Известно, что больные с так называемыми «функциональными» расстройствами составляют значительную долю пациентов в повседневной практике врачей разного профиля. К таким расстройствам относятся часто встречающиеся в практике неврологов инсомния, тревога и депрессия, которые ставят перед необходимостью решения вопроса об их связи и причинно-следственных отношениях.

Практически речь идет о рассмотрении двух возможностей: 1) как изолированных самостоятельных состояний, вызванных специфичными для каждого из них факторами, и соответственно имеющих особенности терапии; 2) как взаимопотенциируемых состояний, которые могут выступать «масками» и продолжениями друг друга и требующих единого подхода при выборе терапии.

Кроме того, есть еще один важный аспект проблемы — дифференциация органических и функциональных расстройств деятельности ЦНС. Принято считать, что в основе органических заболеваний лежат структурные нарушения, т. е. анатомический субстрат. Термины «функциональные заболевания», или «функциональные расстройства нервной системы» используются для обозначения заболеваний и синдромов, анатомического субстрата не имеющих. Необходимо отметить, что с течением времени представления о характере органических нарушений мозга существенно изменились. К ним сейчас относят не только грубую анатомическую патологию, но и биохимические расстройства (нарушение обмена биологически активных веществ и др.), которые могут изменять взаимодействие функциональных систем головного мозга. Тем не менее в клинической медицине органические и функциональные болезни и синдромы различаются. При этом к последним относят те расстройства, при которых органические нарушения минимальны и не определяются без применения специальных методов исследования. В практике невролога к ним относят в числе прочих тревожные расстройства, депрессию, инсомнию.

Настоящий обзор посвящен рассмотрению указанных расстройств в аспекте распространенности данных форм патологии, частоты и сочетания особенностей их патогенеза.

Инсомния определяется как клинический синдром, характеризующийся, с одной стороны, наличием расстройств сна в форме нарушений его начала (трудности засыпания), консолидации (частые ночные пробуждения и длительные периоды бодрствования) или качества (недовольство глубиной сна, отсутствие освежающего эффекта ночного сна), при условии, что эти нарушения возникают при наличии достаточного времени для сна и имеют последствия в виде нарушений дневной деятельности различного рода.

Существующие исследования [1—7] показывают большую распространенность нарушений сна среди населения разных стран. Так, по данным популяционного исследования [1], проведенного в США с привлечением 3000 респондентов среди взрослого населения, нарушения сна были выявлены у 35% опрошенных. Среди европейского населения распространенность инсомнии характеризуется показателями в диапазоне от 10 до 30% [2]. Канадские исследователи [3], проанализировавшие данные о 2000 достигших 18 лет здоровых людей, выявили хотя бы один симптом инсомнии у 40% из них. В Пакистане при обследовании 1488 взрослых городских жителей нарушения сна были отмечены у 31,3% [4], в Индии — у 18,6%. В Японии частота нарушений сна оказалась равной 20,3% [5].

В отечественной неврологии в эпидемиологическом отношении заслуживает внимание работа А.В. Вейна [6], проведенная в 1989 г. в Москве, в которой были обобщены данные, полученные на выборке из 5500 респондентов старше 14 лет: неудовлетворенность сном имелась более чем у 45%. Одной из последних работ в этом направлении является исследование нарушений сна у жителей Чувашии [7], в котором были изучены расстройства сна у 2004 жителей этого региона нашей страны. Часто или постоянно жалующихся на нарушения сна оказалось 20%.

Причинами инсомнии может быть ряд факторов (острый и хронический стресс, тревога, сопутствующие заболевания, боль и др.), приводящих к реакции гиперактивации с мобилизацией адаптационных ресурсов организма на разных уровнях — церебральном, симпатическом, эндокринном. Одним из постоянных проявлений такой активации являются количественные и качественные изменения процесса сна. При кратковременном воздействии стресса развивается эпизодическая инсомния (продолжительность до одной недели), персистирование же стресса является ведущим фактором хронификации инсомниии. Персистированию стресса с последующим развитием ряда заболеваний могут способствовать: высокая интенсивность или продолжительность стресс-реакции, завершающейся истощением адаптивных резервов; личностные или биологические особенности, определяющие слабость антистрессорной защиты.

Инсомнические расстройства могут заключаться как в нарушении засыпания (пресомнический характер нарушений), поддержании сна (интрасомнический), так и в сложностях с пробуждением, неудовлетворенностью качеством сна, дневными проявлениями (постсомнический).

Нарушения сна могут регистрироваться разными методами, наиболее распространенными из которых является полисомнография. Полисомнографические кривые при данных расстройствах регистрируют увеличение латентности сна, продолжительности ночного бодрствования, индекса пробуждений и микропробуждений, редукцию плотности дельта-сна с компенсаторным увеличением представленности поверхностных фаз сна.

Наличие мозговой гиперактивации при инсомнии было подтверждено [8] данными функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ): при нарушении засыпания было выявлено и отсутствие снижения уровня метаболизма в зонах мозга, связанных с эмоциональным реагированием, прежде всего это мезиотемпоральная кора и передняя поясная извилина. Наличие симпатической активации при инсомнии было подтверждено [9] результатами исследования вариабельности ритма сердца, показавшего увеличение соотношения между низкочастотным (симпатический) и высокочастотным (парасимпатический) компонентами спектральной мощности вариабельности ритма сердца в сторону увеличения. У больных инсомнией это соотношение оказалось более высоким, чем у здоровых как в состоянии бодрствования, так и на различных стадиях медленного и быстрого сна.

Особое внимание при инсомнии уделяется активации эндокринной системы. Она выражается прежде всего в увеличении продукции кортизола в течение суток. При сравнении уровней кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТК) в плазме крови было показано, что максимальные различия этих показателей у больных инсомнией и у хорошо спящих людей отмечаются в вечернее и ночное время. Наличие гиперактивации мешает засыпанию и поддержанию сна и на этом уровне регуляции [10]. Кроме того, выделение «гормонов стресса» при инсомнии крайне важно еще и по причине того, что между норадреналином на периферии и норадреналином в мозге существуют реципрокные отношения: увеличение уровня периферического гормона противодействует увеличению уровня норадреналина в тканях мозга, а его дефицит в ЦНС приводит к повышению базального уровня кортикостероидов [11]. Последние же (особенно глюкокортикоиды) активируют находящийся в печени фермент триптофанпирролазу, переводящий триптофан на кинурениновый путь обмена, что может привести к уменьшению синтеза серотонина. Есть отдельные сообщения, указывающие, что кортикостероиды индуцируют тирозинтрансаминазу, вследствие чего уменьшается содержание тирозина в крови и снижается синтез норадреналина в мозге [12]. Таким образом, снижение уровня норадреналина запускает целый каскад биохимических реакций.

Очевидно существуют и другие пути, по которым глюкокортикоиды и АКТГ могут влиять на обмен и активность моноаминов, поскольку кортизол индуцирует или тормозит ряд ферментных систем. Но приведенные факты показывают, что между повышенной секрецией кортизола и дефицитом серотонина и норадреналина в мозге могут установиться взаимоотношения положительной обратной связи (своего рода порочный круг): дефицит этих моноаминов приводит к гиперкортицизму и нарушению суточного ритма секреции, а избыток кортизола нарушает синтез, в результате чего образуется их дефицит, что впоследствии может стать одним из механизмов развития эндогенной депрессии, согласно одной из основных теорий ее формирования — моноаминовой.

Из изложенного выше видно, что общность и универсальность биологических сдвигов на уровне мозга играют важную роль в поддержании цикла сон—бодрствование, а любые количественные (преимущественно дефицитарные) и качественные (нарушения обмена) — его изменения могут формировать сложные патологические состояния, нуждающиеся в проведении дифференциального диагноза и выборе тактики лечения.

Учитывая влияние инсомнии на организм, становится понятной связь инсомнических расстройств с рядом психических заболеваний. Так, при генерализованном тревожном расстройстве их частота достигает 56—75%, при биполярном аффективном расстройстве в период депрессивного эпизода — 80% [13].

Тревога изначально отражает нормальную реакцию организма, в частности психики, на изменяющиеся условия окружающей среды и воздействие стресса. Но при длительном их воздействии либо неадекватной адаптационной модели поведения, она теряет свое саногенное свойство, переходя в тревожное расстройство, часто сочетающееся с депрессией и инсомнией.

При формировании и закреплении такой патологической реакции тревога характеризуется постоянным беспокойством, часто сопряженным с чувством надвигающейся опасности, внутренним напряжением, ожиданием непредвиденных событий. Речь идет в целом о гипертрофированной и дезадаптивной реакциях на стресс.

Согласно данным одного из американских исследований [13], показатель распространенности тревожных расстройств в течение года среди общей популяции составляет 18,1%, а в течение жизни — 28,2%, что значительно больше, чем распространенность любого другого психического расстройства [14]. В исследовании, проведенном в Марокко [15], распространенность этого заболевания в течении года оказалась более высокой по сравнению с приведенными выше цифрами — 25,5%.

Частота рассматриваемой патологии зависит от целого ряда культуральных факторов. Так, посттравматическое стрессовое расстройство встречается у 1—2% населения Западной Европы и у 6—9% жителей Северной Америки и в более чем у 10% жителей стран, вовлеченных в религиозные конфликты [16].

В международном исследовании, проведенном под эгидой ВОЗ [17], частота тревожных расстройств в мире на уровне первичного звена медицинской помощи была определена в 8%, при этом в Италии этот показатель составил 3,8%, а в Греции — 14,8%.

К сказанному можно добавить, что в учреждениях общей лечебной сети частота тревожных расстройств достигает 23—78%, в амбулаторных службах — в среднем 45,9% [18].

Отмечено, что частота тревожных расстройств зависит от наличия хронических соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Страх наличия кардиологического заболевания и сопряженного с ним летального исхода (кардиофобия) диагностируется у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца [19]. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) тревожные ипохондрические реакции выявляются у 28,2%, соматизированные — у 3%, тревожно-фобические — у 2,9%; тревожные расстройства регистрируются у 98,6% больных с артериальной гипертензией и у 89,6% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [20]. По данным Американской психиатрической ассоциации, частота раннего генерализованного тревожного расстройства (ГТР) у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, достигает 27%, позднего (спустя 3 мес) — 23% [21].

Существуют три основных подхода к объяснению причин возникновения тревожных расстройств; психологический, нейробиологический и генетический.

В основе психоаналитического подхода лежат известные работы З. Фрейда о природе невротической тревоги, которая им противопоставлялась тревогой реалистичной. Под реалистичной тревогой рассматривают [22] рациональную и понятную реакцию на опасность, которая выполняет адаптивную функцию. С точки зрения когнитивно-бихевиоральной терапии патологическая тревога возникает вследствие дезадаптивных и дисфункциональных когниций, которые либо присущи индивиду с рождения, либо возникают в процессе его развития. В случае наличия у индивида дисфункциональных убеждений любое событие или стимул может рассматриваться как угрожающее жизни либо личной свободе, что запускает реакцию тревоги. Однако такая тревога не способствует адаптации и впоследствии приводит к еще более сильному закреплению дисфункциональных расстройств.

При возникновении и закреплении тревожного расстройства имеет значение генетическая предрасположенность. Есть данные о гене, ответственном за риск развития тревожных расстройств. Это было выявлено в исландском исследовании [23] путем генотипирования 353 человек. Были получены сведения о сопряженности тревожного расстройства с геном 9q31 [23]. Был выявлен также [24] высокий уровень конкордантности в развитии ГТР у монозиготных близнецов — 37,9% (в отличие от риска развития панических расстройств — 22,6%).

Существуют представления о том, что в нейробиологическом субстрате тревожных расстройств большую роль играют гиппокамп и миндалина. Согласно данным нейровизуализационных методов исследования, у лиц с тревожными расстройствами наблюдается повышенная активация миндалины в ответ на угрожающие стимулы в сравнении с контролем [25]. Если говорить о гиппокампе, то, как показывают исследования на животных, он участвует в формировании реакции страха и избегания опасности. В случае длительной экспозиции животного угрожающими стимулами возникает уменьшение объема гиппокампа и изменение поведения в сторону избегания любых новых стимулов [26].

Известно также, что тревога реализует свою функцию быстрого реагирования на изменившиеся условия внешней среды через активацию гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, которая оказывает опосредованное действие на сон [27]. К примеру, у крыс в условиях острого стресса первично реагирует REM-сон, изменения которого связаны с изменениями секреции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), или кортиколиберина [28]. На разных моделях стресса у крыс было отмечено увеличение фазы быстрого сна и редукции медленноволнового сна [29]. У испытуемых также было выявлено увеличение представленности фазы быстрого сна при воздействии стрессового фактора [30]. В то же время при увеличении активности симпатической нервной системы и фактически уменьшении числа фаз медленного сна до 2 (NREM1, NREM2) происходит увеличение периодов поверхностного сна с частыми пробуждениями и «микропробуждениями». Это находит отражение в полисомнографической картине сна (см. рисунок): на гипнограмме появляется характерный «частокол тревоги» (частые пробуждения — засыпания, не глубже 2-ой стадии сна.

Наличие нарушений сна является «ядерным» симптомом генерализованного тревожного расстройства — около 60—70% пациентов с этим диагнозом имеют нарушения сна [31].

В общей медицинской практике депрессия занимает второе место после артериальной гипертензии, встречаясь приблизительно у одного амбулаторного больного из 10, а общий показатель распространенности составляет около 50% [32]. В большом международном исследовании [33], проведенном в конце прошлого века, депрессия выявлялась в среднем у 69% (45—95%) больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических расстройств. Есть также данные, что депрессии являются единственной причиной 10—20% визитов к врачам общей практики [34], а их распространенность среди больных тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20—60% [35].

Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два симптома текущего депрессивного эпизода имеют соматический характер: утомляемость/слабость/апатия, отмечаемая у 73% пациентов, бессонница/сонливость — у 63% [36].

Что касается инсомнии, то в некоторых случаях она настолько выражена, что пациенты воспринимают депрессию как расстройство сна [37].

Полисомнографические аномалии выявляются у 40—60% амбулаторных и 90% госпитальных пациентов с депрессивным эпизодом, среди которых — нарушение непрерывности сна (увеличение латентности сна, общего времени пробуждений во время сна, частоты ранних утренних пробуждений, сокращение общей продолжительности сна). Характерен абсолютный и относительный (от общего времени сна) дефицит медленноволнового сна. Количественные и качественные изменения REM-сна включают редукцию REM-латентности, увеличение продолжительности первого периода REM-сна, увеличение REM-активности (суммарное количество движений глазных яблок в течение ночи), увеличение REM-плотности (отношение — REM-активность/общее время REM-сна) и увеличение доли REM-сна от общего времени сна [38]. Сон у пациентов с депрессией в стадии ремиссии также может оставаться нарушенным: продолжительность дельта-сна уменьшается, а время до появления фазы быстрого сна сокращается (последнее ассоциировано с повышенным риском рецидива депрессии).

Полисомнографические исследования, проведенные у лиц с высоким риском развития депрессии, показали, что укороченное время появления фазы REM-сна и дефицит медленноволнового сна имеют семейный характер и полисомнографические отклонения могут предшествовать клиническому проявлению депрессии [39]. Считают, что роль генетических факторов составляет около 30—40%. Оставшиеся 60—70% относят к поведенческим факторам и определяемым взаимодействием генома с окружающей средой.

Среди нейробиологических теорий депрессии доминируют серотонинергическая и норадренергическая, которые подтверждаются тем, что любой агент, ингибирующий обратный захват серотонина и норадреналина (на чем основан эффект ряда антидепрессантов), приводит к клинически значимому улучшению состояния больных депрессией. Отмечается также роль кортиколиберина и стрессовых гормонов в формировании депрессивных расстройств. В настоящее время рассматриваются нейротрофическая ГАМК-, глутамат-опосредованная, дофаминергическая теории депрессии [40].

Широко распространена и циркадианная гипотеза, согласно которой свойственные депрессии проявления аномальной циркадианной ритмичности, включая суточные колебания симптомов, нарушения сна и других поведенческих и физиологических функций, представляют собой не только типичные клинические проявления депрессивного расстройства, но и один из ключевых патогенетических факторов депрессии. Поскольку ведущая роль в регуляции этих ритмов принадлежит мелатонину, то ему в настоящее время уделяется большое внимание в изучении депрессии, в том числе в терапевтическом аспекте: считают, что коррекция уровня мелатонина у больных депрессией может быть важным дополнительным компонентом лечения. Если принимать во внимание нарушение циркадианного ритма, то целесообразно также назначение такого препарата, как мелаксен («Юнифарм»).

Обобщая приведенные выше материалы, можно констатировать, что такие функциональные расстройства, как тревога, депрессия и инсомния, часто сочетаясь, широко распространены и в практической работе врача-невролога, при этом они нередко являются коморбидными соматической патологии. В основе своего развития они имеют сходные механизмы, главным компонентом которых является гиперактивация симпатической нервной системы. Этому соответствуют общие изменения структуры сна (увеличение представленности быстрой фазы, уменьшение ее латентности, редукция медленноволнового сна), но в то же время имеются и признаки, характеризующие каждое из изучавшихся состояний: пресомнические нарушения и «частокол тревоги» на полисомнограмме при тревожном расстройстве, наличие «альфа-дельта-ритма» при депрессии, что делает необходимым дифференцированный подход к диагностике данных состояний и их терапии с разработкой единых стандартов диагностики и лечения.