История исследования психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, берет свое начало в 80-х годах прошлого века, когда появилось достаточно большое число работ, опубликованных как зарубежными [1—3], так и отечественными [4—7] авторами, в том числе Д.Ф. Хритининым, которым еще в 1987 г. был описан первый ВИЧ-инфицированный гражданин СССР [8].

D. Miller [9] связал психические нарушения, наблюдающиеся у ВИЧ-инфицированных, с органическим поражением головного мозга и реакцией пациента на факт инфицирования.

К настоящему времени накоплено достаточное количество наблюдений, свидетельствующих о том, что психические нарушения при ВИЧ-инфекции включают в себя практически весь спектр — от легких расстройств адаптации до глубокой деменции [10]. Отмечено, что они препятствуют проведению антиретровирусной терапии [11—13], и их изучение становится все более актуальным [8, 10, 14—17].

Были исследованы отдельные группы психических и личностных расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных [8, 12, 13, 18—22], однако их рассмотрение с учетом патогенетических механизмов, преморбидного фона и динамики инфекционного процесса проведено не было.

Цель настоящего исследования — изучение и систематизация психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных больных на основе выяснения их клинико-динамических особенностей. Речь идет об определении особенностей формирования и течения психической патологии в связи с имеющимися сомато-, нозогенными и преморбидно-личностными факторами.

Исследуемую выборку составили 250 ВИЧ-инфицированных больных. В группу контроля вошли 50 ВИЧ-негативных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в состоянии ремиссии. Обе группы включали в себя пациентов трудоспособного возраста от 18 до 50 лет и были смешанными по половому составу.

Проводили детальный психиатрический осмотр, позволяющий выявить не только четко очерченные симптоматические проявления, но и расстройства доклинического уровня. Осуществляли систематизированный и целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся раннего развития заболевания и поведенческих характеристик, относящихся к детскому и подростковому возрасту, профессиональному и личностному статусу, семейных особенностей, характеристик «родительской» семьи, межличностных взаимоотношений и системы жизненных ценностей. Оценивали как статику, так и динамику психического состояния, особенности социально-психологической адаптации и индивидуально-психологические характеристики. Полученные анамнестические сведения сопоставляли с клиническим состоянием, дополняли данными о соматическом статусе больных (в этом случае проводили и ретроспективный анализ медицинской документации).

Применяли также психометрические шкалы Гамильтона (HAM-D-21, HAM-A), ММSE, FAB, тест рисования часов, ТОБОЛ и SF-36, которые позволили объективизировать уровень тревожных и депрессивных расстройств, степень когнитивных нарушений, оценить отношение больных к заболеванию и качество их жизни.

Оценку достоверности результатов исследования при анализе количественных признаков (при их распределении, близком к нормальному) проводили с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок, параметры, распределение которых не было приведено к нормальному при логарифмировании, оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Достоверными считали различия при р<0,05.

В зависимости от синдромальной завершенности психических нарушений все обследованные основной группы были разделены на две группы: 1) с синдромально завершенными психическими расстройствами с четко очерченными клиническими проявлениями — 196 (78,4%) человек; 2) с субклиническими психическими нарушениями, выявляемыми в процессе психиатрического обследования с использованием экспериментально-психологических методик — 54 (21,6%) человека.

В группе с субклиническими расстройствами было 32 (59,3%) человека: с клинически очерченными невротическими (20) и с органическими (12) нарушениями. По МКБ-10 с учетом коморбидной патологии (40,7%) имелись также следующие формы психической патологии: у 9 человек имело место сочетание расстройств адаптации (F43) и легких органических расстройств (F06.6; F06.7), у 7 — неврастения (F48.0) и расстройства личности (F60.31; F60.7), пограничное расстройство личности (F60.31) с «неврозом ожидания» (F41.8) и обсессивно-компульсивным расстройством (F42.0). В целом эта группа обследованных была относительно благоприятной как в отношении преморбидных особенностей, так и клинического прогноза.

В группе с синдромально завершенными психическими расстройствами во всех случаях имелась коморбидная психическая патология. У ВИЧ-позитивных в целом (совокупность обеих групп) достоверно преобладали (86,8%) коморбидные психические расстройства, что объясняется множественным характером как нозо-, так и соматогенных этиологических факторов, негативным действием психоактивных веществ (ПАВ), преморбидными особенностями лиц, имеющих опыт инъекционного употребления наркотиков.

Общая характеристика психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, представлена в табл. 1.

Психические расстройства, сопряженные с ВИЧ-инфекцией, можно объединить в три клинические группы: 1) заболевания психогенно-реактивного генеза, включающие в себя невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства и реактивный параноид; 2) экзогенно-органические психические нарушения, представляющие собой органические психические расстройства, в том числе в их динамическом развитии в ВИЧ-деменцию и ВИЧ-делирий; 3) патологические состояния в виде расстройств зрелой личности, динамика которых предполагает коморбидность с органическим расстройством личности.

Известно, что прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается падением уровня CD4± лимфоцитов и ростом вирусной нагрузки (ВН). В нашем исследовании у 90,2% больных, находящихся на стадии первичных проявлений (2А, Б, В), уровень CD4+ (клеток/мкл)/ВН (копий/мл) был >500/<50000, как и у 90,7% пациентов с субклинической стадией ВИЧ-инфекции. Имеет место истощение популяции CD4±лимфоцитов и увеличение ВН на стадии 4 (А, Б, В). Происходит присоединение вторичных заболеваний к имеющейся сопутствующей соматической патологии (хронические вирусные гепатиты, наблюдающиеся у 63,6%, инфекции, передающиеся половым путем, — у 50,4%, ЧМТ — у 21,2%, резидуальная церебральная органическая недостаточность — у 97,4%). Прогрессирование соматического неблагополучия и развитие ВИЧ-обусловленного психоорганического синдрома [14—17, 22, 23] приводит к развитию и утяжелению экзогенно-органических психических расстройств, углублению и декомпенсации, а в последующем — к «органическому» видоизменению личности и как следствие падению числа невротических расстройств.

Анализ связи показателей инфекционного процесса и особенностей динамики психических расстройств (табл. 2) позволяет уточнить роль инфекционно-соматического фактора в их патогенезе: прогрессирующее соматическое неблагополучие ведет к формированию психических расстройств органического генеза, в том числе псевдоневротических (F06 — 46,9%, F07 — 53,1%). Органическое расстройство личности (F07) формировалось через 1,1±0,05 года после установления факта наличия ВИЧ-инфекции. Психоорганические изменения, наблюдающиеся у больных, были, как правило, смешанного генеза, обусловленного нейротропизмом ВИЧ, длительной интоксикацией ПАВ и черепно-мозговой травмой в преморбиде, нарастающей иммуносупрессией и хроническими вирусными гепатитами. Подобные данные имеются в трудах многих исследователей [13, 15, 17, 23] и не вызывают сомнений. Клинической основой экзогенно-органической группы расстройств выступал психоорганический синдром, присутствующий на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции в 19,6% случаев (исключительно астенический вариант) с последующим прогрессивным ростом до 100% и развитием в эксплозивный, эйфорический и апатический варианты. Прогредиентность ВИЧ-обусловленного психоорганического синдрома варьировала от низкой (18,7%) до высокой (16,55%) в зависимости от преморбидно имеющегося «органического» отягощения. По шкале ММSE, тестом FAB и рисования часов было выявлено прогрессирование когнитивных нарушений (в том числе лобная дисфункция) по мере развития ВИЧ-инфекции.

Что касается нозогенного фактора, значение которого было отмечено в ряде современных работ [8, 10, 18, 20], то, по нашим данным, он был особенно значим в период 3—4 мес от получения больным известия о ВИЧ-позитивности и в момент появления вторичных заболеваний. Следует отметить, что ВИЧ-нозогения, по нашим данным, усугубляет соматическое состояние больных не только за счет астенического (76,8%), фобического (66,1%) и депрессивного (64,3%) синдромов, но и путем развития у 13% больных соматоформных расстройств. Отметим, что по мере прогрессирования когнитивных нарушений наблюдался регресс тревожных и депрессивных переживаний как клинически, так и согласно шкалам HAM-D-21, HAM-A от среднетяжелых на 2—4А стадиях до практически отсутствующих на стадии 4 В. Исследование качества жизни ВИЧ-инфицированных больных по шкале SF-36 показало крайне низкую оценку ими качества жизни и значительное негативное влияние болезни на жизнедеятельность, на 2—4А стадиях ВИЧ-инфекции. В дальнейшем подобная оценка нивелировалась за счет роста анозогнозии и появления больных с эйфорическим вариантом психоорганического синдрома.

Анализ типа отношения к болезни позволил выявить, что на 2-й стадии ВИЧ-инфекции превалируют тревожный (27,5%), ипохондрический (19,6%) и паранойяльный (13,7%) типы, что свойственно гипернозогнозии. Латентная стадия характеризовалась частичной адаптацией к заболеванию со стремлением сохранить социальную роль (эргопатический тип — у 17,4% больных), идиосинкразией к межличностным отношениям, самостигматизацией (сенситивный тип — у 24,4%), вспышками раздражения в сочетании со слезливостью и гипостенией (неврастенический тип — у 16,3%). Развитие вторичных заболеваний было сопряжено с развитием тоскливого аффекта, неверием в возможности лечения, ипохондрической фиксацией, требованием к себе особого отношения. Меланхолический тип реагирования был отмечен в 14,5% случаев, ипохондрический — в 12,9%, эгоцентрический — в 14,5%); имел место также рост паранойяльных (с 1,2 до 4,8%) и дисфорических (с 1,2 до 8,2%) реакций с появлением диснозогнозии. В дальнейшем доминировали анозогнозия (34%) и апатия (100%). Их можно рассматривать как следствие развития тяжелых форм психоорганического синдрома.

Преморбидная личность и особенности воспитания ВИЧ-инфицированного больного определенным образом влияли на сомато- и нозогенную уязвимость ВИЧ-инфицированных. По нашим данным, 44% ВИЧ-позитивных воспитывались в неполных семьях, в полных семьях — 42,7%, 9,6% — с отчимом, мачехой или двумя приемными родителями, у 72,5% — родители злоупотребляли алкоголем (в 47,7% случаев — оба). В 92,7% случаев воспитание ВИЧ-позитивных было непоследовательным и дисгармоничным. Составленный нами «социальный портрет» ВИЧ-инфицированных характеризует их как социально-уязвимых одиноких (72%) лиц, без определенных занятий (58,4%), в возрасте 30,6±6,3 года, злоупотребляющих ПАВ (84,8%), имеющих приводы в полицию (53,4%), судимость (32,7%). Ретроспективно выявлены расстройства поведения, имевшие место в детско-подростковом возрасте, а также несоциализированное (15,2%), социализированное (16,8%) и оппозиционно-вызывающее (30,8%) поведение; 63,6% больных были безработными, 88,5% — имели среднее (среднеспециальное) образование. Расстройства зрелой личности наблюдались у 76,4% (диссоциальное — у 25,6%, эмоционально-неустойчивое — у 22%, мозаичное — у 11,2%, истерическое — у 10,4%, пограничное — у 3,6%, зависимое — у 2% и параноидное — у 1,6%). Начали половую жизнь в несовершеннолетнем возрасте 88,5% больных, имеют 2 постоянных половых партнеров и более (суммарно 56,4%), эпизодические или регулярные случайные половые связи (суммарно 98,2%) при редкой практике защищенного секса (21,6% против 64%, p<0,05); у 50,4% — имелись инфекции, передающиеся половым путем. У 38,8% пациентов выяснен половой путь инфицирования ВИЧ, 61,2% — инфицированы парентеральным путем при инъекционном употреблении наркотиков. У ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков (69,2%) в 68,8% отмечено раннее начало инъекционного наркопотребления — от 15 до 20 лет, 52,6% — употребляли инъекционные наркотики ежедневно, с длительностью употребления в 66,5% от 1 года до 6 лет, как правило, с партнером или в компании при редком (11,5%) использовании индивидуального инструментария.

Таким образом, континуум психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, представляет собой взаимовлияющие коморбидные клинические группы экзогенно-органических и психогенно-реактивных нарушений, существующие на фоне расстройств зрелой личности. Его формирование и развитие связано с патологическим синергизмом трех факторов. 1. Фактор преморбидной личности, включающий биологические (наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями, расстройствами личности, ранняя церебральная недостаточность, злоупотребление ПАВ в анамнезе) и психосоциальные (особенности «социального портрета») компоненты. 2. Соматогенный фактор (активность и длительность инфекционного процесса, прогрессирующее соматическое неблагополучие, развитие ВИЧ-обусловленного психоорганического синдрома). 3. Нозогенный фактор, определяющий реакцию личности на инфицирование и течение заболевания.

Действие этих факторов определяет степень как психической, так и физической адаптации больного к ВИЧ-инфекции. Клинические проявления психической патологии имеют все признаки сочетанных расстройств с доминированием на ранних этапах невротических расстройств и психогенно обусловленных расстройств личности, которые в последующем уступают место стабильно утяжеляющимся органическим психическим расстройствам вплоть до дементных. Достаточно часто выявляется действие и социальных факторов. В целом это отражает мультифакторную (нозогении — соматогении — личностные особенности — социальные факторы) и биопсихосоциальную природу психических расстройств при ВИЧ-инфекции. Отсюда следует, что лечебно-диагностические мероприятия в отношении психических расстройств, наблюдающихся у ВИЧ-инфицированных, должны осуществляться с учетом этой природы. Представляется необходимым создание мультидисциплинарных бригад специалистов для работы с ВИЧ-инфицированными с участием не только инфекциониста, но и психиатра, психиатра-нарколога и клинического психолога как на этапе первичной и последующей диагностики, так и на протяжении лечения больных ВИЧ-инфекцией.