выдавали специальный буклет с подробным описанием. Заниматься рекомендовали ежедневно 1 раз в день в течение 2 мес.

На протяжении 2 мес, предшествовавших исследованию, и 2 мес лечения пациенты проходили следующие обследования.

1. Определение частоты головных болей, их продолжительности и интенсивности осуществляли на основании записей в дневниках пациентов, в которых под контролем со стороны родителей фиксировались даты головных болей, их продолжительность и характер, другие проблемы в самочувствии. Интенсивность головных болей определялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 (боли нет) до 10 (боль невыносима) баллов для наиболее частых и самых сильных головных болей.

2. Оценку влияния головной боли на повседневную активность по методике HIT-6 [13], предназначенной для описания пациентами своего самочувствия и ограничений деятельности в связи с головными болями. Тест включал 6 вопросов, в которых описывалась частота сильной головной боли, вызванные ею ограничения в обычных повседневных делах (в том числе работа по дому, любые школьные или общественные дела), потребность лечь в постель, ощущения значительного утомления, чувства досады и раздражения, ограничения способности к концентрации на своей работе (учебе) или любых повседневных делах. Формулировкам ответов (никогда, редко, периодически, очень часто, всегда) соответствовали разные балльные оценки. По результатам теста определялась общая сумма баллов, которая могла варьировать от 36 до 78. Суммарные оценки от 60 и выше свидетельствовали о сильном негативном влиянии головных болей на повседневную активность, от 56 до 59 — о существенном, от 50 до 55 — об определенном, 49 и ниже — о незначительном их влиянии.

3. Анкета PedMIDAS [14]. Пациенту предлагали ответить на 5 вопросов о потере времени (количества дней) из-за головной боли в 3 основных сферах жизни: учеба, домашние дела и обязанности, досуг и спортивные занятия. При этом было необходимо оценивать не только полностью «потерянные» дни, но и количество дней со сниженной активностью (со снижением продуктивности более чем на 50%). За период до начала лечения подсчитывалось среднее число дней за 3 мес, после начала терапии — за 1-й и 2-й месяцы лечения.

4. Для оценки проявлений тревожных расстройств применялась шкала детской тревоги SCAS [15], с помощью которой проводилось анкетирование родителей и пациентов. 38 вопросов анкеты для родителей и 44 для детей (подростков) характеризуют проявление панического расстройства и агорафобии, тревоги в связи с разлукой, страха физической травмы, социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства. Каждый симптом оценивался по 4-балльной системе (0 — никогда; 1 — отмечается иногда; 2 — часто; 3 — постоянно), после этого рассчитывали оценки по шкалам и суммарный балл.

5. Шкала нарушений сна у детей [16] включала 26 вопросов для родителей, ответы на которые предусматривали оценку в баллах от 0 (никогда) до 5 (всегда, ежедневно). Помимо общего балла рассчитывали оценки по 6 субшкалам: расстройства начала и поддержания сна, расстройства дыхания во сне, расстройства пробуждения, расстройства перехода сон—бодрствование, расстройства в виде чрезмерной сонливости, ночной гипергидроз.

Сравнение динамики эффективности терапии ноофеном между визитами проводили с помощью t-теста для зависимых выборок и критерия Вилкоксона. Статистический анализ выполняли с применением программы SPSS Statistica 23.

Обследование в течение 4 мес завершили все 60 пациентов. Переносимость терапии ноофеном была хорошей, случаев серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. В одном случае (мальчик 13 лет) на 2-й день приема ноофена отмечался побочный эффект в виде повышения сонливости в дневное время, которая купировалась самостоятельно в течение 3—4 дней.

Динамика основных характеристик ГБН у обследованных пациентов представлена в табл. 2. В обеих группах отмечалось существенное уменьшение частоты, продолжительности ГБН, а также их интенсивности при оценке по ВАШ.

В основной группе позитивные изменения течения ГБН за 2 мес терапии сопровождались отчетливой положительной динамикой оценки влияния головной боли на повседневную активность — средний показатель по методике HIT-6 снизился с 56,5±1,5 до 51,0±1,4 балла (p<0,001), тогда как в контрольной группе его снижение оказалось менее существенным — с 56,6±1,4 до 55,6±1,1 балла (p<0,05). Если до терапии ноофеном у 10 пациентов негативное влияние головных болей по методике HIT-6 расценивалось как сильное, у 7 — как существенное, у 8 — как определенное и у 5 — как незначительное, то на фоне лечения число случаев сильного негативного влияния головных болей снизилось до 4, существенного — до 5, тогда как определенное влияние отмечено у 9, а незначительное — у 12 пациентов (см. рисунок). В контрольной группе лишь у 3 пациентов прослеживалось уменьшение степени влияния ГБН на повседневную активность, а у 1 — возрастание.

По результатам показателей анкеты PedMIDAS положительная динамика показателей повседневной активности на фоне лечения ноофеном была подтверждена уже на 1-м месяце терапии (табл. 3). В группе пациентов, принимавших ноофен, значительно уменьшилось количество дней за месяц, в которые из-за головной боли пациенты полностью или частично пропускали школу, занимались в школе вполсилы, не могли заниматься обычными делами дома, не могли участвовать в активном досуге или занимались им вполсилы. На 2-м месяце лечения все перечисленные показатели характеризовались еще более значительным улучшением. В контрольной группе отмечалась тенденция к улучшению на 2-м месяце наблюдения.

Динамика симптомов тревожности по шкале детской тревожности SCAS по данным анкетирования пациентов и их родителей показана в табл. 4. После лечения ноофеном средний балл значительно уменьшился как по оценкам родителей, так и самооценкам пациентов. Одновременно установлено значимое снижение оценок по субшкалам: «проявления панического расстройства и агорафобии», «социофобии», «обсессивно-компульсивные проявления», «проявления генерализованной тревоги».

У обследованных детей и подростков контрольной группы выраженность симптомов тревоги по оценкам родителей существенно не изменилась, по самооценкам детей снизилась, но не настолько значительно, как в группе пациентов, принимавших ноофен. Согласно данным самооценки тревоги пациентами, ее общая выраженность несколько уменьшилась в обеих группах за 2 мес наблюдения, однако эти изменения оказались незначительными.

Следует отметить у пациентов основной группы отчетливую положительную динамику показателей по шкале нарушений сна, а также оценок по субшкалам «расстройства начала и поддержания сна», «расстройства дыхания во сне», «расстройства перехода сон—бодрствование», «чрезмерная сонливость». Столь значительных позитивных изменений в контрольной группе не обнаружено, но наблюдалась положительная динамика за счет таких характеристик, как «расстройства пробуждения», «расстройства перехода сон—бодрствование», «чрезмерная сонливость».

В исследовании продемонстрировано положительное действие препарата ноофен, назначавшегося в течение 2 мес, в профилактической терапии ГБН у детей и подростков. На фоне лечения ноофеном у пациентов детского и подросткового возраста наблюдалось значительное уменьшение частоты, продолжительности и интенсивности ГБН, которое сопровождалось отчетливой положительной динамикой показателей повседневной активности, регрессом проявлений тревожности и расстройств сна. При этом на 1-м месяце терапии наблюдалось значительное уменьшение как количества полностью «потерянных» из-за головной боли дней, так и количества дней со сниженной активностью (снижение продуктивности более чем на 50%) в школе, обычных домашних делах и занятиях на досуге. Важное значение имеет анксиолитическое действие ноофена, подтвержденное в настоящем исследовании. В контрольной группе существенного снижения тревоги у пациентов не наблюдалось.

В современных публикациях обращается внимание на высокую частоту встречаемости у детей и подростков с ГБН цереброастенических расстройств и когнитивных нарушений [17]. С другой стороны, среди предикторов головных болей в детском возрасте указываются нарушения концентрации внимания и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), специфические трудности школьного обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия), медленный темп когнитивной деятельности, эмоциональные расстройства. Вполне возможно, что связанные с СДВГ и трудностями школьного обучения проблемы, в том числе длительные и многочисленные стрессы в семье, напряженная ситуация в школе, сложные взаимоотношения со сверстниками и другими людьми, через влияние повторяющихся психотравмирующих обстоятельств способствуют формированию ГБН. Кроме того, сочетание ГБН у детей и подростков с указанными нарушениями способствует утяжелению течения головных болей [4]. Присоединяются болевые синдромы функционального характера: миалгии различной локализации, кардиалгии, боли в животе. Более выраженными становятся жалобы на метеочувствительность, непереносимость вестибулярных нагрузок, периодические кратковременные эпизоды несистемного головокружения. Усиливаются такие проявления вегетативных нарушений, как нестабильность артериального давления с преимущественной склонностью к снижению, связанные с этим ортостатические феномены, чувство похолодания дистальных отделов рук и ног. У некоторых пациентов присоединяются симптомы нарушения центральной терморегуляции в виде периодической субфебрильной гипер- или гипотермии.

Сопутствующие нарушения утяжеляют течение ГБН и снижают показатели качества жизни пациентов. Поэтому лечение ГБН не должно ограничиваться купированием болевого синдрома, а требует применения препаратов, обладающих комплексным воздействием на ЦНС и различные патогенетические механизмы ГБН и сопутствующие им расстройства. Подобными свойствами обладает ноофен, эффективность которого подтверждена в терапии психовегетативных и тревожных расстройств, тиков и заикания у детей и подростков [18, 19]. В исследовании по СДВГ показано позитивное влияние терапии ноофеном на когнитивную сферу, в том числе на показатели управляющего контроля, поддерживаемого, направленного и распределенного внимания, слухоречевой памяти, которое было достигнуто в конце 1-го месяца фармакотерапии [20].

Важным аспектом является оценка нарушений сна у пациентов с ГБН. Известно, что дисрегуляция сна является триггером эпизодических ГБН и может осложнять и утяжелять их течение, способствуя переходу в хронические формы [21]. По данным литературы [22], у пациентов с ГБН достоверно чаще выявляются инсомния, дневная сонливость, снижение субъективного качества сна. У большинства из обследованных детей и подростков с ГБН имелись различные нарушения сна. Наиболее часто отмечались трудности засыпания, расстройства перехода сон—бодрствование, поверхностный сон с частыми пробуждениями, повышенная дневная сонливость. На фоне лечения препаратом ноофен отмечалась положительная динамика основных показателей сна, более отчетливая, чем в группе немедикаментозной терапии, что объясняет уменьшение выраженности проявлений ГБН в группе медикаментозной терапии в более короткие сроки.

Таким образом, в настоящем исследовании показана высокая эффективность фармакотерапии препаратом ноофен в течение 2 мес с целью профилактической терапии ГБН в сравнении с немедикаментозным лечением. При этом объективная оценка эффективности курса дыхательной гимнастики в профилактике ГБН была выполнена впервые.

Можно предположить, что профилактическая фармакотерапия ГБН препаратом ноофен может быть подкреплена немедикаментозными методами, в частности дыхательной гимнастикой, длительностью до нескольких месяцев. Целесообразно проведение новых исследований подходов к профилактическому лечению ГБН у детей и подростков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.