Перфузионная компьютерная томография в диагностике легкой черепно-мозговой травмы

Важным звеном патогенеза черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является нарушение мозгового кровообращения [1]. Однако в литературе [2—4] преимущественно освещена ЧМТ с множественными переломами костей черепа и выраженной деструкцией головного мозга, при которой гемодинамические нарушения значительны и во многом определяют течение и исход заболевания. Исследования же, касающиеся цереброваскулярных расстройств при легкой ЧМТ, когда нарушения не столь драматичны, носят фрагментарный характер.

Цель исследования — по данным перфузионной компьютерной томографии (КТ) оценить и сопоставить особенности регионального мозгового кровотока пациентов с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени.

Обследованы 38 мужчин в возрасте 18—35 лет в остром периоде легкой ЧМТ. Пострадавшие поступали после нападения на них с применением тупых твердых предметов (17 человек), падения на плоскости (12), автомобильной травмы (6), попадания твердых предметов в голову (3). 1-ю группу составил 21 пострадавший с сотрясением головного мозга, 2-ю — 17 с ушибом головного мозга легкой степени тяжести. В группу контроля вошли 7 мужчин аналогичного возраста без ЧМТ.

Инструментальное исследование проводили на 16-срезовом спиральном компьютерном томографе фирмы GE. Нативную К.Т. головного мозга осуществляли в 1-е и 5-е сутки (у 11 человек) посттравматического периода. КТ-перфузию [5] проводили только при поступлении, для нее использовали контрастный препарат ультравист концентрацией 300—370 мг/мл объемом 50 мл, который вводили болюсно со скоростью 4 мл/с. Выбирали переднюю мозговую артерию, вену Галена, прямой синус либо сток синусов. После построения карт оценку проводили по симметричным зонам ROI в лобных, височных долях, стволе и мозжечке, площадью не менее 1 см² вне прохождения сосудов. Выбранные зоны интереса ориентировали по визуальным фокусам отличий по цветовой карте перфузии. Оценивали церебральный объем крови (CBV); церебральный кровоток (СBF); среднее время транзита контраста (МТТ); время до максимального контрастирования (Тmax).

Для статистического анализа данных использовали программный пакет SPSS 17.0 (SPSS Inc., США). Стандартная обработка вариационного ряда включала расчет средних арифметических величин (М) и ошибок (m). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента. Значимость различий в группах сравнения оценивали при постоянно выбранном уровне значимости p<0,05.

У 16 пострадавших с сотрясением головного мозга отмечалась утрата сознания длительностью до 20 мин, у ½ из них — ретро-кон- и антероградная амнезии. После восстановления сознания 8 больных жаловались на головную боль, головокружение, слабость, звон в ушах, неоднократную рвоту на высоте цефалгии. В неврологическом статусе определялись гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, мышечная гипотония, неустойчивость в пробе Ромберга, определялись признаки вегетативной дизрегуляции в виде лабильности артериального давления и пульса, субфебрилитета. Состояние пациентов улучшалось к концу 1-й недели пребывания в стационаре, однако, вплоть до выписки, в течение 10—15 сут определялась выраженная астения.

Клинические проявления ушиба головного мозга качественно не отличались, лишь у 4 пациентов была выявлена очаговая пирамидная симптоматика. Состояние больных постепенно улучшалось к началу 2-й недели посттравматического периода.

Всем пациентам проводили консервативное лечение: инфузионную и дегидратационную терапию, ноотропные препараты.

При поступлении нативная КТ показала наличие линейного перелома височной кости у мужчины 30 лет, у 3 пациентов определялись очаговые субарахноидальные кровоизлияния. У 5 больных визуализировались ушибы мозга первого вида — гиподенсивные зоны, которые по патогенезу рассматривались как участки вторичной посттравматической ишемии [6, 7]. Таким образом, более чем в ½ наблюдений у пострадавших с диагнозом ушиба головного мозга морфологический субстрат травмы при рутинной КТ не визуализировался.

Данные КТ-перфузии показали, что в обеих группах наблюдения определялись сдвиги показателей гемодинамики генерализованного характера (табл. 1, 2). Установлено статистически значимое увеличение показателей МТТ и CBV в выбранных участках, указывающее, что гемодинамические нарушения при острой легкой ЧМТ во многом обусловлены вазоспазмом, в то время как у пострадавших с тяжелыми контузиями мозга уже в первые часы после травмы развиваются дистония и паралитическое расширение сосудов, когда выявляется застойное полнокровие с повышенной проницаемостью сосудистой стенки и множество мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в вещество мозга [8]. Нарушения оказались более выраженными в стволе и белом веществе полушарий. Учитывая, что гемодинамические нарушения в стволе мозга чаще являются вторичными явлениями и не зависят от тяжести первичных повреждений [8], вероятно, повреждение сосудов могло быть обусловлено его расположением на пути прохождения в мозге ударной волны. Что касается белого вещества мозга, то К.И. Хижнякова [8], также указывала, что изменение артериальных сосудов в белом веществе всегда более выражено и, возможно, обусловлено анатомическим строением глубоких сосудов полушарий мозга.

У 14 пострадавших с ушибом головного мозга наряду с генерализованными определялись очаговые нарушения мозгового кровообращения, локализующиеся в полюсах лобных (10) и височных (8) долей. Диаметр образований составлял от 0,5 до 1,0 см, а полученные данные указывали на статистически значимое снижение перфузии.

КТ-перфузия в динамике показала, что к 5-му дню у 2 пациентов очаги ушиба трансформировались в гиперденсивные зоны, а у 1 — очаговые изменения не визуализировались. Эволюция очагов, вероятно, зависела от степени поражения стенок сосудов в очаге. Кроме того, у 5 пациентов были выявлены ранее не диагностированные очаги контузии первого и второго вида. Локализация всех зафиксированных рутинным исследованием контузий совпадала с визуализированными уже в первые часы после травмы очагами гипоперфузии. В остальных наблюдениях очаги гипоперфузии на нативной КТ не определялись. Это подтверждает значительно более высокую (приблизительно на 48%) чувствительность КТ-перфузии в диагностике контузионных очагов по сравнению с бесконтрастной КТ [9]. Учитывая некоторую условность в определении клинических границ сотрясения и ушиба головного мозга, проведение КТ-перфузии может облегчить задачу дифференциальной диагностики легкой ЧМТ.

Таким образом, можно сделать следующие выводы. У всех пострадавших в остром периоде легкой ЧМТ определяется в той или иной степени выраженности гипоперфузия, обусловленная в первую очередь генерализованным вазоспазмом. При ушибе головного мозга легкой степени тяжести в отличие от сотрясения мозга при КТ-перфузии определяются очаговые нарушения мозгового кровообращения, локализующиеся в полюсах лобных и височных долей. При КТ-перфузии уже в первые часы легкой ЧМТ значительно раньше, чем при бесконтрастном исследовании, возможна визуализация очагов развивающейся ишемии мозга. Использование КТ-перфузии поможет улучшить диагностику легкой ЧМТ.

Конфликт интересов отсутствует.