Профилактика и коррекция когнитивных нарушений после общей анестезии

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) может проявляться нарушениями кратковременной памяти, внимания, некоторых социальных навыков и др. 10—25% взрослых пациентов после общей анестезии страдают от когнитивных нарушений на момент выписки из больницы [1—4]. Фактором риска по послеоперационной когнитивной дисфункции является пожилой возраст [5]. Потенциальными факторами риска, помимо позднего возраста, являются также генетическая предрасположенность, и уже имеющиеся у больного когнитивные нарушения [6]. К возможным этиологическим факторам относят: применение потенциально нейротоксических препаратов, снижение насыщения головного мозга кислородом и нейровоспаление. Исследования, проведенные J. Steinmetz и соавт. [7], выявили связь послеоперационной когнитивной дисфункции с более высокой смертностью пациентов, числом случаев досрочного выхода на пенсию и более широким использованием больными социальной финансовой помощи. T. Monk и соавт. [8] обнаружили, что риск смерти в течение одного года был выше среди пациентов, у которых диагностирована ПОКД на момент выписки из больницы. Клинические исследования показали, что ПОКД чаще возникает после операции под общим наркозом при наличии послеоперационных осложнений. Эти данные согласуются с гипотезой воспалительного компонента патогенеза [9].

Установлено, что на когнитивные функции влияют фармакодинамика и фармакокинетика используемых для общей анестезии препаратов. Как правило, чем короче продолжительность действия анестетика, тем короче продолжительность когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде. Вопрос о влиянии на развитие когнитивного дефицита современных ингаляционных анестетиков, например десфлурана, обладающего нейропротективными свойствами [10—12], является дискутабельным [18, 19]. Об этом свидетельствуют экспериментальные исследования, в частности, проводимые на культуре нервной ткани [13]. Пока также не получено убедительных доказательств, подтверждающих, что ПОКД возникает реже и с меньшей степенью тяжести после региональной анестезии по сравнению с общей [1, 14, 15]. Не было выявлено различий в частоте ПОКД после анестезии ксеноном в сравнении с пропофолом, десфлураном или севофлураном [16, 17].

В последнее время в отечественной литературе появляется все больше публикаций, посвященных обсуждаемой теме, при этом делается акцент на профилактику когнитивных расстройств [20—22]. Одним из методов предотвращения развития ПОКД является периоперационное назначение нейропротекторов, оказывающих позитивное влияниея на течение постнаркозной депрессии и состояние пациентов в течение первых суток послеоперационного периода. Есть основание считать перспективным применение для этих целей отечественного препарата цитофлавина, обладающего антиоксидантными, кардиопротективными и нейротропными свойствами [23—26].

В настоящее исследование включались пациенты, которым выполнялись непродолжительные низкотравматичные операции на щитовидной железе, не требующие длительной искусственной вентиляции легких. Эти условия позволяют максимально объективно оценить влияние препаратов для анестезии и применяемых методик на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции.

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности интраоперационного применения цитофлавина в профилактике и коррекции нарушений когнитивных функций у хирургических пациентов с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом.

Проспективное клиническое контролируемое рандомизированное исследование было выполнено в «Приморской краевой клинической больнице № 1» Владивостока после получения одобрения этического комитета этого учреждения и информированного согласия больных.

В исследование были включены 60 больных женского пола.

Основным критерием включения пациенток в исследование было наличие показаний для операционного вмешательства на щитовидной железы (тиреоидэктомия) Критериями исключения являлись сахарный диабет, сердечная недостаточность, снижение функции почек и/или печеночной функции, хронический алкоголизм или наркомания, наличие неврологических и психических расстройств или сердечно-легочной реанимации в анамнезе, повышение внутричерепного давления, инсульт, травма головного мозга, анафилактические реакции на анестетики, недееспособность, экстренные операции и интраоперационная гемодинамическая нестабильность.

Всем больным выполнены оперативные вмешательства на щитовидной железе. После преоксигенации (100% O₂), введение в анестезию осуществляли с помощью внутривенной инъекции пропофола (2 мг/кг), фентанила (0,5 мкг/кг). Интубация трахеи проводилась после введения рокурония (0,6 мг/кг). Всем пациенткам была выполнена тиреоидэктомия под общей ингаляционной анестезией десфлураном, глубина которой, контролировалась целевыми показателями МАК (1,0—2,0) и BIS-мониторинга (40—60), поддержание аналгезии — внутривенной инфузией фентанила 3—5 мкг/кг/ч. Параметры мониторированы с фиксированным интервалом 5 мин. Весь интраоперационный период оценивался уровень нервно-мышечного блока и концентрация анестетика на вдохе и выдохе. Экстубация трахеи осуществлялась на фоне полного восстановления рефлексов верхних дыхательных путей и обеспечивающего спонтанного дыхания, стабильных гемодинамических показателей. Фиксировали время пробуждения больных после прекращения ингаляции десфлурана и время до экстубации трахеи. Для послеоперационного обезболивания применяли комбинацию кетонал и парацетамола.

Пациентки были распределены на две группы (контрольную и основную), сопоставимые по основным демографическим показателям, характеру сопутствующей патологии, продолжительности операции, виду анестезии и применяемым препаратам (табл. 1). За 30 мин до операции больным основной группы проводили инфузию 20,0 мл цитофлавина, разведенного в 200,0 мл 5% глюкозы. Когнитивное тестирование проводили за сутки до операции, через 6, 24 и 48 ч после операции.

Для оценки состояния когнитивных функций применяли следующие методики: исследование слухоречевой памяти по методике А. Лурия, краткую шкалу исследования психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE), определение интегрального показателя общих умственных способностей по краткому ориентировочному тесту (КОТ), исследование внимания и психической работоспособности — с помощью таблиц Шульте.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Полученные данные были проанализированы с вычислением среднеарифметической (М), стандартной ошибки (m) и стандартного отклонения (s). Критерием наличия послеоперационной когнитивной дисфункции считалось снижение на –1,96 стандартного отклонения. Для сравнения параметрических (количественно нормально распределенных признаков в группах наблюдения применялся t-критерий Стьюдента.

Результаты исследований когнитивных функций у больных обеих групп в предоперационном периоде не выявили достоверных отличий (в среднем от 62,44±1,48% до 63,29±1,12%) и согласно критериальным оценкам были отнесены к среднему интеллектуальному уровню (р>0,05). Этот факт позволил связать послеоперационные изменения когнитивных функций с влиянием препаратов для проведения анестезиологического пособия и нейропротективной терапии.

Динамика изменений когнитивных функций в послеоперационном периоде представлена в табл. 2.

Через 6 ч после проведения операции и анестезии отмечено снижение показателей деятельности высших психических функций, наиболее выраженное в контрольной группе. Устойчивость внимания и динамику работоспособности оценивали с помощью таблиц Шульте. Среднее время работоспособности в исследуемых группах через 6 ч после операции составило 42,8 с и 52,5 в контрольной и основной группах.

В 1-е сутки после операции у пациентов основной группы отмечалось улучшение показателей работоспособности на 9,8%, в то время как в контрольной группе подобной динамики не наблюдалось.

Через 48 ч показатели работоспособности по таблице Шульте составили: в контрольной группе 50,74 с, в основной — 49,6 с (р>0,05). Отмечены статистически значимые межгрупповые различия в виде снижения темпа психической деятельности и увеличения времени выполнения теста через 6 ч после операции (р=0,0048).

Интегральный показатель общих способностей (краткий ориентировочный тест) за день до операции составил: в контрольной группе 23 балла, в основной — 22 балла. Через 6 ч после операции и анестезии у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение показателей: в контрольной группе на 16,4% и в основной — 10,2%. Через 48 ч у пациентов обеих групп эти показатели составили 23 и 24 балла соответственно.

При оценке результатов теста слухоречевой памяти по методике А. Лурия в контрольной группе зафиксировано статистически значимое увеличение количества ошибок и снижение средней величины коэффициента умственной работоспособности с 0,880±0,01 (в предоперационном периоде) до 0,943±0,028 (через 6 ч после операции) (p=0,0056), а также отмечено статистически значимое снижение темпов запоминания и воспроизведения слов (р<0,05). Для полного воспроизведения набора из 10 слов (10 слов А. Лурия) пациентам потребовалось в среднем 6—8 предъявлений при увеличении количества ошибок до 2—5 (р<0,01). Показатели немедленной и отсроченной памяти практически полностью восстанавливались ко 2-м суткам.

Оценка когнитивных функций по MMSE за день до операции составила: в контрольной группе 28,31 балла, в основной — 27,93 балла. Через 6 ч после операции и анестезии у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение показателей: в контрольной группе на 14,3%, в основной — на 8,24%. Через 48 ч у пациентов обеих групп эти показатели составили 27,8 и 28,4 балла соответственно.

При оценке отдельных видов ошибок при выполнении тестовых заданий пациентами зафиксировано, что в основном когнитивными нарушениями в раннем послеоперационном периоде являются снижение внимания и восприятия и способности к построению абстрактных умозаключений. Назначение цитофлавина позволяет улучшить состояние изучавшихся когнитивных функций. Их более быстрое постнаркозное восстановление.

Экстубацию пациентов обеих групп выполняли в операционной. Анализ периода восстановления продемонстрировал статистически значимое уменьшение длительности всех временных интервалов в основной группе, где время пробуждения составило в среднем 6,5±1,5 мин, восстановление обеспечивающего самостоятельного дыхания 8,3±2,1 мин, а экстубация трахеи была выполнена через 10,1±1,3 мин. В контрольной группе пробуждение отмечено в среднем через 8,3±3,2 мин, а адекватное самостоятельное дыхание восстановилось в среднем через 12,2±4,1 мин, что позволило экстубировать пациентов в среднем через 18,3±2,7 мин (в последних двух случаях различия между группами были достоверны на уровне p<0,05).

Результаты настоящего исследования показали что в основной группе время активизации и перевода пациентов из операционной в палату общего хирургического отделения сократилось в 1,3 раза. Фармакологическая нейропротекция цитофлавином потенциально может являться профилактической мерой послеоперационной когнитивной дисфункции и ранней постнаркозной реабилитации.

Таким образом, при применении цитофлавина не только быстро восстанавливается исходный когнитивный статус больных, но и увеличивается уровень концентрации и стойкости внимания. Нейропротективное действие цитофлавина приводит к статистически значимому сокращению времени активизации и перевода пациентов из операционной в общее хирургическое отделение, способствует более ранней постнаркозной реабилитации. Включение в программу анестезиологического пособия цитофлавина в интраоперационном периоде может быть профилактической мерой развития послеоперационной когнитивной дисфункции, что в свою очередь повышает безопасность и качество анестезиологического пособия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.