Возможности повышения эффективности терапии пациентов с дорсалгиями

Подавляющее большинство людей в течение жизни испытывают дискомфорт той или иной степени выраженности в различных отделах позвоночника, а боли в спине возникают у 70-90% населения [1]. Этиологический спектр дорсалгий многообразен, но чаще всего болевой синдром связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента (ПДС): дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисках, связках, сухожилиях, мышцах и фасциях. Несмотря на многообразие анатомических структур, вовлекаемых в дегенеративный процесс, в формировании болевого синдрома принимают участие такие патогенетические механизмы, как воспаление, отек, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости стенки сосудов, а также мышечный спазм. Одними из ведущих факторов возникновения и реализации болевого синдрома при спондилогенных заболеваниях являются отечно-болевой и отечно-воспалительный синдромы, адекватная коррекция которых во многом определяет эффективность терапии пациентов с дорсалгиями [2].

В неврологической практике для лечения таких больных используется широкий спектр различных групп препаратов: миорелаксанты, антиконвульсанты, хондропротекторы, вазоактивные средства. Наиболее часто применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффекты. С данной целью предлагается использовать различные препараты: вольтарен (диклофенак) [1, 3], ибупрофен [4, 5], кетонал (кетопрофен) [1], кеторолак [1], ксефокам (лорноксикам) [1, 6, 7], мовалис (мелоксикам) [8], нимесил (нимесулид) [1, 3], пироксикам [5], целебрекс (целекоксиб) [3, 9] и др. Несмотря на обширный перечень используемых в течение длительного времени для достижения противоболевого и противовоспалительного эффектов НПВС, среди исследователей отсутствует единое мнение по поводу целесо­образности и, прежде всего, безопасности их применения.

До недавнего времени арсенал противоотечных средств не располагал препаратами, эффективным образом влияющими на состояние эндотелия и связанных с его дисфункцией повышенной проницаемостью сосудистой стенки и отечностью, однако это стало возможным с появлением в распоряжении врачей L-лизина эсцината. Препарат представляет собой водорастворимую соль сапонина эсцина, получаемого из плодов конского каштана, и аминокислоты L-лизина. Препарат понижает активность лизосомальных гидролаз, что предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и соединительной ткани, которая их окружает, и, таким образом, нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывает антиэкссудативное действие [2].

Входящий в состав рассматриваемого препарата эсцин, связываясь с липидами мембран клеток, восстанавливает их физико-химические свойства, что также улучшает отток жидкости из тканей в просвет сосуда. L-лизина эсцинат обладает и выраженным противовоспалительным действием, поскольку эсцин ингибирует активность фосфолипазы А2, которая разрушает фосфолипиды клеточных мембран и запускает каскад образования медиаторов воспаления [10]. Кроме того, эсцин обладает венотоническими свойствами [11].

В течение длительного времени противоотечная терапия была направлена на устранение видимых отеков и включала препараты, основным механизмом действия которых было увеличение выделения жидкости из организма. В отличие от осмотических диуретиков и салуретиков, дегидратационная терапия которыми направлена на ликвидацию уже развившегося отека, применение L-лизина эсцината способствует предупреждению возникновения отеков [11].

Цель настоящего исследования - повышение эффективности и безопасности традиционной терапии пациентов с дорсалгиями, изучение влияния на купирование болевого синдрома и улучшение функционального состояния данной категории больных с использованием препарата L-лизина эсцинат.

Анализу были подвергнуты результаты лечения 220 пациентов. Средний возраст 122 женщин и 98 мужчин составил 42,7 года (от 22 до 69 лет). Длительность болевого синдрома была от 5 до 15 дней.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: инструментально верифицированный диагноз спондилогенного болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника (дискогенно-компрессионная радикулопатия L4/L5 или L5/S1, спондилогенная люмбалгия); выраженный болевой синдром (очень сильная или максимальная боль по ВАШ); наличие симптомов натяжения корешков положительной или резко выраженной степени; существенные нарушения двигательных функций в ПДС (22-30 баллов согласно модифицированному варианту шкалы Уаддела). Критериями исключения пациентов из исследования явились: возраст менее 18 лет; беременность, лактация.

Кроме того, поскольку пациенты получали НПВС, критериями исключения из исследования являлись реакции гиперчувствительности к НПВС, в том числе к анальгину и аспирину, заболевания системы кроветворения и нарушения гемостаза, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции печени и/или почек, низкое систолическое артериальное давление (менее 100 мм рт.ст.) у больных с пневмонией, применение антибактериальной терапии препаратами группы фторхинолонов и макролидов.

Все пациенты были разделены на две группы по 110 человек (получавшие и не получавшие L-лизина эсцинат), которые были стандартизированы по таким показателям, как возраст, пол, степень выраженности болевого синдрома и нарушения двигательных функций, психо­эмоциональное состояние, вид патологии ПДС, а также проводимая сопутствующая терапия (принцип matched-controlled). Стандартизация исследуемых групп, проведенная по перечисленным показателям сопоставимости, представлена в табл. 1.

L-лизина эсцинат назначался внутривенно капельно по 10,0 мл, разведенный в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 6 введений. Терапия проводилась на фоне назначения НПВС, которые применялись в течение 6 дней в следующих дозировках: вольтарен (диклофенак) - ежедневно по 3 мл (75 мг) 2 раза в сутки внутримышечно; мовалис (мелоксикам) - ежедневно по 1,5 мл (15 мг) однократно внутримышечно; нимесил (нимесулид) - ежедневно по 100 мг 2 раза в сутки перорально.

Поскольку оценка выраженности болевого синдрома носит достаточно субъективный характер, для объективизации результатов исследования были использованы 2 шкалы оценки боли: визуальная аналоговая шкала Хаскиссона (ВАШ) [8] и многомерный вербально-цветовой тест боли (МВЦТБ) [12], при применении которого используются как вербальные, так и невербальные символы ощущений испытуемого, прежде всего, цвет. Использование теста позволяет проводить дифференциальную диагностику психогенного болевого синдрома, который нередко встречается среди рассматриваемой категории пациентов и может искажать объективные результаты исследования относительно оценки выраженности болевого синдрома.

Анализ выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ производился следующим образом. Пациента просили выполнить движение, которое вызывает наибольшую боль в исследуемом отделе позвоночника (например, пройти 20 шагов по плоской поверхности или наклонить туловище) и оценить интенсивность боли по ВАШ, которая представляет собой линию длиной 100 мм, для чего он должен был перечеркнуть одной линией шкалу в месте, которое соответствует его ощущению боли. Интенсивность болевого синдрома измерялась во всех случаях одной и той же линейкой слева направо с точностью до 1 мм (0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм - максимальной когда-либо испытываемой пациентом боли). Соответственно полученным результатам оценивали выраженность болевого синдрома: отсутствие боли - 0,0-10,0 мм, минимальная боль - 10-30 мм, умеренная боль - 30-50 мм, сильная боль - 50-70 мм, очень сильная боль - 70-90 мм, максимальная боль - 90-100 мм.

Эффективность лечения также оценивалась согласно регрессу симптомов натяжения корешков (симптом Лассега). Слабоположительными симптомы натяжения расценивались при появлении болевых ощущений при подъеме нижней конечности на 60°, положительными - на 40-60°, резко выраженными - при подъеме нижней конечности менее чем на 40°.

Для оценки выраженности ограничения двигательной активности и эффективности терапии в аспекте восстановления двигательных функций был использован модифицированный вариант шкалы Уаддела [13], который предусматривает оценку десяти показателей по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов): угол сгибания поясничного отдела позвоночника; угол разгибания поясничного отдела позвоночника; угол бокового наклона туловища вправо; угол бокового наклона туловища влево; угол подъема выпрямленной правой ноги; угол подъема выпрямленной левой ноги; способность удерживать на весу обе выпрямленные ноги; переход из положения лежа в положение сидя в кровати; напряжение паравертебральных мышц; выраженность сколиоза.

Соответственно полученным результатам оценивали состояние мышечной системы и двигательных функций следующим образом: отсутствие восстановления двигательных функций - 22-30 баллов, минимальное восстановление - 14-21 балл, удовлетворительное восстановление - 6-13 баллов, достаточное восстановление - 0-5 баллов.

Состояние пациентов оценивалось до лечения и через 3 дня после его окончания.

Всем пациентам проводилась МРТ пояснично-крестцового отдела, в соответствии с результатами которой были выявлены следующие патологические изменения: протрузии и/или грыжи межпозвонковых дисков без компрессии корешка - у 45,0% пациентов; протрузии и/или грыжи межпозвонковых дисков с компрессией корешка- у 40,0% пациентов; фасеточный синдром в сочетании с грыжами межпозвонковых дисков с компрессией корешка - у 15,0% пациентов.

На основе полученных данных была создана компьютерная база данных с возможностью статистического анализа. Все клинические показатели, зарегистрированные при обследовании пациентов, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа. Для проверки близости к нормальному распределению наблюдавшихся значений факторов и параметров (т.е. сопоставления теоретически и экспериментально полученных распределений) были использованы критерий Пирсона &khgr;² и критерий Колмогорова-Смирнова. В исследовании применялись пакеты следующих прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 (для статистического анализа), MS Office 2010 (для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм). Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05.

Согласно результатам проведенного исследования L-лизина эсцинат существенно повышает эффективность терапии пациентов с дорсалгиями, вызывая достоверное уменьшение или купирование болевого синдрома (p<0,001). Так, среди пациентов, получавших L-лизина эсцинат, отсутствие и минимальная выраженность болевого синдрома после проведенной терапии, согласно ВАШ, отмечались у 95,5% пациентов, в то время как среди не получавших данный препарат пациентов - у 62,7% больных (p<0,001) (рис. 1).

Соответственно оценке эффективности терапии с помощью МВЦТБ купирование болевого синдрома или очень слабая боль в конце курса терапии отмечались в 89,1% случаев среди получавших L-лизина эсцинат и 59,1% случаев среди пациентов, не получавших его (p<0,001) (см. рис. 1).

Как показали результаты исследования, L-лизина эсцинат играет существенную роль в купировании корешкового синдрома (p<0,0001). Так, в группе пациентов, в лечении которых применялся L-лизина эсцинат, симптомы натяжения корешков купировались у 90,0% пациентов, у 10,0% больных на фоне терапии наблюдалась их умеренная выраженность. У больных, не получавших лечения L-лизина эсцинатом, аналогичные показатели составили 51,8 и 6,4%. Симптомы натяжения по-прежнему наблюдалась у 22,7% пациентов данной группы, при этом резко выраженные - у 19,1% (рис. 2).

Также применение L-лизина эсцината в достоверной степени способствовало улучшению функционального состояния пациентов. Так, в группе пациентов, получавших L-лизина эсцинат, достаточное восстановление двигательных функций наблюдалось у 89,1%, в группе больных, в лечении которых он не применялся, - у 56,4% пациентов (p<0,0001). Минимальное восстановление двигательных функций или его отсутствие в группе, лечившейся L-лизина эсцинатом, не было зафиксировано ни у одного пациента и у 21,8% больных, не получавших его (p<0,001) (табл. 2).

Применение L-лизина эсцината в значительной степени способствовало восстановлению всех исследуемых движений в поясничном отделе позвоночника и увеличению их объема (табл. 3).

В ходе исследования выявлена высокая анальгетическая эффективность L-лизина эсцината. Его применение способствует значительному ускорению регресса болевого синдрома и быстрейшему восстановлению движений в пораженном ПДС, кроме того, уменьшает риск хронизации болевого синдрома. Также L-лизина эсцинат способствует более быстрому и полному купированию корешкового синдрома. Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов, свидетельствующих об эффективности L-лизина эсцината при лечении дорсалгий [2, 14].

Таким образом, результаты исследования убедительно показали, что применение препарата L-лизина эсцинат при терапии пациентов с дорсалгиями является оправданным, в связи с чем данный препарат целесообразно рекомендовать для широкого использования в клинической практике.