Более 90% всех опубликованных работ по сосудистой патологии головного мозга посвящены артериальному кровотоку, в то время как морфометрические исследования головного мозга показали, что примерно 85% объема сосудистого русла мозга приходится на венозные сосуды, 10% — на артерии и около 5% — на капилляры [1,2].

Артериальное и венозное звенья сосудистого русла представляют собой сложную взаимосвязанную систему, где венозная часть является высокоорганизованной рефлексогенной зоной, ответственной за развитие сложных, имеющих большое физиологическое значение компенсаторных реакций, обеспечивающих постоянство мозгового кровотока [2].

Тем не менее исследованиям венозной патологии головного мозга посвящено небольшое количество работ [1,3—8].

Различают острые и хронические формы церебральной венозной недостаточности — церебральные венозные тромбозы (ЦТВ) и венозные энцефалопатии, развивающиеся в результате длительно существующих церебральных дисциркуляций.

Распространенность ЦВТ, обнаруженных при вскрытии, составляет 4 случая на 1 млн у взрослых и 7 — у детей, однако при клинических обследованиях эта цифра намного больше [7]. Результаты клинических обзоров Ирана показали, что ежегодно ЦВТ выявляется у 12,3% населения. По данным исследования, посвященного изучению встречаемости церебрального тромбоза (RENAMEVASC) [9], отмечено, что ЦВТ в 3% случаев являлся этиологической причиной развития инсульта.

ЦВТ, как правило, поражает молодых людей. Так, результаты Международного исследования ЦВТ и синусов твердой мозговой оболочки (ISCVT) свидетельствуют [7, 8], что в 78% случаев ЦВТ зарегистрированы у пациентов в возрасте моложе 50 лет. Особенно часто ЦВТ встречаются у женщин в возрасте от 20 до 35 лет, что во многом связано с течением беременности и послеродовым периодом, а также приемом оральных контрацептивов.

Этиологически тромбозы церебральных вен и синусов (ТЦВС) могут быть вызваны инфекционными и неинфекционными процессами.

Тромбозы синусов твердой мозговой оболочки обычно развиваются при проникновении инфекции контактным путем или по эмиссарным венам из венозных коллекторов мягких тканей лица, скальпа, параназальных синусов и наружного и внутреннего уха, остеомиелите костей мозгового и лицевого черепа [10,11].

В настоящее время в связи с широким применением антибактериальной терапии инфекционные венозные тромбозы встречаются значительно реже, и неинфекционная этиология стала преобладать [12, 13].

Исследование ISCVT показало, что инфекционные процессы, локализованные в области головы и шеи, являются этиологической причиной развития ЦВТ в 8,2% случаев [14]. ЦВТ, вызванный инфекцией, чаще встречается у детей. При анализе результатов проведенного в США эпидемиологического исследования [15] было отмечено, что в педиатрической практике у 40% детей с ЦВТ выявился инфекционный процесс. С другой стороны, французские исследователи [16] обнаружили, что из 62 взрослых пациентов с тромбозом латерального синуса только 3 случая были связаны с течением параменингеальных инфекций [16].

Асептические ТЦВС мозга могут быть вызваны гематологическими заболеваниями (полицитемия, лейкемия, серповидно-клеточная анемия, синдромы повышенной вязкости крови), гранулематозными процессами различной локализации, системными поражениями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями. Тромбозы синусов твердой мозговой оболочки также могут развиваться после травмы, при сдавлении синуса опухолью, дуральной мальформацией [2, 12, 13, 17]. Нередко у пациентов могут быть найдены несколько обусловливающих развитие ТЦВС причин.

Из всех возможных факторов риска развития ТЦВС наиболее широко изучены протромботические. По данным крупнейшего исследования по выявлению причин ЦВТ пазух — международного многоцелевого проспективного обсервационного исследования ISCVT [18], у 34% пациентов имелись наследственные или приобретенные протромботические факторы. В исследовании, проведенном в США [19], также показано, что 21% случаев ЦВТ был связан с изменениями показателей протромботических факторов.

В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в изучении врожденных и приобретенных тромбофилий и выявлена их роль в развитии венозных тромбозов. У 20—30% пациентов с ТЦВС выявляется врожденная тромбофилия. Приобретенные состояния повышенного свертывания крови (прием андрогенов, пероральных контрацептивов, препаратов заместительной гормональной терапии) значительно увеличивают риск возникновении ЦВТ.

В 15—20% случаев причиной развития ЦВТ является мутация фактора V Лейдена и дефицит антитромбина III. В возникновении ЦВТ доказана роль гена протромбина (20 210 G>A), протеинов C и S, а также недостаточность ингибиторных белков свертываемости, антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии.

Метаанализ 13 исследований, включавших 469 пациентов с ЦВТ и 3023 лиц контрольной группы [20], определил соотношение вероятностей (OR) ЦВТ по отношению к фактору V Лейдена как 3,38 (95% ДИ 2,27—5,05). Резистентность к активации протеина С в основном обусловлена присутствием фактора V Лейдена генной мутации, который повышает склонность к развитию наследственного тромбофилического расстройства и венозного тромбоза.

В последние годы при асептических ЦВТ гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор повышенного риска, поскольку диагностируется у 27—43% пациентов с диагнозом ЦВТ и только у 8—10% группы контроля [21].

Беременность и послеродовой период являются периодами повышенного риска возникновения ТЦВС [21]. Вероятность возникновения тромбозов у беременных в 10 раз выше по сравнению с небеременными того же возраста, при этом во многих исследованиях было показано [12, 13, 21], что в послеродовом периоде риск развития тромбозов выше, чем во время беременности. Приблизительно 2% инсультов, развившихся во время беременности, обусловлены ЦВТ. Частота ЦВТ в послеродовом периоде составляет 12 случаев на 100 000 родов [22]. Это объясняется тем, что во время беременности возникает физиологический сдвиг в сторону гиперкоагуляции с увеличением числа прокоагулянтных факторов и снижением фибринолитической активности, что направлено на уменьшение послеродовой кровопотери и может усугубляться дегидратацией и железодефицитной анемией, возникающими при отсутствии должного ухода. В исследовании D. Lanska [23] сообщалось, что риск дородового ЦВТ возрастает с увеличением возраста матери, при наличии артериальной гипертензии, инфекций, гистозах беременных, а также при родоразрешении посредством кесарева сечения.

Использование оральных контрацептивов ассоциируется с повышенным риском развития ЦВТ. Исследование, проведенное в Нидерландах [24], показало, что 40 пациенток с ЦВТ в 85% случаев использовали оральные контрацептивы (соотношение вероятности 13; 95% ДИ 5—37). В метаанализе 16 исследований [25] авторы указали на повышенный риск возникновения ЦВТ у женщин, применяющих контрацептивы (относительный риск 15,9, 95% ДИ 6,98 — 36,2) [25]. Результаты другого метаанализа, включавшего 17 исследований [26], также показали повышение риска возникновения ТЦВС у пациенток, применявших оральные контрацептивы (соотношение вероятности 5,59, 95% ДИ 3,95—7,91; р<0,001).

В ходе международного исследования ISCVT [18] было показано, что 7,4% случаев ЦВТ было связано с развитием злокачественных новообразований. Сделано предположение, что ЦВТ может быть частым явлением у онкологических пациентов, особенно с гематологическими злокачественными опухолями. Возможные механизмы связи рака с ЦВТ включают в себя прямое сдавление синусов опухолью, прорастание опухоли в мозговые синусы [27—29] или гиперкоагуляцию, связанную с течением онкологического процесса [30]. Применяемые для лечения новообразований химиотерапевтические и гормональные препараты также могут оказывать влияние на формирование ЦВТ.

В литературе рассматриваются и другие факторы, ассоциированные с ТЦВС: пароксизмальная ночная гемоглобинурия [31], железодефицитная анемия [32], тромбоцитемия [33], гепарининдуцированная тромбоцитопения [34], тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [35], нефротический синдром [36], воспалительные заболевания кишечника [18, 37], системная красная волчанка [38], болезнь Бехчета [39], спонтанная внутричерепная гипотензия [40, 41].

Несмотря на развитие современных методов диагностики, этиология формирования ТЦВС в 25% случаев остается неясной. В таких ситуациях их расценивают как идиопатические. Однако при дальнейшем наблюдении через несколько месяцев у этих пациентов часто диагностируются злокачественные новообразования или системные воспалительные заболевания (болезнь Бехчета или системная красная волчанка) [3, 6, 17, 42, 43].

Возможны два патогенетических варианта развития ТЦВС — тромбоз вен с формированием локального повреждения ткани мозга или тромбоз венозных синусов, приводящий к резкому увеличению внутричерепного давления. Обычно тромботические массы распространяются из венозных синусов в более мелкие сосуды. Основным патогенетическим механизмом развития ТЦВС являются повышение гидростатического давления в проксимальных венах и капиллярах, повышение внутричерепного давления и развитие цитотоксического и вазогенного отека головного мозга, распространенность которого обычно прямо пропорциональна калибру тромбированной вены. В зоне отека могут развиваться стаз, диапедезные кровоизлияния и множественные ишемические очаги. Прогрессирование патологического процесса может приводить к развитию ишемического или геморрагического инфаркта мозга, проникновению крови в субарахноидальное и субдуральное пространства. До 50% случаев ЦВТ осложняются развитием отека вещества мозга и формированием венозного инфаркта и геморрагических осложнений [2, 10, 12].

Патологический процесс тромбообразования — результат нарушенного равновесия между про-, антикоагулянтными и фибринолитическими факторами. В отличие от артериальных тромбозов ведущую роль при венозном — играют гиперкоагуляция, а также стаз крови в венозном русле [2].

Полиморфизм клинической картины можно объяснить особенностями венозного оттока. Наличие коллатералей между венозными синусами и соединительными венами объясняет, во-первых, отсутствие корреляции между тяжестью патологического процесса и скудной неврологической симптоматикой, во-вторых, возможность полного клинического выздоровления при ЦВТ [13].

Клинические проявления ТЦВС очень разнообразны и зависят от локализации и распространенности тромбоза, скорости формирования окклюзии вен, возраста пациентов и этиологических факторов. Так, ЦВТ обусловливают инфаркты вещества мозга и проявляются преимущественно очаговой неврологической симптоматикой, тогда как при тромбозах, ограниченных церебральными венозными синусами, обычно выявляются признаки повышения внутричерепного давления без очаговых симптомов [13].

Начало заболевания может варьировать от внезапного до медленнопрогрессирующего процесса, развивающегося в течение нескольких недель. Острое начало клинической симптоматики ТЦВС (менее чем за 48 ч) возникает у 28—37% больных, подострое (симптомы развиваются до 30 дней) — у 42—56%, хроническое (нарастание симптомов длится более 30 дней) — у 7—25% [13]. Острый дебют ЦВТ чаще наблюдается в практике акушеров и инфекционистов. Подострое и хроническое развитие заболевания в большинстве случаев связано с воспалительными процессами, наследственными и приобретенными нарушениями свертывающей системы крови. В первом случае в клинической картине доминируют очаговые симптомы, во второй — головная боль [18].

Основными клиническими проявлениями ТЦВС являются головные боли (от 70 до 90%); отек диска зрительного нерва (50%); парциальные и генерализованные эпилептические приступы (30—50%), которые возникают чаще, чем при артериальных тромбозах; очаговый неврологический дефицит (35—75%) [12,13].

Изредка у пациентов с ЦВТ выявляются нарушения сознания в виде сонливости, сопора или спутанности при отсутствии явных очаговых неврологических нарушений [44—46]. Такие клинические проявления чаще встречаются у пожилых людей и при тромбозе глубоких вен.

Головная боль при ЦВТ обычно описывается как диффузная, имеет прогрессирующий характер (от нескольких дней до нескольких недель). У меньшего числа пациентов может наблюдаться головная боль с острым началом, связанная, как правило, с развитием субарахноидального кровоизлияния. Также описывают возможность возникновения мигренозного типа головной боли [43]. Головная боль без очаговых неврологических признаков или отек диска зрительного нерва наблюдается у 25% больных с ЦВТ и представляет значительную диагностическую проблему [47].

Очаговая неврологическая симптоматика может быть представлена двигательными, чувствительными нарушениями, афазией (39% случаев), парезами черепных нервов (11%), нарушениями сознания (31%), снижением слуха (2%), двусторонними или альтернирующими симптомами (5%). Может возникать сочетание очаговых неврологических симптомов с психическими расстройствами [48].

Клинические проявления ТЦВС могут также зависеть от расположения тромбоза. Тромбоз верхнего сагиттального синуса чаще всего приводит к возникновению головной боли, повышению внутричерепного давления и отеку диска зрительного нерва [49]. Вероятны двигательные нарушения, а также эпилептические приступы. При осмотре могут отмечаться отеки и расширение вен волосистой части головы [50]. При тромбозе латеральных синусов типично возникновение диффузной головной боли в сочетании с локальными болями в области уха или сосцевидного отростка. При осмотре может быть также отмечено вздутие вен волосистой части головы, повышение внутричерепного давления.

Несколько важных клинических особенностей отличают ЦВТ от клинических проявлений другой цереброваскулярной патологии. Во-первых, значительно чаще встречаются парциальные или генерализованные судорожные приступы (приблизительно в 40% случаев). Во-вторых, достаточно часто возникают двусторонние поражения мозга, что особенно заметно, когда речь идет о системе глубокого венозного дренажа с двусторонним вовлечением таламуса. Признаки двусторонней пирамидной симптоматики могут возникать при тромбозе сагиттального синуса с формированием очагов поражения в полушариях мозга. В-третьих, клинические проявления ЦВТ часто имеют медленно прогрессирующее течение.

Полное восстановление при ЦВТ наблюдается у 52—77% пациентов, остаточные явления легкой степени выраженности — у 7—29%, средней и тяжелой степени — у 9—10%. Летальность при ЦВТ достигает 5—33% [7, 43]. Неблагоприятный прогноз ассоциирован с возникновением геморрагических инфарктов, развитием септических состояний, плохо купируемых эпилептических приступов, эмболии легочных артерий (в этом случае смертность достигает 96%). Также неблагоприятный прогноз ЦВТ коррелирует со степенью тяжести основного заболевания, особенно у пациентов со злокачественными новообразованиями или инфекционными болезнями. С неблагоприятным прогнозом также ассоциированы ранний детский и пожилой возраст пациентов, быстрое нарастание симптоматики, наличие очаговых симптомов и комы. При поражении вен глубоких церебральных и мозжечка прогноз хуже, чем корковых. Повторные ЦВТ наблюдаются в 12% случаев и развиваются чаще у пациентов с протромботическими состояниями [10, 13].

Трудность диагностики ЦВТ обусловлена вариабельностью и неспецифичностью клинических симптомов, а также малодоступностью специфических методов диагностики.

Алгоритм постановки диагноза ЦВТ основывается на наличии комбинации клинических симптомов в сочетании с нейровизуализационным или ангиографическим подтверждением, указывающим на венозную окклюзию.

При подозрении на развитие ЦВТ пациентам проводят общий клинический анализ крови с определением СОЭ, полный биохимический анализ крови, определение показателей протромбинового и активности частичного тромбопластинового времени. Определение концентрации D-димера, продуктов деградации фибрина играют немаловажную диагностическую роль для исключения ЦВТ. При ТЦВС специфические изменения состава цереброспинальной жидкости отсутствуют [17].

Широко проводимые в настоящее время нейровизуализационные исследования увеличили процент диагностирования ЦВТ. К неинвазивным диагностическим методам относят компьютерную (КТ), магнитно-резонансную (МРТ) томографию и УЗИ.

В диагностике и лечении ЦВТ за последние 20 лет проведение томографического исследования головного мозга играет все возрастающую роль [50, 51]. КТ широко используется в качестве скринингового метода нейровизуализационных исследований у пациентов с возникновением первых неврологических симптомов ЦВТ — головной боли, выявления очаговых неврологических симптомов, развития эпилептических приступов и психических изменений [55, 60]. При проведении КТ без контрастирования основным признаком развития острого ЦВТ является выявление гиперплотных кортикальных вен или синусов твердой оболочки мозга, отмечающихся примерно у 1/3 пациентов [56, 59]. Также на КТ могут визуализироваться очаги ишемии мозга, иногда с присоединением геморрагического компонента. Ишемическое поражение (особенно с геморрагическим компонентом), связанное с ЦВТ, обычно не укладывается в бассейн кровоснабжения той или иной артерии и/или находится в непосредственной близости от венозного синуса [55]. По данным разных авторов [12, 13, 17], неизмененное КТ-изображение выявляется в 10—42% случаев с доказанным ТЦВС.

КТ с контрастированием остается одним из основных методов как диагностики ТЦВС, так и исключения других заболеваний, имеющих сходную клиническую картину: опухолей головного мозга, абсцессов мозга, внутричерепных гематом и т. д.

Спиральная КТ, церебральная венография при ТЦВС выявляют дефекты наполнения, уплотнение стенки синусов, нарушение венозного дренажа. Данные методы исследования наиболее информативны в острой и поздней стадии заболевания [17].

В настоящее время методом выбора является проведение МРТ головного мозга с магнитно-резонансной венографией, но, к сожалению, эти методы не всегда доступны, особенно в остром периоде заболевания. МРТ является более чувствительным методом для обнаружения ЦВТ, чем КТ [59, 61—64]. При проведении МРТ выявляют диффузный отек мозга; масс-эффект в виде «размытых» борозд в сочетании с расширением желудочков; очаги геморрагических инфарктов, которые обычно повторяют форму извилин и не соответствуют зоне кровоснабжения артерий [17].

Церебральная ангиография длительное время была «золотым стандартом» диагностики ТЦВС. Важным ангиографическим признаком ТЦВС являются отсутствие контрастирования корковых вен и синусов твердой мозговой оболочки, замедление кровотока, застой контрастного вещества в капиллярной и венозной фазах ангиографии. Характерный «штопорообразный» вид сосудов обусловлен расширением анастомотических вен коры мозга. Однако данная методика имеет ряд существенных недостатков: инвазивный метод, изображения в венозной фазе недостаточно четкие, интерпретация результатов затрудняется анатомическими особенностями, скорость кровотока при внутричерепной гипертензии бывает замедленна, вена Галена не контрастируется, а при исследовании в отдаленном периоде возможна реканализация тромбированной вены и синуса [17]. В настоящее время церебральная ангиография для постановки диагноза ЦВТ проводится значительно реже, особенно при наличии возможности проведения магнитно-резонансной и компьютерной флебографии [65—67].

В некоторых случаях диагноз ЦВТ можно подтвердить только при проведении церебральной цифровой субтракционной ангиографии [68—70].

Терапевтические подходы к лечению ЦВТ до сих пор дискутируются. В настоящее время, помимо устранения всех этиологических причин и факторов риска, при диагностированном ЦВТ рекомендуется назначение антикоагулянтной терапии, приводящей к предотвращению роста тромба, профилактике развития тромбоза глубоких вен и восстановлению проходимости сосудов. Если имеются противопоказания для назначения антикоагулянтов (например, кровотечения в анамнезе), врач должен взвесить все риски и преимущества применения антикоагулянтов в зависимости от клинической ситуации. В таких случаях лечение антикоагулянтами должно проводиться совместно со специалистами по проведению антикоагулянтной терапии. При наличии относительных противопоказаний рекомендуется назначение антикоагулянтов в низких терапевтических дозах, а не полный отказ от проведения антикоагулянтной терапии. Следует отметить, что данные рандомизированных контролируемых клинических исследований, а также результаты проведенных наблюдений конечных исходов ЦВТ и возникновений геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии [71] подтверждают положительную роль антикоагулянтов в лечении ЦВТ.

В последние годы появились работы, посвященные исследованию результатов проведения селективного тромболизиса при развитии тяжелого течения ЦВТ. Систематический обзор, включающий анализ результатов проведения селективного тромболизиса у 169 пациентов [72], показал клиническую эффективность данного метода лечения у больных с тяжелым течением ЦВТ. Указывается, что фибринолитики могут снизить летальность у больных, находящихся в критическом состоянии. Так, развившееся у 17% больных после проведения селективного тромболизиса внутричерепное кровоизлияние было связано с клиническим ухудшением только в 5% случаев.

В настоящее время большинство авторов склоняются к обязательному назначению противоэпилептических препаратов пациентам в остром периоде ЦВТ супратенториальной локализации, который ассоциирован с развитием эпилептических приступов [18].

Диагностика и лечение пациентов с ЦВТ проводятся в неврологических отделениях (предпочтительнее в сосудистых), где возможно поставить диагноз в минимальные сроки, оптимизировать уход и минимизировать осложнения.

Таким образом, ЦВТ — это часто тяжелое, но потенциально излечимое заболевание. Современные методы нейровизуализации позволяют проводить неинвазивную диагностику церебральных тромбозов. Знание основных клинических симптомокомплексов способствует своевременному распознаванию ЦВТ. В настоящее время стандартом лечения ЦВТ является назначение антикоагулянтной терапии в сочетании с устранением этиологических причин и факторов риска развития ЦВТ.

Конфликт интересов отсутствует.