В последние два десятилетия в связи с эффективностью противоопухолевой терапии значительно увеличилась выживаемость больных с онкологической патологией и, как следствие, повысился интерес к качеству их жизни и психическому состоянию. Несмотря на впечатляющие успехи детской онкологии, которые выражаются, в частности, и в увеличении выживаемости до 80% [1-4], тем не менее можно наблюдать нежелательные отдаленные последствия онкологического заболевания и достаточно агрессивного лечения.

В онкологии наиболее часто встречаются болезни крови. В 2009 г. в России на долю гемобластозов приходилось 7-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин (4,9%) и 9-е - среди женщин (4,5%). В странах с развитой экономикой они занимают второе место по урону, наносимому обществу (утрата трудоспособных лет жизни), являясь наиболее частой причиной смерти в детском и молодом возрасте. О.В. Коробицына [5] отмечает, что по распространенности гемобластозы занимают одно из первых мест среди онкологических заболеваний и встречаются в любом возрасте, но чаще - у детей и лиц пожилого возраста.

В структуре онкологических заболеваний детского возраста болезни крови занимают одно из ведущих мест (до 40%) [6, 7]. По данным ряда исследователей [8-12], распространенность психических нарушений у больных онкогематологической патологией считается весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших.

Цель работы - выявление клинических особенностей психических расстройств у детей, страдающих гемобластозами, и предрасполагающих к их развитию факторов.

Работа выполнялась в период с 2010 по 2012 г. в Отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель - проф. Н.А. Мазаева) Научного центра психического здоровья РАН, функционирующего на базе гематологического и поликлинического отделений НИИ детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина.

В исследование были включены 96 детей, 63 мальчика и 33 девочки, в возрасте 3-12 лет, страдающих гемобластозами, в числе которых были острый лимфобластный лейкоз (рубрика по МКБ-10 С91), острый миелобластный лейкоз (С92), ходжкинская лимфома (С81), неходжкинская лимфома (С82-85).

Психические расстройства были представлены широким спектром нарушений: у 8 детей - эндогенная патология, у 2 - легкая степень умственной отсталости, у 86 - расстройства адаптации. Отметим, что у обследованных детей не наблюдалось острых психотических состояний.

Наиболее часто у впервые госпитализированных детей с гемобластозами встречались расстройства адаптации, которые развивались по типу психогений и были представлены преимущественно невротическими и аффективными синдромами, нередко в сочетании с нарушениями поведения. Их общими клиническими особенностями являлись полиморфизм и незначительная выраженность. Условно можно было выделить три основных варианта указанных нарушений: тревожные (49%), фобические (15%) (хотя часто их было трудно разделить между собой) и депрессивные (36%) реакции с особенностями, присущими детскому возрасту.

Наибольшая выраженность тревожных расстройств отмечалась на начальных этапах госпитализации, особенно в неизвестных и незнакомых для ребенка ситуациях, например при проведении первых диагностических и лечебных манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации, постепенного привыкания к ситуации длительного лечения происходило уменьшение тревоги и других психопатологических проявлений. Реже симптоматика тревоги сохранялась надолго в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства, тревожной фиксации на ситуациях, связанных с неприятными лечебными процедурами. Однако практически у всех детей, находившихся в стационаре, в течение нескольких месяцев оставалась постоянная «тревожная настроенность» и готовность к развитию истеро-невротических эпизодов даже в ситуациях, ранее нейтральных по содержанию (игра, обучение). Тревога часто сочеталась с нарушениями поведения - протестами, агрессией и повышенной моторной активностью.

Фобическое расстройство характеризовалось выраженным беспокойством, страхом, избегающим поведением, возбудимостью, реакциями агрессии. До помещения в стационар при беседе с врачами-онкологами дети не высказывали опасений по поводу ситуаций, связанных с лечением. Однако уже в первые дни госпитализации, при возникновении или повторении стрессового для ребенка события (вид шприца, требование войти без матери в процедурный кабинет, запах лекарств) наблюдались бурные эмоциональные реакции с криком, плачем, попытками вырваться из рук персонала, и даже агрессивными действиями.

У пациентов с тревожно-фобическими расстройствами зачастую с трудом удавалось отграничить страхи от фобий, потому что большинство опасений имели под собой реальную основу и могли быть психологически объяснимы. У детей вырабатывалось своего рода защитное поведение с компенсаторными поведенческими расстройствами (они старались избегать манипуляций, отказывались идти в процедурный кабинет и др.). По механизму возникновения тревожно-фобические расстройства скорее близки к детским страхам, которые возникают в ответ на конкретную ситуацию. Их клиническое оформление зависит от возраста. Тревожные и фобические реакции у маленьких детей не были связаны с гипернозогнозией и опасениями умереть, переживаниями по поводу опасности болезни как таковой, что характерно для взрослых с онкологической патологией. У детей, особенно маленьких, такие реакции были связаны прежде всего со страхом врачебных манипуляций, боли, разлуки с матерью, ситуацией неизвестности, которую они воспринимали как пугающую и угрожающую. Дети более старшего возраста уже были способны оценить пользу лечения и соответственно позитивно воспринять ситуацию лечебных процедур.

У больных с депрессивными реакциями отмечалось появление несвойственной им ранее капризности, конфликтности, частых эпизодов плохого настроения в течение дня. Дети выглядели угрюмыми, отказывались от любимых ранее занятий и игр, предпочитая проводить время только с матерью. Расстройства настроения характеризовались неглубоким и нестойким тревожно-депрессивным аффектом, сопровождались снижением аппетита, нарушением сна и негрубыми регрессивными проявлениями (повышенная потребность в тактильном контакте с матерью, предпочтение игр, свойственных им в более раннем возрасте). Такие дети требовали постоянного присутствия матери, при этом предъявляли ей массу претензий, несправедливых обвинений, часто конфликтовали, избегали откровенного общения. Депрессивная реакция также проявлялась изменением общей активности, уходом в свои переживания с нежеланием обсуждать болезненные темы, потерей интереса к прежним увлечениям, отказом от общения с друзьями, сверстниками. Часто отмечалась тоска по дому, близким, просьбы поскорее уехать домой. При необходимости медицинских манипуляций дети вяло сопротивлялись, плакали, просили оставить их в покое. Одна из больных высказывала идеи самообвинения, связанные с заболеванием гемобластозом, совершала аутоагрессивные действия.

При проведении клинико-психопатологического анализа расстройств адаптации представлялось необходимым располагать информацией об иерархии значимости тех или иных стрессовых факторов и их распространенности у детей с тяжелым соматическим заболеванием, а также адаптативных возможностях детей с психогениями.

Для установления возможного влияния возраста на клиническую картину психогенных образований общая группа детей была разделена на две возрастные подгруппы: 3 года - 7 лет (дошкольная) и 8-12 лет (школьная).

В подгруппе детей дошкольного возраста доминирующее место в структуре психогенно обусловленного синдрома занимала невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно-фобические расстройства, в то время как нарушения настроения находились на втором плане. У детей младшего школьного возраста эта тенденция еще сохранялась, однако ближе к 11-12 годам картина психических расстройств смещалась в сторону аффективного компонента - на первый план все чаще (29,1%) выступали психогенно обусловленные депрессивные состояния, а симптоматика тревожно-фобического ряда становилась как-бы дополнительной. Лишь у 19,9% больных тревога и страхи остались ведущими. Полиморфность психогенного синдрома у старших по возрасту детей смещалась в сторону увеличения доли депрессивных проявлений. Если у дошкольников в 7 раз чаще выявлялись синдромы с преобладанием тревожно-фобических расстройств по сравнению с депрессивными, у детей младшего школьного возраста соотношение указанных синдромов почти сравнялось.

Таким образом, было установлено, что возраст, в котором развивается онкологическое заболевание, играет существенную роль в восприятии значимости тех или иных стрессовых обстоятельств и оформлении клинической картины психогенного состояния. В младшей возрастной подгруппе имело место развитие психогенно обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к ним нарушений настроения. В подгруппе старших детей преобладали реактивно обусловленные расстройства настроения. Поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступали как вторичные по отношению к расстройствам настроения - с принятием или отвержением ситуации болезни (либо тревожная ипохондрическая фиксация, либо эмоциональное отрицание и игнорирование возможных тяжелых последствий онкологического процесса). Речь идет о том, что в младшей возрастной подгруппе доминирующее место в структуре психогений занимает невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно-фобические расстройства и сопутствующие им нарушения поведения. Среди психогенных образований в более старшей возрастной подгруппе преобладают тревожно-депрессивные реакции. Поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступают как вторичные по отношению к расстройствам настроения.

Преобладание психогенно обусловленных реакций страха у маленьких детей возможно объяснить значимостью для них «возрастных стрессогенных факторов», связанных прежде всего с ситуацией «больничной реальности» - страхом боли, неизвестностью, непонятностью и неприятностью медицинских манипуляций, которые маленькие дети воспринимали как пугающие и угрожающие. В подгруппе старших детей ведущий стрессогенный стимул связан с отрывом от привычной повседневной жизни, невозможностью общаться с друзьями, учиться и проводить досуг, опасениями социальных последствий заболевания, фиксацией на негативных переживаниях, восприятием болезни как угрозы успешному социальному функционированию, распространяющей негативное влияние на будущую жизнь. Выявленные нами особенности развивающейся симптоматики соотносятся с господствующими на данных этапах онтогенеза «психомоторным и аффективным уровнями реагирования» (по В.В. Кова­леву [13]).

С увеличением длительности пребывания больного в стационаре происходило видоизменение клинической картины. Например, фобический синдром со временем мог затихать, но при необходимости повторных госпитализаций, которая часто бывает у онкологических больных в связи с поэтапностью противоопухолевого лечения, отмечались тенденции к появлению повторной схожего типа реакции, а также ее углублению, частично редуцировавшейся по мере привыкания к больничным условиям.

Несмотря на очень тяжелый соматический диагноз и повышенную готовность к суициду, особенно в тех случаях, где была отмечена депрессия, реализации суицидального риска ни в одном из наблюдений не было. Вероятно, детям это вообще несвойственно, так как у ребенка отсутствует полное понимание опасности состояния. В литературе [8, 14, 15] есть данные о том, что у детей восприятие страха смерти отличается от такового у взрослых, хотя в ряде работ указывается, что понятие смерти доступно детям дошкольного возраста и оно может возникнуть даже у детей 2-3 лет, которые испытывают связанную с этим тревогу, но из-за неспособности словесно выразить свой страх такие дети проявляют его изменениями поведения, страхами физических повреждений, одиночества. Как указывалось выше, для подростков с онкологическими заболеваниями страхи были характерны, но суицидальных наклонностей и стремления свести счеты с жизнью не отмечалось. Однако потенциально суицидальный риск у таких детей может иметь место, и это делает высьма актуальной раннюю диагностику депрессивного расстройства для оказания своевременной помощи.

За период пребывания в стационаре в результате лечения описанные реакции постепенно исчезали, и большинство детей выписывались в ремиссии не только по основному заболеванию, но и психическим расстройствам. Особое место в этом отношении занимал только астенический синдром, который наблюдался у всех обследованных детей с самого начала болезни как неспецифическая соматогенная реакция на онкогематологическое заболевание. Степень выраженности астении зависела от стадии болезни, тяжести соматического состояния и выраженности интоксикации.

Астеническая симптоматика, согласно анамнестическим данным, появлялась зачастую еще до установления окончательного диагноза, в дальнейшем по мере прогрессирования соматического недуга астенические проявления усугублялись. Особенностью астенического синдрома являлось его «расслоение» на компоненты - превалирование физической астении в состоянии таких больных над церебрастенической симптоматикой в начале заболевания. Физическая слабость, утомляемость, повышенная потребность в сне, усталость даже после незначительных физических нагрузок в жалобах больных звучали в первую очередь по сравнению с жалобами на головные боли, трудности сосредоточения и концентрации внимания.

В процессе лечения, несмотря на всю тяжесть применяемых методов (полихимиотерапия), явления физической астении редуцировались. В промежутках между введением химиопрепаратов дети становились менее вялыми, уменьшалась сонливость, стремление полежать, активизировалась познавательная деятельность - желание играть, смотреть кино, слушать сказки, учиться. При этом темп редукции психической астении был медленнее по сравнению с уменьшением выраженности физической слабости. К концу лечения более заметными делались проявления психической астении (трудности концентрации внимания после непродолжительного интеллектуального напряжения, явления раздражительной слабости, истощаемость). Следует отметить, что у больных с тяжелой интоксикацией и выраженной астенией психогенные проявления выходили на первый план уже после улучшения соматического состояния.

Таким образом, астенический синдром проходил как бы два этапа: до госпитализации отмечалась соматическая астения, часто маскировавшая проявления психогенных расстройств и предшествовавшая химиотерапевтическому лечению; психическая астения присоединялась во время госпитализации и оставалась после выписки и завершения противоопухолевого лечения, и, как показали катамнестические данные, нередко сохранялась в течение длительного времени.

В связи с тем что настоящее исследование было ограничено периодом пребывания наблюдавшихся детей в онкологическом стационаре, оценить их состояние в отдаленном периоде не представлялось возможным. Однако Отдел по изучению проблем подростковой психиатрии располагает наблюдениями пациентов 15-20 лет, перенесших в детстве гемобластоз, получавших химиотерапевтическое лечение и находящихся в периоде выполнения настоящей работы в состоянии ремиссии в отношении основного заболевания, которое не вызывало опасений у врачей. Что же касается психического здоровья, то практически у всех больных имелись в той или иной степени выраженности проявления астенической и церебрастенической симптоматики, когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность, быстрая утомляемость и повышенная готовность к формированию психогенных реакций (сходные с нозогениями у взрослых). Это позволяет предполагать, что психическая патология у детей с гемобластозами не проходит бесследно, оставляя своего рода «надлом» и «астенический сдвиг», облегчающий формирование психогенных расстройств.

По нашим данным, на возникновение, форму и тяжесть психогений оказывает влияние комплекс факторов. Определенное значение имеют наследственность, преморбидные характерологические особенности, межличностные отношения в семье, тип воспитания и особенно возраст пациентов, о котором уже говорилось выше.

Большое значение в генезе и клинических проявлениях психогенных расстройств отводится биологической почве, под которой понимается вся совокупность конституционально-биологических ресурсов организма. Существенное значение в этом аспекте имеют экзогенно-органические факторы (инфекции, травмы, интоксикации), действующие в пре- и перинатальный периоды развития ребенка. В последующем они могли выступать как причина или условие возникновения психических нарушений. У наблюдавшихся нами больных на фоне приема кортикостероидов в клинической картине иногда отмечались экзогенные реакции со вспыльчивостью, агрессией, аутоагрессией, дистимией, дисфорией, просоночными состояниями (по МКБ-10 F06). В 11 (85%) случаях у матерей этих детей отмечалась патология беременности и родов (сочетание трех факторов и более: недоношенность, обвитие пуповиной, травма, асфиксия в родах, гипоксия плода, повышенное давление, токсикоз, многоводие, угроза выкидыша и др.). Отметим, что подобная патология чаще встречалась у матерей детей в возрасте 3-5 лет. Существенную роль в нарушении психического развития детей и возникновении психических нарушений играли семейные отношения и типы воспитания, особенно его дефекты. В семьях с ровными, доброжелательными и уважительными отношениями (36%) на фоне онкологического заболевания у детей наблюдались в основном астенические явления. Постоянные же конфликты на фоне авторитарного стиля воспитания (16%) и симбиотические тенденции (15%) способствовали появлению в равной степени тревожных и тревожно-фобических расстройств. Отвержение детей имело место в 31% семей. Этот тип семейных взаимоотношений был характерен для больных с депрессивной симптоматикой. Нужно подчеркнуть, что переживания родителей и межличностные отношения в семье существенно влияют не только на психологическое, но и физическое состояние детей.

Для всех детей одним из самых значимых негативных событий, предрасполагающих к развитию психогений, была госпитализация (отрыв от привычной повседневной жизни, ограничение моторной активности, познавательной деятельности, невозможность общаться, учиться и проводить досуг с друзьями, особые отношения с врачами, родителями, сверстниками). Важную роль в социализации ребенка играло детское дошкольное учреждение или школа, но в силу особенностей заболевания (частые госпитализации, непрерывная терапия, астенизация, снижение иммунитета, влияние болезни на интеллектуально-мнестические функции) очень часто возникали проблемы, связанные с невозможностью посещения коллектива сверстников или даже общения с ними, а при возвращении в коллектив - трудности усвоения пропущенного материала и ощутимый разрыв в знаниях.

Естественно, наиболее серьезным психотравмирующим фактором являлось развитие тяжелого телесного недуга и связанного с ним специфического лечения (необходимость подвергаться разнообразным диагностическим и лечебным манипуляциям, которые воспринимались как болезненные и страшные, особенности влияния на физическое и психическое здоровье химиотерапевтических препаратов и облучения, вызываемые болезнью и лечением: поносы, тошнота, затрудненный прием пищи, рвота. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений заболевания, дети придавали бо`льшее, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим от применения различных диагностических и лечебных процедур. 90% детей младшей возрастной подгруппы и ⅔ младших школьников считали подобные процедуры самым неприятным в своем заболевании. Остальные же тяготились самим фактом нахождения в больнице, включая лечение. Дети жаловались на скуку, невозможность видеться с другими членами семьи, пытались уговорить близких уехать из больницы «очень хочется домой», «здесь плохо, скучно», «совсем нечего делать».

К последнему из описанных факторов относится длительность болезни, которая является как соматогенным (истощение компенсаторных возможностей организма, снижение иммунитета), так и психогенным (повторные госпитализации, изнуряющее лечение, накопление отрицательного опыта болезни и др.) воздействием. С увеличением длительности болезни у 16% больных ухудшалось настроение, усиливалась тревога и раздражительность, нарушалось поведение, появлялись несвойственные детям ранее черты: грубость, недисциплинированность, нарастала неуверенность в себе. Однако большинство (84%) больных со временем, напротив, свыкались с ситуацией госпитализации, адаптировались в больничной среде, налаживали взаимоотношения со сверстниками и персоналом, становились более спокойными и уравновешенными. Родители отмечали, что у ребенка появлялась «взрослость», рассудительность, ровность в поведении и настроении.

К сказанному выше о возрастном факторе можно добавить, что он является одним из важных внутренних условий, влияющих на степень тяжести возникающего психогенного расстройства. Возрастные особенности осмысления болезни у детей приводят к тому, что по крайней мере на начальных этапах более значима не сама болезнь, а факт ее признания и госпитализации. Отношение к болезни и госпитализации, таким образом, представляет собой нозологически недифференцированный, но важный источник психотравматизации. Возникновение собственно психогенного расстройства было сопряжено с воздействием внешне однотипной для всех обследованных детей стрессовой ситуации - развитием тяжелого телесного недуга. Однако, несмотря на сходство исходного стрессогенного события, психологическая значимость того или иного психотравмирующего стимула в череде психогенных обстоятельств определялась возрастом больных.

В заключение подчеркнем, что знание стрессогенных факторов и внутренней картины болезни при онкологических заболеваниях у детей необходимо для выработки психотерапевтической и деонтологической тактики, направленной на оптимизацию лечебного процесса и облегчение страдания маленьких пациентов.