Рецидивирующие эпизоды головокружения широко распространены в любом возрасте и в отечественной медицине традиционно связываются с сосудистой патологией головного мозга [1—4]. Наиболее частыми причинами головокружения являются периферические варианты вестибулярной дисфункции — отолитиаз, вестибулярный нейронит и хроническая ремиттирующая лабиринтопатия (болезнь Меньера) [1].

Возникновение изолированного головокружения без других очаговых неврологических симптомов может быть связано не только с поражением ушного лабиринта, вестибулярного нерва или преддверного ганглия, но в редких случаях и с односторонним повреждением вестибулярных ядер ствола головного мозга, клочковой области мозжечка, височных долей больших полушарий [1, 4]. В связи с этим выделяют периферическое и центральное вестибулярное головокружение [5, 6]. Причинами эпизодической неустойчивости, шаткости, воспринимаемыми пациентами как головокружение, также могут быть многочисленные неврологические, соматические и психические заболевания.

Определение уровня поражения вестибулярной системы — важная задача при обследовании пациента с жалобами на головокружение. Правильно спланированное нейровестибулярное обследование без использования дорогостоящего инструментального оборудования с высокой степенью вероятности может выявить признаки расстройств равновесия периферического и центрального генеза [7—11].

Цель исследования — повышение эффективности дифференциальной диагностики периферического и центрального головокружения у пациентов с рецидивирующими эпизодами расстройств равновесия с помощью протокола нейровестибулярного обследования АЛГОРИТМ.

В исследовании приняли участие 120 амбулаторных пациентов, 36 (30%) мужчин и 84 (70%) женщины, в возрасте от 21 года до 80 лет (средний — 48,7±18,5 года). Согласно установленным в других лечебных учреждениях диагнозам, в 83% случаев головокружение было следствием хронического сосудистого заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия 1—2 ст.), в 17% — вегетососудистой дистонии.

Критериями включения в исследование являлись наличие не менее двух эпизодов головокружения, ставших поводом для обращения к неврологу; отсутствие сведений о причинно-следственной связи между возникновением головокружения и применением ото- и нейротоксичных лекарственных средств.

Для выявления признаков периферического и центрального головокружения нами был разработан протокол нейровестибулярного исследования АЛГОРИТМ, включающий последовательное выполнение диагностических мероприятий и одновременно мнемотехнику, облегчающую запоминание нужной информации путем образования ассоциаций (табл. 1). Всем пациентам проводили ортостатическую и гипервентиляционную пробы, оценивали эмоциональный статус (госпитальная шкала тревоги и депрессии Гамильтона).

Клиническое обследование выявило наличие у всех пациентов не менее одного из таких факторов риска цереброваскулярной патологии, как артериальная гипертензия (61%), нарушение толерантности к глюкозе (11%), избыточная масса тела (30%), нарушение сердечного ритма (2,5%), дислипидемия (62%), мигрень (29%) (табл. 2).

Пациенты испытывали головокружение вращательного типа, визуально-зрительные и постуральные расстройства и неустойчивость; у одного пациента могли одновременно выявляться несколько указанных признаков (табл. 3).

У 99 (82,5%) пациентов имелись жалобы, характерные для постуральных расстройств. Ощущение неустойчивости, шаткости у них возникало при быстрой вертикализации, длительном стоянии или ходьбе и исчезало при возможности удержаться за что-нибудь. У 59 (49,1%) больных кратковременные эпизоды вращательного головокружения возникали при переворачивании в постели, запрокидывании головы назад; движения головой усиливали его. У 36,3% обследованных приступы вращательного головокружения сопровождались односторонним снижением слуха и/или ощущением шума в ушах. Только у 8 (6,5%) пациентов оно сопровождалось очаговыми неврологическими симптомами в виде слабости или онемения в конечностях, дизартрии, атаксии, сегментарной гипестезии лица.

У 67 (55,8%) пациентов имелись вестибулярно-зрительные или зрительные симптомы в виде ощущения движения предметов, возникающего вслед за движением головы, осциллопсии, а также дурноты, потемнения в глазах, ощущения проваливания. У 72 (60,1%) больных головокружение носило характер ощущения «плывучести внутри головы», «качания на волнах», неустойчивости при ходьбе, ощущения падения, ослабленной пространственной ориентации. Эти жалобы сопровождались вегетативными расстройствами, которые проявлялись поверхностным учащенным дыханием, сердцебиением, болью или дискомфортом в грудной клетке, потливостью, ощущением нехватки воздуха, тошнотой, тремором.

У 36 (30,3%) больных головокружение носило характер коротких приступов продолжительностью не более нескольких минут, у 27 (22,5%) — от одного до нескольких часов, у 26 (21,7%) — от одного до нескольких дней и у 31 (25,8%) — на протяжении более месяца. При неврологическом обследовании были выявлены псевдобульбарный синдром (12,5% больных), мозжечковая (7,5%), сенситивная (5,0%), вестибулярная (28,5%) атаксия, спонтанный нистагм (42%), косоглазие (21,2%), полинейропатия (4,0%), экстрапирамидный синдром (4,0%). Снижение слуха и ушной шум обнаружены у 33,3% пациентов. Связанная с приступами головокружения головная боль, соответствующая диагностическим критериям мигрени, выявлена у 14,0% пациентов. Результаты обследования больных с использованием протокола АЛГОРИТМ представлены в табл. 4.

Анализ анамнестических данных и результатов нейровестибулярного обследования показал, что 61,0% больных страдали рецидивирующими эпизодами вестибулярного головокружения, а 39% — эпизодами неустойчивости. Признаки поражения периферического отдела вестибулярного анализатора выявлены у 43,3% пациентов. У 32 из них был выявлен отолитиаз, у 13 — болезнь Меньера, у 7 — вестибулярный нейронит.

Признаки центральной вестибулопатии выявлены у 17,5% больных. При дальнейшем анализе данных МРТ головного мозга и допплерографии брахиоцефальных артерий у 11 пациентов выявлены признаки хронического ишемического очагового поражения белого вещества головного мозга, у 2 — лейкоареоз в сочетании с атрофией мозгового вещества, у 1 — опухоль мозжечка, у 1 — рецидив вестибулярной шванномы. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, признаки стеноза одной из сонных артерий менее 50% выявлены у 13 больных, односторонняя гемодинамически значимая извитость одной из внутренних сонных артерий — у 2.

Эпизоды неустойчивости были у 39,3% пациентов. Их причиной у 5 больных оказалась сенситивная атаксия, обусловленная диабетической полинейропатией; у 3 — постуральные нарушения вследствие вегетативной дисфункции (2 пациента с болезнью Паркинсона и 1 — с нормотензивной гидроцефалией).

У 40 больных неустойчивость была расценена как фобическое постуральное расстройство. Наличие у них выраженных тревожно-депрессивных расстройств было подтверждено нейропсихологическим тестированием. У части пациентов невротические расстройства были обусловлены стрессом и расценены как тревожно-депрессивная реакция адаптации. Термин «фобическое постуральное головокружение» был введен немецким неврологом Т. Брандтом в 1986 г. и отражает появление вестибулярно-сенсорной реакции в виде головокружения, возникающего преимущественно в положении стоя или при ходьбе, вызывающего ощущение неустойчивости с возможным формированием поведенческого стереотипа избегания ситуаций, провоцирующих головокружение. При анализе результатов МРТ головного мозга у 6 больных были выявлены признаки лейкоареоза в белом веществе головного мозга, у 1 — нормотензивная гидроцефалия. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, признаки стеноза одной из сонных артерий менее 50% выявлены у 5 больных, односторонняя гемодинамически значимая извитость внутренней сонной артерии — у 1 (табл. 5).

В практике невролога и терапевта не менее 20% больных жалуются на головокружение [12—14], у женщин оно встречается в 2 раза чаще [15—18]. Распространенность вестибулярных расстройств увеличивается с возрастом [18—21]. В отечественном здравоохранении основной причиной головокружения традиционно признается острая или хроническая недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Появление головокружения при изменении положения головы, тела, рентгенологические признаки остеохондроза, особенности развития сосудистой системы в виде гипоплазии одной из позвоночных артерий, данные допплерографии о так называемом вертеброгенном влиянии на кровоток приводят к гипердиагностике цереброваскулярной патологии. Крупные эпидемиологические исследования неоднократно показывали, что не более чем у 1—12% больных головокружение является следствием вертебрально-базилярной недостаточности, в остальных случаях — это периферические вестибулопатии (отолитиаз, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера). В нашем исследовании недостаточность мозгового кровообращения как причина головокружения имелась во всех случаях предварительных диагнозов. Обследование с помощью протокола АЛГОРИТМ выявило, что признаки поражения периферического и центрального отделов вестибулярной системы имелись у 43,5 и 17,5% пациентов соответственно. Совокупность данных анамнеза, характера жалоб, наличия факторов риска цереброваскулярной патологии, результатов лабораторно-инструментального обследования позволила сделать вывод о том, что хронические расстройства мозгового кровообращения как причина головокружения имелись у 16,5% пациентов.

Большинство специалистов [14, 22—25] признают необоснованно частое использование дорогостоящих (МРТ) или малоинформативных в данной ситуации (ЭЭГ) методов диагностики головокружения и одновременно указывают на высокую диагностическую ценность правильно собранного анамнеза и нейровестибулярного обследования. На основании данных о диагностической ценности различных методов обследования больных с головокружением мы предложили протокол АЛГОРИТМ и оценили значимость составляющих его тестов для дифференциальной диагностики периферического и центрального головокружения. Очевидно, дифференциальная диагностика этих вестибулярных расстройств является первым шагом в алгоритме обследования пациента с головокружением как в амбулаторной сети, так и в стационаре.

Данные анамнеза заболевания, клиническая картина приступа головокружения, его продолжительность и провоцирующие факторы являются важными аспектами дифференциальной диагностики вестибулярных расстройств. По мнению ряда авторов [19, 26], подробный анализ вестибулярных реакций позволяет высказать предположение о наличии у пациента вестибулярного головокружения, неустойчивости, осциллопсии. Однако принимая во внимание субъективный характер жалоб, трудности, которые испытывают пациенты при описании своих ощущений и их интерпретации, а также высокую вероятность присутствия у одного пациента сразу нескольких жалоб, связанных с дисфункцией вестибулярного аппарата, нельзя признать описательные характеристики расстройств равновесия достоверным критерием дифференциальной диагностики. Наличие ощущений либо вращения самого пациента, либо визуального вращения окружающего мира считается практически облигатным признаком поражения вестибулярной системы. Действительно, в нашем исследовании о таком характере ощущений нарушенного равновесия сообщали 49,0% обследованных. Однако жалобы на ощущения «вращения предметов вокруг» или «вертячку внутри головы» отмечены как при подтвержденной периферической вестибулопатии (92,3% больных), так и верифицированном центральном вестибулярном синдроме (33,4%) и фобическом постуральном головокружении (8,5%). Ощущения неустойчивости, покачивания, «плавания вокруг головы» отмечены у 56,2% больных с цереброваскулярными расстройствами и фобическим постуральным головокружением. Снижение слуха при периферической вестибулопатии не постоянно, прогрессирующее развитие тугоухости является важным признаком болезни Меньера [19, 25]. В нашем исследовании 21 (17,5%) пациент предъявлял жалобы на заложенность или шум в одном ухе, у 13 (11%) была диагностирована болезнь Меньера. Приступы вращательного головокружения и неустойчивость отмечались у всех пациентов с болезнью Меньера, у 38,0% из них имелись жалобы на ощущения вращения внутри головы, качания по волнам, чувство дереализации, ослабленной пространственной ориентации. По нашему мнению, длительность эпизодов головокружения и характер провоцирующих его факторов, а также сопутствующие признаки имеют более важное значение в дифференциальной диагностике вестибулярных расстройств, чем характер самого головокружения. Высокая значимость оценки продолжительности приступа головокружения отмечается и в других исследованиях [24, 25]. Именно у пациентов с хроническим головокружением клиническое нейровестибулярное обследование с очень высокой точностью позволяет отличить центральную вестибулопатию от периферических вестибулярных расстройств [26, 27].

Самой частой причиной головокружения в нашем исследовании оказался отолитиаз — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Это соответствует результатам ранее проведенных исследований, где было показано, что эта патология встречается примерно у 2,4% населения развитых стран [21, 27]. С помощью протокола АЛГОРИТМ у 32 (26,6%) больных были выявлены признаки каналолитиаза заднего полукружного канала.

В соответствии со сказанным выше, нейровестибулярное обследование АЛГОРИТМ имеет важное прикладное значение для установления уровня поражения вестибулярной системы и может быть использовано при обследовании пациентов с жалобами на головокружение.

Конфликт интересов отсутствует .