Инсулиновая резистентность (ИР) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии (ДКВН) [1, 2]. ИР характеризуется угнетением поступления глюкозы в клетки и ее метаболизма. Вероятно, этот эффект защищает миокард от использования его адаптивного энергетического ответа, однако способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности и ложному циклу нейрогуморальной активации, нарастанию дисфункции миокарда и увеличению потребления энергии [1, 3]. ИP может способствовать уменьшению продукции оксида азота, нарастанию дисфункции эндотелия, апоптозу, нарушению структуры кардиомиоцитов [4, 5].

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) считается эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС), однако практическое значение скрининга бессимптомных форм ишемии миокарда при СД2 остается дискутабельным [1, 6]. В частности, неинвазивные методы предлагается использовать только у больных СД2 с верифицированными факторами риска ССЗ [6]. К основным маркерам немой ишемии миокарда относят характерные изменения на ЭКГ, заболевания периферических сосудов, диабетическую кардиоваскулярную вегетативную нейропатию (ДКВН) и др., а их верификация у клинически бессимптомных пациентов требует тщательного скрининга. Асимптомная ишемия миокарда чаще встречается у больных СД2 с ДКВН [6, 7]. Жесткость артерий - более сильный прогностический фактор риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных с артериальной гипертонией (АГ), чем классические, а центральное аортальное давление и ригидность артерий часто являются более надежными предикторами ССЗ и ДКВН, чем периферическое АД [8, 9]. Повышение ригидности артерий существенно влияет на соотношение систолического и диастолического АД, вследствие ее повышения происходят снижение демпфирующей функции крупных артерий и преж­девременное возвращение в кровоток отраженной волны. Сочетание этих патологических феноменов способствует повышению САД, снижению ДАД и увеличению пульсового АД [8].

Цель работы - изучение показателей резистентности к инсулину и ригидности артерий на разных стадиях развития кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у больных СД2.

Обследовали 65 больных СД2, из них 12 - с СД2 без верифицированных ССЗ и ДКВН, 14 - с субклинической стадией ДКВН, 18 - с функциональной, 21 - с функционально-органической. Пациенты не различались по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), сопутствующей патологии (р>0,05). Контрольную группу составили 12 здоровых лиц, сопоставимых с больными по возрасту и ИМТ. Выделяли субклиническую, функциональную и функционально-органическую стадии ДКВН [1, 3, 6]. ДКВН верифицировали по изменениям, выявленным при исследовании сердечно-сосудистых рефлексов, ЭКГ, векторкардио­графии, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ (ХЭКГ), АД (СМАД), параметров внутрисердечной гемодинамики и структурно-функционального состояния мио­карда. С целью оценки упруго-эластичных свойств артерий в течение активного и пассивного периодов суток применяли осциллометрию с помощью аппарата TensioMed Arteriograph 24 (Венгрия). Определяли индекс аугментации в аорте (ИАа) и плечевой артерии (ИАбр), скорость распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ), амбулаторный индекс жесткости артерий (АИЖА). ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях, ХЭКГ - на аппарате ЕС-3Н («Labtech», Венгрия), СМАД-АВРМ-04 («Labtech», Венгрия), эхокардиогра­фию - Siemens Sonoline Versa Plus (Германия).

Концентрацию глюкозы в крови определяли глюкозооксидазным методом, гликированного гемоглобина (HbA1c) - методом высокочувствительной ионообменной жидкостной хроматографии; иммунореактивного инсулина - с помощью наборов Immunotech Insulin IRMA (Чехия). Расчет индекса ИР (ИРИ) проводили по формуле: НОМА-ИРИ=G0×Іns0/22,5, где G0 - уровень глюкозы в крови натощак (ммоль/л); Іns0 - содержание ИРИ в крови натощак (мкМЕ/мл).

Всеми больными было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Работа была проведена согласно принципам Хельсинкской декларации (2004).

Статистический анализ включал вариационно-статистический метод с использованием параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилконсона согласно ANOVA (MicroCal Origin v. 8,0).

Установлено, что у пациентов с СД2 без верифицированных ССЗ и ДКВН уровень ИРИ превышал аналогичные показатели в контрольной группе на 30,9% (р<0,01), НОМА-ИР - на 67,9% (р<0,01); с субклинической стадией - на 24,9% (р<0,05) и 29,6% (р>0,05) по сравнению с больными без диагностированных ССЗ и ДКВН соответственно; с функциональной - на 41,3% (р<0,001) и 63,2% (р<0,01) по сравнению с субклинической стадией. У пациентов с функционально-органической стадией уровень ИРИ не определяли, поскольку они получали инсулинотерапию. Известно, что гиперинсулинемия и/или ИP могут влиять на параметры сердечно-сосудистых рефлексов, быть причиной развития ИБС, ДКВН, «немого» инфаркта миокарда [1, 7]. Гиперинсулинемия и ИP являются важными факторами возникновения СД2 и, вероятно, способствуют ухудшению чувствительности тканей к гормону, что наблюдается при повышенном ИРИ [1, 7]. Полученные нами результаты могут косвенно указывать на роль ИР в патогенезе ДКВН у больных СД2.

Показатели ригидности артерий в зависимости от полученных значений СРПВ и ИА расценивали как оптимальные, нормальные, повышенные и патологические. Оптимальные значения - ИАбр>30%, СРПВ<7м/с; нормальные - 30%<ИАбр<–10%, 7 м/с<СРПВ<10 м/с; повышенные: –10%<ИАбр<10%, 10 м/с<СРПВ<12 м/с; патологические - ИАбр>10%, СРПВ>12 м/с [9]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с СД2 без диагностированных ССЗ и ДКВН парамет­ры жесткости артерий находились в пределах физиологической нормы, однако наблюдалась тенденция к их повышению по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе (ИАа 29,6%, р<0,05; ИАбр 30,6%, р<0,01; СРПВ 23,6%, р<0,001; АИЖА 20,0%, р<0,05).

У 16,7% пациентов данной группы было зафиксировано оптимальное значение ИАбр, у 75,0% - нормальное, у 8,3% - повышенное; у 91,7% - нормальное значение СРПВ, у 8,3% - повышенное. Среди пациентов контрольной группы значения ИАбр в 58,3% случаев находились в диапазоне оптимальных, в 41,7% - нормальных пределов; СРПВ - в 41,7 и 58,3% случаев соответственно.

При анализе пульсовой волны у пациентов с субклинической стадией ДКВН в течение суток было обнаружено дальнейшее увеличение жесткости сосудистой стенки - ИАа составил 22,1%, р1<0,05; ИАбр - 41,9%, р1<0,05; СРПВ - 13,5%, р1<0,01; АИЖА - 16,7%, р1<0,05 по отношению к результатам, полученным у больных СД2 без верифицированных ССЗ и ДКВН. Среднее значение СРПВ превышало физиологические и расценивалось как повышенное (10,1 м/с). Среди этих больных в 7,1% зарегистрировано оптимальное значение ИАбр, в 50,0% - нормальное, в 42,9% - повышенное; в 42,9% - нормальное значение СРПВ, в 57,1% - повышенное. Уровни параметров ригидности артерий в течение суток у пациентов с функциональной стадией ДКВН превышают физиологические и являются повышенными. ИАа составил 26,2%, р1<0,01; ИАбр - 66,2%, р1<0,001; СРПВ - 24,7%, р1<0,001; АИЖА - 30,6%, р1<0,01 по отношению к показателям у больных СД2 без верифицированных ССЗ и ДКВН. Уровень СРПВ статистически достоверно отличался от аналогичного у больных с субклинической стадией (9,9%; р2<0,05). У больных с функциональной стадией в 55,5% имелись физиологические показатели ИАбр, в 38,9% - повышенные, в 5,6% - патологические; в 16,7% - физиологические параметры СРПВ, в 50,0% - повышенные, в 33,3% - патологические. Функционально-органическая стадия характеризовалась повышенными и патологическими показателями жесткости артерий: ИАа 37,8%, ИАбр 81,2%, СРПВ 37,1%, АИЖА 55,6%; р1<0,001 (по отношению к показателям у больных СД2 без верифицированных ССЗ и ДКВН). Уровни СРПВ и АИЖА статистически достоверно отличались от аналогичных у пациентов с субклинической (20,8 и 33,3%; р2<0,001) и функциональной (9,9 и 19,2%; р3<0,05) стадиями. Среди пациентов этой группы были зарегистрированы преимущественно повышенные и патологические значения исследуемых параметров: у 42,9% - повышенные значения ИАбр; у 23,4% - СРПВ; у 38,1% - патологические уровни ИАбр; у 61,9% - СРПВ; у 14,3% - нормальные значения ИАбр.

Результаты суточного мониторинга ригидности артерий у больных СД2 и ДАНС в активный (дневные часы) и пассивный (ночные часы) периоды суток приведены в таб­лице.

Как следует из результатов, представленных в таблице, особенностью субклинической стадии ДКВН у больных СД2 является статистически достоверное увеличение показателей ИАа и ИАбр и СРПВ в активный (23,6%, р1<0,05; 42,7%, р1<0,05; 7,5%, р1<0,01 соответственно) и пассивный (20,8%, р1<0,05; 44,5%, р1<0,05; 15,1%, р1<0,01) периоды суток по отношению к показателям, полученным у больных СД2 без верифицированных ССЗ и ДКВН (см. таблицу). Функциональная стадия ДКВН отличается от субклинической статистически достоверным увеличением показателей ИАбр в пассивный период суток (р2<0,05), параметров СРПВ в активный и пассивный периоды (9,0%, р2<0,05 и 14,1%; р2<0,05). Функционально-органическая стадия характеризуется дальнейшим увеличением СРПВ в активный и пассивный периоды суток (+9,2%, р3<0,05 и +12,4%; р3<0,05). Установлена прямая связь между уровнями ИРИ и СРПВ (r=0,65; р<0,001).

Выявлено, что стенка артерий является одной из ведущих мишеней, которые поражаются при атеросклерозе, а СД2 усиливает эти процессы и в более ранние сроки приводит к тяжелой дисфункции эндотелия сосудов, ускоренному развитию нейропатий [1]. Повышение жесткости артерий у больных СД наступает раньше, чем развитие самой ангиопатии [10]. Увеличение СРПВ всего на 1 м/с повышает риск смерти на 10%, в связи с чем ее величина выступает независимым предиктором развития ССЗ и общей сердечно-сосудистой смертности [11]. Связь между ригидностью аорты и развитием осложнений остается непрерывной при всех значениях, однако пороговая величина СРПВ >12 м/с считается надежным критерием для выявления значимых изменений функции аорты у людей среднего возраста с АГ, а прогностическое значение СРПВ наиболее важно при начальной стадии АГ [12]. СРПВ является более сильным прогностическим фактором, чем уровень АД, в том числе пульсового АД. Причиной связи между жесткостью артерий и прогнозом, с одной стороны, может быть повышение ригидности, сопровождающейся увеличением центрального систолического артериального давления (цСАД) и повышением нагрузки на жизненно важные органы, а с другой - повышение СРПВ, отражающее течение атеросклеротического процесса, так как известно, что замещение эластина коллагеном и пролиферация гладкомышечных клеток способствуют его прогрессированию [13].

ИА - индекс прироста пульсовой волны, характеризующий соотношение амплитуд прямой и отраженной от бифуркации аорты составляющих пульсовой волны, является одним из наиболее часто используемых суррогатных показателей растяжимости аорты. Показана связь между цСАД и СМАД, в частности повышение вариабельности суточного АД ассоциировано с более высоким ИА, давлением аугментации и цСАД, а среднесуточное АД, индекс времени и площади нагрузки АД - с более высоким давлением аугментации, цСАД и центрального пульсового артериального давления (цПАД) [14]. Результаты исследований изменений ИАа при ССЗ противоречивы [10], а его место в клинической практике остается не вполне ясным. Значение ИА в качестве маркера риска ССЗ у больных СД2 также подвергается сомнению. Так, у пациентов с СД2 при отсутствии факторов ССЗ и ДКВН изменения ИА не связаны с параметрами СРПВ; не обнаружено связи между показателями ИА и массой миокарда левого желудочка [5]. Сообщается также, что параметры ИА не отличаются у больных СД2 и пациентов с физиологическим глюкозотолерантным тестом [12].

Для оценки ригидности артерий предложено определение АИЖА [15]. Сообщается, что увеличение АИЖА более 0,5 необходимо рассматривать как дополнительный фактор риска ССЗ [9]. Изменения АИЖА коррелируют с поражением органов-мишеней и скоростью клубочковой фильтрации при АГ [16], ССЗ и смертностью вследствие ССЗ [17]; СРПВ, ИАа и ИАбр, следовательно, могут служить маркером жесткости артерий [10]. Однако АИЖА зависит от параметров пульсового и суточного АД, соответственно он не всегда дает новую диагностическую информацию [17].

Обнаруженные нами особенности изменений жесткости артерий при СД2 и ДКВН можно объяснить с позиции дисбаланса симпатической и парасимпатической нервной системы. Патофизиологические изменения, обусловленные ИР и компенсаторной гиперинсулинемией, способствуют повышению тонуса симпатической нервной системы, сопровождаются нарушением ионного гомеостаза, усилением чувствительности гладкомышечных клеток стенки сосудов к воздействию прессорных агентов; вследствие относительной симпатикотонии отмечается склонность к тахикардии; гиперпродукция норадреналина вызывает сужение сосудов и повышение периферического сосудистого сопротивления [1, 3, 6].

Полученные в настоящей работе результаты позволяют сделать следующие выводы: 1) ДКВН у больных СД2 сопровождается повышением концентрации ИРИ в крови, показателей ИР и НОМА-ИР. 2) У больных СД2 без верифицированных ССЗ и ДКВН наблюдается тенденция к повышению жесткости артерий. 3) Развитие субклинической стадии ДКВН сопровождается увеличением ригидности артерий. Ее особенностью является достоверное увеличение ИАа, ИАбр и СРПВ в активный и пассивный периоды суток. СРПВ в течение суток превышает физиологические показатели. 4) Функциональная стадия ДКВН отличается от субклинической достоверным увеличением ИАбр в пассивный период суток; СРПВ - в активный и пассивный периоды. 5) Функционально-органическая стадия ДКВН характеризуется значительными изменениями жесткости артерий. Среднесуточные показатели СРПВ и АИЖА, а также СРПВ на протяжении активного и пассивного периодов суток достоверно увеличены по сравнению с субклинической и функциональной стадией ДКВН. 6) Неинвазивная артериография, оценка упруго­эластичных свойств артерий могут быть использованы для ранней диагностики ДКВН в комплексе мероприятий по расчету риска ДКВН у бессимптомных больных СД2, что должно обеспечить раннюю диагностику и позволит оптимизировать пути коррекции нарушений.