Когнитивная дисфункция после коронарного шунтирования

Известно, что одним из самых эффективных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является коронарное шунтирование (КШ) [1, 2]. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия, повышающее эффективность и безопасность прямой реваскуляризации миокарда, позволяет существенно увеличить число пациентов, подвергаемых КШ [1]. Несмотря на достижения современной кардиоанестезиологии и хирургии в вопросах обеспечения периоперационной безопасности пациента, частота развития послеоперационных осложнений остается высокой. Важную роль в этом играет изменившийся в течение последних лет «портрет» больного, планируемого для проведения КШ: операции стали чаще выполняться пациентам старшей возрастной группы с большим количеством факторов риска неблагоприятного прогноза и тяжелой сопутствующей патологией [3].

В структуре послеоперационных осложнений одно из ведущих мест занимает поражение ЦНС [4]. Выделяют два типа повреждения головного мозга после кардиохирургических операций: первый тип — острое нарушение мозгового кровообращения (у 1—6% пациентов), второй — когнитивные нарушения (40—90%) [4, 5]. По данным О.А. Трубниковой и соавт. [6], частота выявления ранней послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) составляет 79%.

Основными проявлениями ПОКД являются нарушения памяти и внимания [7]. Среди факторов риска развития ранней ПОКД выделяют стенозы брахиоцефальных артерий, пожилой возраст, высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности и стенокардии, наличие сахарного диабета (СД), депрессии, а также ряд интраоперационных показателей (использование искусственного кровобращения, длительное время пережатия аорты, особенности анестезиологического пособия во время операции и др.) [4, 8—11]. Перечисленные факторы определяют основные механизмы развития когнитивных нарушений, ведущими из которых являются интраоперационная микроэмболизация сосудов головного мозга [12], гипоперфузия головного мозга [13], системная воспалительная реакция (СВР) и эндотелиальная дисфункция [14].

В ряде проспективных исследований [15, 16] было установлено, что у значительной части больных когнитивные нарушения после операции КШ являются обратимыми: возвращение к исходному когнитивному статусу происходит между 3-м и 12-м месяцами послеоперационного периода. Вместе с тем в литературе имеются данные о высокой частоте стойких послеоперационных когнитивных нарушений, сохраняющихся в течение 5 лет и более после К.Ш. Так, M. Newman и соавт. [17] отмечали стойкий когнитивный дефицит у 42% подвергшихся КШ пациентов. О.А. Трубникова и соавт. [18] установили, что через 1 год после КШ стойкие проявления ПОКД имеют место более чем у ½ пациентов, а определяющими их факторами являются СД, прогрессирующий атеросклероз экстракраниальных артерий, личностная тревожность и низкая приверженность лечению.

ПОКД — важный фактор снижения качества жизни пациентов, их социальной и профессиональной дезадаптации и соответственно нивелирования эффектов КШ [19, 20]. На начальной стадии развития ПОКД может выявляться только с помощью высокочувствительных методов, но в дальнейшем при прогрессировании она может приводить к выраженным расстройствам памяти, внимания, мышления и развитию деменции.

В литературе [21, 22] снижению приверженности пациентов, имеющих когнитивную дисфункцию, медикаментозной и немедикаментозной терапии уделяется особое внимание, поскольку успех хирургического лечения ИБС во многом зависит от выполнения пациентами рекомендаций по медикаментозной терапии и коррекции образа жизни на амбулаторном этапе терапии [23].

Таким образом, ПОКД может рассматриваться как один из маркеров неблагоприятного прогноза пациентов после КШ, что определяет важность ее ранней диагностики, профилактики и лечения в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на актуальность и высокую социальную значимость данной проблемы, соответствующие меры профилактики и коррекции ПОКД еще в достаточной степени не разработаны. Тем не менее необходимо остановиться на некоторых из них.

В настоящее время основными методами профилактики ПОКД являются меры интраоперационной защиты головного мозга, которые заключаются в сокращении времени искусственного кровообращения и пережатия аорты, использовании современных эффективных и безопасных анестетиков [24, 25]. В частности, показано [26] отсутствие отрицательного эффекта севофлюрана на когнитивный статус пациентов, подвергшихся реконструктивным операциям на сонных артериях. В литературе [27] рассматривается возможность коррекции когнитивных нарушений с использованием нейропротекторов. Однако исследования эффектов этой группы препаратов немногочисленны, а доказательная база не дает оснований для их использования в рутинной клинической практике.

Имеются данные [28] о положительном профилактическом эффекте статинов на показатели когнитивного статуса пациентов после КШ при их использовании в течение 10—14 дней до операции и в послеоперационном периоде. Данные эффекты статинов объясняют [29] их плейотропными свойствами и возможностью снижения выраженности СВР. Тем не менее изучавшие действие статинов авторы [28] отмечают, что несмотря на их положительный эффект, частота развития ранней ПОКД остается высокой.

Эффективным и безопасным методом вторичной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях является физическая реабилитация пациентов. По данным метаанализов, в группах пациентов, прошедших программу физической реабилитации, было отмечено снижение показателей смертности общей и от сердечно-сосудистых заболеваний на 20—32% и улучшение качества жизни пациентов [30]. Это относится и к пациентам, перенесшим КШ [1, 31]. Так, в работе E. Simchen и соавт. [32] у пациентов после КШ на фоне физических тренировок были отмечены лучшие показатели качества жизни и процент возвращения в послеоперационном периоде к труду. Важно отметить, что участие в программах физической реабилитации позволяет снизить частоту госпитализаций и длительность пребывания пациентов в стационаре, что приводит к уменьшению экономических затрат на лечение [33]. Это дает основание более подробно рассмотреть влияние физических тренировок на когнитивные функции пациентов в послеоперационном периоде КШ в аспекте коррекции ПОКД, особенно у лиц пожилого возраста.

Существует ряд исследований, проведенных на здоровых пожилого возраста. Так, F. Langlois и соавт. [34] установили улучшение когнитивных функций пожилых пациентов после 3-месячного курса физических тренировок. A. Singh-Manoux и соавт. [35] отметили изменения показателей когнитивного статуса здоровых среднего возраста в зависимости от интенсивности физических нагрузок и положительное влияние на когнитивные функции длительных физических тренировок средней и высокой интенсивности. Однако в работе R. Ruscheweyh и соавт. [36] зависимости эффекта физических нагрузок от их интенсивности выявлено не было, хотя в группе пациентов пожилого возраста имело место значимое улучшение показателей памяти при длительном (в течение 6 мес) курсе физических тренировок. В то же время R. Nouchi и соавт. [37] наблюдали положительный эффект короткого 4-недельного курса физических тренировок на показатели памяти, внимания и скорость реакции у пожилых пациентов. Отсутствие зависимости эффекта физических тренировок от их интенсивности было отмечено в ряде метаанализов [38, 39]: замедление развития когнитивных расстройств имело место при использовании физических тренировок любой интенсивности. Таким образом, вопрос — какова должна быть длительность и интенсивность физических тренировок применительно к лицам пожилого возраста, нуждается в дальнейшем изучении.

Что касается влияния физических тренировок на функцию головного мозга у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, то есть данные [40], свидетельствующие о том, что при средней интенсивности они могут способствовать улучшению показателей памяти и скорости реакции.

Механизмы влияния физических тренировок многообразны и затрагивают в том числе эффекты воздействия на основные факторы риска и потенциальные механизмы развития когнитивных нарушений. Так, было установлено [41], что на фоне низкого уровня физической активности наблюдается значимое снижение перфузии головного мозга. Доказано [42], что дислипидемия наряду с другими факторами риска играет важнейшую роль в формировании когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии. Физические тренировки обладают липидкорректирующим эффектом преимущественно за счет повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и снижения уровня триглицеридов. Так, в исследовании R. Fernandes и соавт. [43], включавшем 2720 человек, показано, что занятия физическими упражнениями ассоциированы со снижением частоты развития дислипидемии на 65%. По результатам одного из метаанализов [44] 51 исследования, липидкоррегирующим эффектом обладают аэробные физические тренировки средней и высокой интенсивности продолжительностью 12 нед и более. Помимо положительного эффекта на липидный спектр, физические тренировки способствуют снижению уровня провоспалительных цитокинов, являющихся важным звеном патогенеза когнитивных нарушений [14]. В исследовании C. Walther и соавт. [45] в группе пациентов со стабильными формами ИБС на фоне регулярных физических тренировок показано значимое снижение уровня С-реактивного белка и интерлейкина-6 на 41 и 18% соответственно. Известно также, что физические тренировки способны модулировать систему оксида азота, оказывая корригирующее действие на эндотелиальную дисфункцию, в то время как она является важнейшим условием развития церебральной гипоперфузии [46]. Эффективность ранних физических тренировок у пациентов, перенесших КШ, в отношении коррекции эндотелиальной дисфункции продемонстрирована в исследовании С.А. Помешкиной и соавт. [47]. Было установлено, что велотренировки в послеоперационном периоде КШ продолжительностью 3 нед улучшают функциональное состояние эндотелия. На фоне физических тренировок происходит увеличение содержания метаболитов NO, снижение активности перекисного окисления липидов и повышение активности супероксиддисмутазы, а также улучшение показателей эндотелийзависимой вазодилатации. Было также доказано [48], что повышение активности прооксидантной и снижение — антиоксидантной систем является одной из причин снижения устойчивости головного мозга к гипоксии.

В исследовании M. Endres и соавт. [49], проведенном на животных, было установлено, что улучшение церебрального кровотока на фоне физической активности обусловлено увеличением экспрессии эндотелиальной NO-синтазы, приводящей к улучшению NO-зависимой вазодилатации. Кроме того, рассматриваются механизмы влияния физических тренировок на функцию головного мозга, опосредованные простагландинами, циклооксигеназой и эндотелиальным фактором гиперполяризации [50, 51]. Предполагают, что физические тренировки, корригируя липидный профиль, снижая выраженность СВР, дисфункции эндотелия и оксидативного стресса, способны улучшать перфузию головного мозга, увеличивая цереброваскулярный резерв, что, по-видимому, благоприятно влияет на когнитивные функции. Есть также данные, что физические тренировки отражаются на объеме серого и белого вещества головного мозга. Так, S. Colcombe и соавт. [52] установили, что у пациентов старше 60 лет после проведения в течение 6 мес курса велотренировок происходило увеличение массы серого вещества в области лобных долей головного мозга. Этому соответствуют результаты других исследований [36, 53], свидетельствующие о повышении концентрации в сыворотке нейротрофического фактора мозга (BDNF) — активного стимулятора нейрогенеза, дефицит которого, снижая пластичность нейронов, приводит к нарушению памяти и обучаемости.

Учитывая обсуждаемые в литературе эффекты физических тренировок на функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, а также возможность коррекции тренировками основных патологических состояний, закономерно развивающихся в периоперационном периоде КШ (дисфункция эндотелия, оксидативный стресс, активация системного воспаления и др.), можно предполагать благоприятные эффекты физических тренировок на ПОКД у подвергшихся КШ пациентов. Пока эти вопросы недостаточно разработаны и требуют дальнейшего изучения.