В последние годы растет распространенность цереброваскулярной патологии, отмечаются тенденции к ее развитию у лиц молодого возраста и более быстрому прогрессированию [1, 2]. В современной ангионеврологии активно обсуждаются вопросы, связанные с терминологией и классификацией, диагностикой и лечением хронических цереброваскулярных заболеваний. В отечественной литературе для обозначения таких состояний наиболее часто употребляются термины «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ), «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», «хроническая ишемия головного мозга» [2-4].

Современные диагностические технологии предполагают переход изучения патологических состояний в ангио­неврологии на клеточный и субклеточный уровни. Этот подход обоснован тем, что микроструктурные изменения тканей в значительной стадии опережают органные, реализующиеся в развитии определенных клинических симптомов и синдромов [5, 6]. В клинической практике ранняя диагностика особенно актуальна, так как позволяет своевременно проводить адекватную профилактику и терапию, повышая их эффективность. Ранее было показано [3] прогностическое значение гемореологических и морфоденситометрических параметров клеток крови в прогрессировании цереброваскулярной патологии. Было установлено, что морфофункциональные изменения эритроцитов, выявленные при компьютерной морфоденситометрии эритроцитов (КМДМ), способствуют формированию хронической гипоксии мозга и являются ранними диагностическими критериями развития атеросклеротического процесса [6, 7].

Для лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями широко применяются препараты полимодального действия [5, 8, 9]. Одним из них является церебролизин [10, 11], нейропротективное, нейротрофическое и репаративное действие которого хорошо изучено. Его влияние на гемореологические и морфоденситометрические параметры эритроцитов, агрегационные свойства тромбоцитов ранее не изучалось. Также не анализировалось влияние этих свойств на течение заболевания.

Цель исследования - изучить влияние церебролизина на гемореологические, морфоденситометрические параметры крови у больных с ДЭ I и II стадии и оценка его клинической эффективности.

Основную группу составили 195 пациентов с ДЭ I стадии и 105 - с ДЭ II стадии в возрасте от 30 до 55 лет (средний возраст - 47,6±7,9 года), 87 мужчин и 213 женщин, которые получали церебролизин по 5 мл внутривенно 14 дней. Группу сравнения составили 45 больных с ДЭ I и II стадии, не получавших церебролизин. Группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, тяжести и характеру течения заболевания, базисной терапии. Обследование проводили до начала терапии, через 14 дней после начала, а также через 2 и 6 мес.

Всем включенным в исследование пациентам было проведено комплексное клинико-неврологическое обследование.

Проводили полуколичественную оценку жалоб (23 параметра), данных неврологического статуса (11) и результатов дополнительных методов обследования. Затем вычисляли суммарный индивидуальный диагностический коэффициент (СИДК) на основании градуированной шкалы интегральной оценки объективного статуса и результатов обследования больных в баллах (от 0 до 5).

Исследование реологических свойств крови включало определение агрегации тромбоцитов (по методу Борна и О'Брайена), агрегации эритроцитов, индуцированной ионеном, деформируемости эритроцитов (по методу Teitel в модификации В.М. Кузина [2]), содержания фибриногена в сыворотке крови, КМДМ [10] с вычислением сводной эритрограммы, индекса спикулярности, площади поверхности эритроцита, среднего интегрального показателя локальной кривизны его мембраны. Также оценивали морфологические параметры эритроцитов (площадь, периметр, диаметр), морфоденситометрические показатели формы цитоплазматической мембраны, денситометрические показатели (оптическая и интегральная оптическая плотность).

Для обработки полученных данных применяли методы вариационной статистики. Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическими и непараметрическими методами с использованием критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

К концу курса терапии церебролизином отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций и психоэмо­цио­нального статуса, уменьшение жалоб общемозгового характера. Выявляли регресс неврологических симптомов.

В группе сравнения эти изменения были недостоверны (p>0,05). Статистически достоверно по сравнению с исходными данными в обеих группах снижались повышенные показатели только агрегации тромбоцитов. Однако в основной группе нормализация показателей была более существенной (p<0,05). Положительная динамика повышенной агрегации эритроцитов, параметров КМДМ в основной группе была также более значимой, достоверно отличаясь от исходных показателей и данных группы сравнения.

При обследовании через 2 мес у пациентов основной группы положительное изменение компонентов СИДК достоверно нарастало (p<0,001) по отношению к предыдущему обследованию. В группе сравнения достоверное улучшение было выявлено в значительно меньшей стадии по сравнению с основной (p<0,01).

Через 6 мес в основной группе динамика показателей СИДК была достоверно более значимой (p<0,05), чем в группе сравнения. Увеличение СИДК по клиническим показателям отмечено у 56% пациентов основной группы и 34% - группы сравнения. Показатель общего СИДК в основной группе к этому сроку также имел тенденцию к нарастанию, но оставался достоверно (p<0,05) ниже исходного уровня. В группе сравнения все составляющие общего СИДК вернулись к исходному уровню. Терапевтический эффект в основной группе сохранялся и через 6 мес после лечения. У пациентов основной группы с ДЭ II стадии к окончанию срока лечения было выявлено улучшение клинического состояния и результатов инструментального обследования; у группы сравнения положительной динамики отмечено не было. Через 2 мес уменьшение значений всех составляющих СИДК наблюдалось в обеих группах, однако в основной группе было существенно более значимым, достоверно отличалось как от исходных данных, так и результатов предыдущего обследования (p<0,05). Через 6 мес у пациентов основной группы с ДЭ II стадии параметры суммарного СИДК возрастали, но не достигали исходных в отличие от больных группы сравнения. В целом положительный эффект терапии у больных основной группы с ДЭ I стадии оказался более выраженным и продолжительным, чем при ДЭ II стадии, и превышал таковой в группе сравнения. Значительное улучшение отмечалось у 58,4% пациентов с ДЭ I стадии, у 41,5% - с ДЭ II стадии (p<0,05). Умеренное улучшение наблюдалось у 34,7% больных с ДЭ I стадии и 34,3% - с ДЭ II стадии (недостоверно). Эффект от лечения отсутствовал соответственно у 6,9 и 27% больных.

Анализ результатов влияния лечения на состояние реологических свойств крови позволил выявить однонаправленную динамику изменений рассматриваемых параметров у больных основной группы с ДЭ I и II стадии. Выявлены статистически значимые (p<0,05) по сравнению с не получавшими церебролизин снижение агрегации тромбоцитов (на 20-25%) и эритроцитов (более чем на 25-30%), нормализация размеров агрегатов тромбоцитов с 7,83±0,4 до 4,89±0,3 мм и эритроцитов с 2,3±0,2 до 0,69±0,08 мм; повышение деформируемости эритроцитов с 7-10 до 20-35%.

Оценка структурных изменений и субпопуляционного состава эритроцитов выявила достоверное повышение содержания дискоцитов, снижение числа патологических крупных, ригидных форм эритроцитов: сфероцитов с 11,0±0,2 до 2,0±0,5% при ДЭ I стадии (p<0,05) и с 12,3±0,4 до 3,1 ±0,4% при ДЭ II стадии (p<0,05); лептоцитов с 2,2±0,15 до 0,1±0,05% при ДЭ I стадии (p<0,05) и с 3,6±0,3 до 0,8±0,1% при ДЭ II стадии (p<0,05); эхинодискоцитов с 4,6±0,3 до 0,4±0,03% при ДЭ I стадии (p<0,05) и с 9±0,4 до 0,74±0,2% при ДЭ II стадии (p<0,05), спикулоцитов с 0,8±0,04% до нормы (0) при ДЭ I стадии (p<0,05) и с 4,2±0,2 до 0,65±0,03% при ДЭ II стадии (p<0,05). Установлена нормализация интегрального показателя локальной кривизны мембраны эритроцитов с 12,5±1,5 до 4,0±1,3 (норма) при ДЭ I стадии и с 34,0±2,0 до 8,6±1,8 при ДЭ II стадии (p<0,05). Индекс спикулярности снижался с 0,15 при ДЭ I стадии (p<0,05) и 0,3 при ДЭ I стадии (p<0,05) до 0,1±0,1 (норма).

Проведенное исследование воздействия церебролизина на клинико-лабораторные параметры пациентов с ДЭ I и II стадии показало, что его положительное влияние регистрировалось к 10-14-му дню применения, нарастало ко 2-му месяцу и сохранялось до 6 мес и более. Положительный эффект был отмечен у пациентов с ДЭ и I, и II стадии.

Эффект церебролизина при цереброваскулярных заболеваниях обусловлен наличием в его составе аминокислот, пептидных биологически активных компонентов, нейротрофических факторов. Последние обеспечивают дифференцировку нейронов, сохранность и нормальную функцию синаптических связей и их специфичность [13-15]. Наряду с этим обеспечивается адекватное высвобождение нейротрансмиттеров, защита нервных клеток от действия токсических продуктов обмена, угнетение экспрессии проапоптотических генов [16, 17]. При недостатке этих факторов и холинергического влияния в первую очередь страдают нейроны базальных отделов переднего мозга. В дальнейшем гибели подвергаются нейроны с другими типами медиаторной связи [12, 13, 18]. Наличие нейротрофического влияния препарата способствует сохранности нервных клеток, повышает их устойчивость к гипоксии. Холиномиметические компоненты церебролизина улучшают обменно-репаративные процессы, способность восстанавливать цитоскелет, синаптические взаимодействия с усилением модулирующего влияния на обмен нейротрансмиттеров и синаптическую передачу, а также входят в состав постсинаптических рецепторов [18].

Метаболическое влияние препарата осуществляется также за счет увеличения синтеза GLUТ-1-транспортера глюкозы через гематоэнцефалический барьер, причем одновременно усиливается аэробный гликолиз [15, 17]. Важно наличие в его составе соединений, способных по конкурентному механизму уменьшать связь рецепторов мембраны тромбо-, эритроцитов, клеток эндотелия сосудов с циркулирующими проагрегантами - грубодисперсными белками крови (фибриноген, глобулины, С-реактивный белок, тромбин, растворенные комплексы фибрин-мономеров, продукты деградации фибрина и фибриногена, коллаген), катехоламинами и другими индукторами агрегации. С этим, очевидно, связано выявленное в данной работе корригирующее действие препарата на агрегационные свойства тромбоцитов, эритроцитов и их морфофункциональные характеристики. В результате снижаются агрегационная способность тромбоцитов, а также, что особенно значимо, эритроцитов. Снижаются вязкостные характеристики крови и плазмы, способствуя улучшению микроциркуляции.

Еще один возможный механизм действия церебролизина - его мембранотропные эффекты, обусловленные преимущественно пептидами. Они способны изменять белково-липидный состав мембраны эритроцита, при этом снижается уровень холестерина в бислое мембраны клетки, что уменьшает образование ригидных патологических крупных форм клеток, повышает их деформируемость [19], нормализует состав эритрограммы, КМДМ показателей эритроцита, его гемодинамические и газотранспортные свойства. Значительно улучшаются условия для газообмена в легких, а также между эритроцитами и мозговой тканью. В итоге восстанавливается оптимальная доставка кислорода в мозг, что активирует аэробный гликолитический процесс, обеспечивает образование достаточного количества макроэргов и нормализует метаболизм. Таким образом, полимодальное действие церебролизина сочетается с положительным влиянием на агрегационные, морфоденситометрические характеристики эритроцитов, что особенно значимо для капиллярного кровотока.