Термин «булимия», происходящий от греческих слов «bous» - бык и «limos» - голод, издавна использовался в медицинской литературе для обозначения непреодолимого, болезненного повышения аппетита. Начиная с периода античности [1, 2] в литературе встречаются упоминания о булимическом поведении, которое можно было бы рассматривать как патологическое, ассоциирующееся с необъяснимо возникающим чувством неодолимого «бычьего» голода. Непреодолимому голоду, по Галену (2-й век н.э.), сопутствуют упадок сил, бледность, похолодание конечностей, подавление моторики желудка, слабый пульс. В более поздних описаниях - Павел Эгинский (7-й век н.э.) (цит. по B. Parry-Jones и W. Parry-Jones [1]), у такого рода больных отмечали сменяющие друг друга периоды переедания и голодания.

Вряд ли оправданно напрямую соотносить нервную булимию (НБ) в современном понимании с распространенными в древности и встречающимися вплоть до настоящего времени эпизодами переедания и очистительного поведения, общепринятыми в культуре некоторых социальных групп населения и народностей. Можно вспомнить о самопроизвольных рвотах во время пиршеств с целью «освобождения места» для последующих блюд в Древнем Риме (на пирах отводились особые комнаты, и рвота вызывалась с помощью специальных приспособлений), у древних египтян, регулярно прибегавших к ним и клизмам как средству профилактики различных заболеваний, а также жителей средневековой Европы, которые использовали рвоты для очищения в медицинских и религиозных целях. Во многих религиях голодание и очищение служили своего рода искуплением за грех переедания [3, 4].

В средние века булимическое поведение начинает восприниматься как медицинская проблема. H. Ziolko [2] упоминает выделенную рядом средневековых медиков (XVI-XVII вв.) так называемую кинорексию, представляющую собой потерю больным контроля за объемом съедаемой в огромных количествах пищи с последующей рвотой для предотвращения физического повреждения желудка. К концу XVII - началу XVIII века этот термин полностью вышел из употребления.

К этому же историческому периоду относятся первые попытки научно интерпретировать и классифицировать болезненные состояния, соотносимые с нарушениями пищевого поведения. Так, F. De Sauvages в 1772 г. [5] выделял семь различных типов булимии. Классификация W. Cullen, впервые опубликованная в 1780 г. [6, 7], включала три типа булимии, тот, при котором переедание сопровождалось рвотой, автор обозначил как «булимия эметика» (bulimia emetica). В тот период и кинорексию, и булимию эметика врачи интерпретировали в контексте соматических расстройств. Лишь в конце XVIII века и, особенно, в начале XIX века приступы переедания постепенно стали связывать с психологическими проблемами и рассматривать в ряду психической патологии, как одну из форм невроза [8]. W. Osler [9] видел в основе заболевания нарушение чувства голода и насыщения в рамках истерии и неврастении. Слово «emetica» исчезло из диагноза и расстройство пищевого поведения стали определять как булимию.

В начале XX века в связи с приступами переедания начали обращать внимание на интенсивный страх полноты и очистительное поведение в виде самоспровоцированных рвот как способа регуляции массы тела [2]. Небольшое число соответствующих наблюдений наиболее подробно и достоверно приведено в работах Р. Janet (1903) и М. Wulff (1932), а позднее - H. Pope и соавт. [10] и A. Stunkard [11]. С этого же времени в число характерных проявлений НБ включают чувство вины после перееданий и коморбидные депрессивные расстройства [12]. Принято считать, что первое описание клинической картины и выделение НБ сначала как отдельного синдрома, а затем и психического расстройства принадлежит британскому психиатру G. Russell [13]. В 1980 г. НБ была выделена как отдельная категория и в американской классификации DSM-III.

G. Russell [4, 13] и некоторые исследователи истории медицины [14] не видят параллелей между НБ сегодняшних дней и случаями переедания с очистительным поведением, описанными в предыдущие эпохи, и относят ее к «современным заболеваниям». Ряд других авторов [1, 2, 12], хотя и допускают определенные ассоциации НБ с нарушениями пищевого поведения прошлого, отмечают для последних иные характерные мотивы поведения, обус­ловленные влиянием социокультуральных и экономических факторов. R. Porter и G. Berrios [15] призывают рассматривать раздельно в историческом аспекте «понятие» и «поведение», поскольку историческая динамика расстройства и диагноза может быть различной.

В настоящее время наиболее распространенными формами расстройства пищевого поведения (РПП) признаны нервная анорексия (НА), нервная булимия (НБ) и компульсивное переедание, являющееся гиперфагической реакцией на стресс и приводящее к психогенному ожирению [16]. В Италии к нарушению пищевого поведения в качестве самостоятельного вида относят также вомитинг (vomiting) - вызывание рвоты. Этот термин применим к пациентам, у которых основными симптомами являются обжорство и вызывание рвоты. Со ссылкой на итальянских авторов Н.О. Николаева [17] дает такому поведению следующую характеристику: вомитинг «представляет собой самостоятельный целостный процесс, начинающийся с подготовительной фантазии, продолжающийся во время переедания и завершающийся заключительным освобождением; при этом данная последовательность действий характеризуется интенсивным удовольствием». Итальянцы считают, что именно этот тип расстройства наиболее часто встречается в их практике (65% случаев) и требует других методов терапевтической работы, чем НА и НБ, вероятно, такие случаи напрямую относятся к расстройству влечений.

Приведенное описание показывает, что булимия отнюдь не столь простая проблема, ее атипичные формы трудно поддаются отграничению от крайних вариантов переедания в пределах психологической нормы. При стремлении человека контролировать массу тела нельзя утверждать о наличии нарушений пищевого поведения. Необходимо отграничивать здоровую заботу о собственном теле от патологии [18]. Кроме того, анализ симптомов НБ и ее дифференциацию с условной нормой нужно проводить с учетом культурального аспекта [19].

В настоящем обзоре мы позволим себе ограничиться рассмотрением только НБ с акцентом на ее особенностях в подростковом возрасте.

В настоящее время общепринятыми являются критерии диагноза НБ, приводимые в Международной классификации болезней (МКБ-10) [20], а также Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) [21] - руководстве, разработанном в США и используемом в подавляющем большинстве психиатрических исследований.

В МКБ-10 [20] нервная булимия включена в рубрику «Расстройства приема пищи». Согласно этой международной классификации для достоверного диагноза нервной булимии требуются все следующие признаки: а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи; б) больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного и более из следующих приемов: вызывание у себя рвоты; злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания, использование препаратов, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных или диуретиков; в) психопатологическая картина включает в себя болезненный страх ожирения, и больной устанавливает для себя четко определяемый предел массы тела, которая намного ниже преморбидного веса, представляющего в глазах врача оптимальный или нормальный. Часто, но не всегда в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды НА с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением массы тела и/или транзиторным периодом аменореи.

В DSM-IV-TR [21] приведены следующие диагностические критерии НБ: A. Рекуррентные эпизоды переедания, характеризующиеся двумя обязательными признаками: 1) прием пищи в дискретный период времени (например, в пределах 2-часового периода) в объеме, несомненно превышающем тот, который употребило бы большинство людей за такой же период и при тех же обстоятельствах; 2) осознание недостаточного контроля за приемом пищи в каждом эпизоде (например, чувство невозможности остановиться в поедании пищи или же контролировать съедаемый объем). Б. Повторяющееся неприемлемое компенсаторное поведение в целях предупреждения прибавки в весе, такое как самопровоцируемая рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными, клизмами и другими лечебными методами; голодание, чрезмерные физические упражнения. В. Приступы переедания и неприемлемое компенсаторное поведение наблюдаются в среднем по крайней мере 2 раза в неделю на протяжении 3 мес. Г. Чрезмерная зависимость самооценки от формы тела и веса. Д. Расстройство наблюдается не только в эпизодах НА.

Последняя редакция DSM (DSM-IV-TR) [21] подразделяет НБ на два типа: очистительный и неочистительный. Для первого характерно постоянное применение в период текущего эпизода НБ самоиндуцированных рвот, злоупотребление слабительными, диуретиками или клизмами; при втором - эти виды компенсаторного поведения хотя и отмечаются, но не носят регулярного характера, а для снижения массы тела используются голодание и интенсивные физические нагрузки. Если у взрослых больных преобладает (около 70%) очистительный тип, то, по данным S. Swanson и соавт. [2], только 41,3% подростков, страдающих НБ, подтверждают, что прибегали к очистительному поведению. Наряду с типичной выделяют атипичную или парциальную НБ для обозначения состояний, неполностью соответствующих критериям заболевания, но в то же время представляющих социальную и медицинскую значимость. Парциальная НБ характерна в первую очередь для подросткового возраста с пиком распространенности по одним данным в 15-17 лет [23], по другим - в 17-18 лет [24].

Для того чтобы представить себе степень подверженности человечества булимической патологии, приведем некоторые данные о частоте в популяции. Большинство работ, касающихся этого аспекта, основано на анализе зафиксированных случаев обращения больных НБ за помощью в психиатрические, общемедицинские учреждения, к врачам общей практики и не отражают истинного распределения НБ в популяции. Так как далеко не все больные обращаются за медицинской помощью, распространенность НБ при этом типе исследований может быть недооценена [25]. Приводимые данные зависят от специфики медицинских учреждений, на базе которых они собирались [26-28], а также включения и исключения из исследований случаев атипичной НБ.

Существует мнение, что распространенность НБ тем выше, чем больше влияние западных ценностей в обществе. Типичная НБ встречается и в развивающихся странах, однако со значительно меньшей частотой, чем в странах Северной Америки и Западной Европе. Согласно трем популяционным исследованиям, проведенным в 2006-2009 гг. в Австралии [29], США [30] и Финляндии [28], подверженность женщин НБ на протяжении жизни составляет 1,5-2,9%. В финском исследовании у 76% женщин, страдающих НБ, отмечался очистительный тип заболевания [28].

В начале 80-х годов прошлого столетия в экономически развитых странах отмечался значительный рост показателей заболеваемости НБ, которая в США, по данным T. Soundy и соавт. [31], составила 25-30 случаев на 100 000 женского населения. Затем показатели заболеваемости стабилизировались, а с начала нового века наметилась некоторая тенденция к их снижению [32-34]. В то же время заболеваемость и распространенность НБ в старшем подростковом возрасте в конце 90-х годов XX века и первой декаде XXI века продолжает постепенно повышаться [28, 34-38], что свидетельствует об омоложении этой формы РПП.

Показатель распространенности НБ в старшем подростковом и юношеском возрасте выше, чем у взрослых. Так, у девушек 15-20 лет, обучающихся в колледжах Исландии, он составил 5,6% [39]. По мнению U. Schmidt и соавт. [40], в западном обществе 4-7% подростков женского пола страдают типичной или атипичной НБ. У подростков мужского пола распространенность НБ варьирует от 0,5 до 0,8% [22, 39].

Обследовав невыборочно более 10 тыс. подростков женского пола 13-18 лет, проживающих в США, S. Swanson и соавт. [22] выявили НБ у 1,3% из них, еще у 4,6% было диагностировано приступообразное переедание. В другом исследовании, также проведенном в США, распространенность НБ в группе девушек-подростков, проходивших ежегодное обследование в течение 8 лет, составила 1,6%, а с учетом атипичных форм - 7,7%, еще у 4,4% отмечалось очистительное поведение, выделенное относительно недавно из группы атипичной НБ [38, 41, 42], и у 5,6% - приступообразное (запойное) переедание [24]. При повторном анализе с использованием более широких критериев РПП, предложенных для включения в новую, 5-ю редакцию DSM, у 2,6% обследованных девушек был установлен диагноз НБ, у 4,4% - атипичной НБ, у 3,4% - очистительного поведения и еще у 3,4% - запойного переедания [38]. Более высокие показатели, полученные в ходе канадского эпидемиологического исследования с использованием структурированного диагностического интервью в группе, включавшей 833 подростка женского пола, приводит E. Touchette [43]: атипичная НБ наблюдалась у 3,8% девушек, а еще у 10,8% - субклиническое расстройство в виде приступов переедания, которое трудно дифференцировать от атипичной НБ.

Считается, что пик заболеваемости НБ приходится на подростковый период, составляя 200 случаев в год на 100 000 населения в возрасте 16-20 лет [28]. При использовании расширенных критериев НБ (включались больные, отвечающие всем критериям НБ за исключением одного) R. Isomaa и соавт. [44] установили средний показатель заболеваемости - 438 случаев на 100 000 в год среди девушек 15-18 лет, проживающих в Финляндии. В Великобритании заболеваемость НБ у девушек в возрасте 10-19 лет достигает 40 случаев на 100 000 населения в год [32].

В ряде исследований имеются указания на снижение возраста больных в периоде манифестации НБ [26, 45]. Так, в выборке из 793 больных, обращавшихся в амбулаторные службы Италии в 1985-2008 гг., у девушек 1970-1972 года рождения НБ манифестировала в среднем в возрасте 18,5 лет, тогда как у девушек 1979-1981 года рождения - в 17,1 года [45]. Голландские исследователи установили, что риск развития НБ к началу XXI века сместился с 25-29 лет к 15-24 годам [34]. Сходные данные приводят и американские авторы, определившие в исследовании 2012 г. возраст наибольшего риска манифестации НБ как 15-19 лет [25]. А S. Swanson и соавт. [22] не обнаружили значимых различий в распространенности НБ в возрастных группах 13-14, 15-16 и 17-18 лет.

Последние годы наблюдается некоторое сглаживание межнациональных различий распространенности НБ: увеличение частоты случаев заболевания имеет место как у девушек в странах Азии, Африки и Латинской Америки, так и выходцев из этих регионов в США и Австралии [46-50].

Большинство авторов склоняются к мнению, что у подростков женского пола НБ - распространенное явление, представляющее собой не только медицинскую, но и социальную проблему [22, 28, 30, 31, 44].

Бурный рост частоты булимических расстройств вызвал необходимость их нозологической дифференциации. НБ многими исследователями стала выделяться как самостоятельное заболевание [4, 19, 51-54], однако значительное число работ все же посвящено рассмотрению НБ в контексте нервной анорексии (НА) [17, 55, 56].

В.В. Марилов и М.Б. Сологуб [57] на основе сравнительного анализа двух групп больных НА и НБ в возрасте от 14 до 32 лет пришли к следующим выводам. В доманифестном периоде больных НБ преобладали пациентки с истерической и эмоционально-неустойчивой акцентуацией личности. У больных НБ несколько раньше, чем у больных НА, наступали менархе (соответственно в 12,5 и 14,3 года) и несколько позже манифестировала болезнь (соответственно в 18-19 и 15-16 лет). В динамике булимических расстройств авторы выделяют пять этапов, которые отличаются по клиническим характеристикам. Инициальный этап развивался при НБ преимущественно на фоне субдепрессии; второй этап - этап ограничения в приеме пищи (этап НА) продолжался в среднем 3,3 мес (не более 6 мес); аменорея зарегистрирована у всех больных НА при среднем ИМТ 16 кг/м², а у больных НБ она наблюдалась в 64% случаев в среднем при ИМТ 17,3 кг/м² и продолжалась не более 6 мес. У больных НА после присоединения булимической симптоматики (третий этап) частота рвот была значительно выше, чем в группе НБ. Далее следовал этап выраженной кахексии, больные НА при наличии частичной критики к болезни считали для себя идеальным ИМТ 16-17 кг/м², а пациентки с НБ - 18-19 кг/м². В благоприятных случаях и адекватной терапии обострение завершалось редукцией булимических расстройств. Авторы считают, что при НА отсутствуют истинные приступы перееданий, типичные для НБ. Если при НБ очистительное поведение является компенсаторным, направленным на устранение влияния избыточно поглощенной во время приступа пищи, то у больных НА очистительное поведение имеет в основе не только страх любой прибавки массы тела, но и ипохондрические и тревожные расстройства.

При изучении аутоагрессивных явлений у больных НА и НБ также были выявлены их различия. Помимо злоупотребления слабительными и мочегонными средствами, частых повреждений желудочно-кишечного тракта в результате рвот, среди пациенток с НБ были распространены злоупотребление алкоголем, наркомании, токсикомании. Суицидальные попытки, преимущественно демонстративного характера, чаще возникали по типу протестных реакций [58].

Появились работы, свидетельствующие о клинической неоднородности НБ, необходимости ее типологического подразделения. Так, С.Ю. Циркин и соавт. [53] посчитали целесообразным выделить (с учетом механизма развития состояния) две основные разновидности: реактивную и аутохтонную НБ. При первой из них переедание представляет собой, как правило, «уступку желанию в связи с тяжелой ситуацией, психологической нагрузкой, психотравмирующим событием»; повышенное влечение к еде имеет нередко навязчивый характер. Здесь можно провести аналогию с так называемым эмоциогенным пищевым поведением, когда стимулом к приему пищи является прежде всего не чувство голода, а эмоциональный дискомфорт [59]. Булимическим расстройствам при реактивной НБ обычно предшествуют иногда за много лет гиперфагические реакции. При аутохтонной НБ влечение к пище носит характер безудержного с полной потерей контроля за ее принимаемым количеством и отсутствием борьбы мотивов («запойные едоки»). Между двумя разновидностями обнаружены существенные различия в тяжести клинических проявлений, структуре коморбидных расстройств, течении доманифестного периода и типологических личностных особенностях пациентов.

В настоящее время НБ рассматривается как заболевание с выраженной генетической предрасположенностью и значительной ролью психосоциальных факторов, приводящих к ее реализации, что позволяет определить НБ как биопсихосоциальное расстройство [18, 29, 48, 60, 61].

Больные НБ часто происходят из семей с импульсивным модусом коммуникаций и значительным потенциалом насилия [16]. Структура отношений в таких семьях характеризуется высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между людьми, повышенным уровнем стресса и малоуспешными стратегиями решения проблем при высоком уровне ожиданий социального успеха (S. Johnson, A. Flash, 1985; цит. по [16]). Члены семьи могут оказывать существенное влияние на пищевое поведение детей. Так, принятие матерями присущей определенным социальным группам ценности худобы и стандартов фигуры с идеализацией низкой массы тела повышает вероятность развития у их дочерей НБ в подростковом возрасте [62]. Еще большее влияние на формирование у подростка недовольства собственным телом оказывает мнение сверстников [62, 63], для пациенток, страдающих булимией, крайне важной является тема зависимости от положительной оценки окружающих [18]. По мнению О.А. Скугаревского [60], значимым психологическим феноменом, вовлеченным в развитие и поддержание РПП, является низкая самооценка наряду с неадекватно завышенным уровнем притязаний.

Исследование, проведенное J. Thomas и соавт. [64], показало, что колебания массы тела у девочек-подростков - существенный фактор, предрасполагающий к развитию НБ. Так, подростки, прибавившие/потерявшие более 10% своего веса, имели в 7 раз больший риск по НБ в сравнении со сверстниками со стабильной массой тела. В то же время все, у кого НБ манифестировала, пережили значительную прибавку в весе за 2 года до появления булимической симптоматики.

J. Day и соавт. [65] анализировали факторы риска, возможные корреляции и маркеры ранней манифестации НБ. Полученные ими данные показали, что раннее начало НБ коррелирует с ранним возрастом менархе (12 лет и моложе). При этом для подростков с ранним началом НБ типично практически одновременное возникновение периодов строгого ограничения приема пищи и эпизодов переедания, что редко наблюдается у лиц с манифестацией НБ в старшем возрасте.

Как отмечают в недавнем обзоре R. Hoste и соавт. [37], у 88% страдающих НБ подростков выявляется по крайней мере одно коморбидное расстройство I оси по DSM-IV-TR [21]. По данным популяционного исследования S. Swan­son и соавт. [22], у 27% диагностируются три коморбидных расстройства и более. Большинство исследователей указывают на сходную структуру коморбидности у больных с типичной и атипичной НБ [11, 37, 43, 66].

Особое внимание уделяется проблеме коморбидности НБ и аффективной патологии [58, 67]. Еще G. Russell [13] обратил внимание на значительную частоту депрессивных состояний и высокий суицидальный потенциал у больных НБ. R. Hoste и соавт. [37] находят, что риск развития у них большой депрессии в 10,2 раза, а дистимии в 6,3 раза превышает популяционный. Не случайно некоторые зарубежные психиатры [68, 69] предлагали рассматривать НБ как вариант эндогенной депрессии, но эта гипотеза не находит практического подтверждения. Считается, что депрессивные больные НБ обнаруживают большую степень выраженности тревоги, чувства вины и обсессивности, но меньшую социальную изолированность и снижение интереса, чем страдающие депрессией в отсутствие булимии.

В.В. Марилов и М.Б. Сологуб [52] предлагают включить наличие циклотимных аффективных колебаний, часто связанных с временем года, в сочетании с повышенной импульсивностью, снижением контроля над примитивными влечениями и/или выраженными тревожными расстройствами в дополнительные критерии диагностики НБ.

У больных НБ часто выявляются расстройства влечений, особенно в возрасте 15-16 лет на фоне приподнятого настроения, с тягой к курению, «легким» наркотикам, употреблению алкоголя, ранним началом половой жизни с частой сменой половых партнеров [52]. По некоторым данным [70, 71], более 20% индивидуумов с НБ злоупотребляют алкоголем, возможно, эта зависимость опосредована большой депрессией.

У больных НБ часто обнаруживают расстройства личности в той степени выраженности, когда они уже сами по себе требуют терапевтического вмешательства. Наличие пограничного личностного расстройства ассоциируется с более выраженными нарушениями пищевого поведения, частыми госпитализациями, наличием других проблем, в частности наклонности к суицидам и самоповреждениям. Оно также ассоциировано с худшим терапевтическим исходом и более высоким уровнем психопатологических расстройств на момент катамнеза [72].

В литературе имеются также указания на высокую коморбидность (приблизительно у ⅔ больных) НБ с тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР) [43, 67, 73]. Наиболее часто наблюдаются ОКР (41%) и социальные фобии (20%). В значительном числе (более 40%) случаев ОКР, социальные, специфические фобии и генерализованное тревожное расстройство проявляются еще в детском возрасте, задолго до манифестации НБ, играя роль одного из предрасполагающих факторов [73, 74]. Учитывая этот факт, E. Tou­chette и соавт. [43] говорят о необходимости обследования больных, обратившихся в медицинские учреждения с патологией аффективного и тревожно-фобического спектра, на выявление у них РПП.

Для больных НБ в сравнении со страдающими другими вариантами РПП более характерны суицидальные намерения и попытки. Не менее ½ (53%) подростков с НБ в период заболевания имеют суицидальные мысли, а более чем ⅓ (35,1%) - их реализуют [22].

Выявлено, что у девочек с диагностированным в возрасте 6-12 лет синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), особенно при большей выраженности в клинической картине импульсивности в сравнении с собственно нарушениями внимания и гиперактивностью, повышен риск развития НБ в подростковом периоде [75, 76]. Высокую частоту случаев НБ у больных СДВГ объясняют такими присущими СДВГ и предрасполагающими к НБ чертами личности, как импульсивность, низкий самоконтроль, сниженная самооценка. В последнее десятилетие получены данные о предрасположенности лиц с СДВГ к избыточной массе тела и ожирению [77]. По мнению J. Biederman [75], сочетание НБ и СДВГ является крайне неблагоприятным, так как уровень коморбидной аффективной и поведенческой патологии у этих больных оказывается достоверно выше, чем при наличии указанных расстройств в отдельности.

Около 80% подростков с длительностью НБ не менее 1 года описывают нарушения социального функционирования в виде снижения социальной активности, ослабления связей со сверстниками и ухудшения взаимоотношений в семье [22].

Многие исследователи отмечают, что приступы переедания и очистительное поведение в подростковом возрасте оказывают крайне отрицательное влияние на процессы развития организма и чреваты рядом медицинских осложнений [37, 48, 78]. Позволим себе привести таблицу соматических и неврологических осложнений НБ, составленную на основе данных таблицы, представленной в публикации «Практические рекомендации по лечению больных с расстройствами приема пищи» (3-е издание) Американской психиатрической ассоциации [71] (см. таб­лицу).

В период беременности у больных НБ повышен риск неукротимой рвоты, рождения младенцев со сниженной массой тела и объемом головы и отстающим от гестационного возраста развитием. При наличии активных симптомов НБ высок риск кесарева сечения и развития послеродовой депрессии. Некоторые отмечают повышенный риск преждевременных родов и дефекта нервной трубки.

Активная стадия НБ соотносится также с наличием у женщин поликистозных яичников и других аномалий фолликулярного аппарата, а в отдельных случаях со сниженной фертильностью.

В некоторых работах, относящихся преимущественно к прошлому веку, имеются указания на практическое отсутствие смертности вследствие НБ. Такие суждения большинству современных исследователей [79, 80] представляются, по меньшей мере, малоубедительными, учитывая тяжесть соматических проблем, выраженность коморбидной психической симптоматики, в том числе расстройств настроения с суицидальными тенденциями.

A. Muir и соавт. [81] и J. Arcelus и соавт. [79] убеждены, что смертность в группе больных НБ, в том числе обусловленная суицидами, недооценивается.

По результатам метаанализа 12 исследований, проведенных в 1988-2010 гг., J. Arcelus и соавт. [79] установили средний показатель смертности больных НБ 1,74 на 1000 больных в год, или 0,17%. H. Steinhausen и S. Weber [82], проанализировав данные смертности больных НБ за последние 25 лет, приводят еще более высокие цифры - 0,32%. S. Crow и соавт. [80] в группе из 906 больных НБ, лечившихся амбулаторно в 1979-1997 гг., выявили, что за период наблюдения 35 (3,9%) из них умерли, причем в 23% случаев в результате суицида.

H. Steinhausen и S. Weber [82] на основании анализа 46 исследований, включавших данные более чем о 2,5 тыс. больных, определили у них средний возраст к началу заболевания 17,2 года.

Согласно A. Keski-Rahkonen и соавт. [28], ремиссия с отсутствием приступов переедания и компенсаторного поведения в течение как минимум 1 года через 5 лет после начала заболевания наблюдалась только у 55% больных НБ, причем у большинства сохранялись недовольство своим телом и различные психосоматические расстройства. Интересно, что наблюдение в медицинских центрах не влияло на прогноз.

Основываясь на данных литературы [28, 60, 82], можно говорить о НБ как заболевании, характеризующемся протрагированным течением с замедленной редукцией психопатологических проявлений.

U. Schmidt и соавт. [40] после 12-месячной терапии отмечали улучшение состояния только у 40-50% пролеченных ими больных. При длительности катамнестического наблюдения 5-10 лет у 30% больных НБ все еще присутствуют отчетливые признаки расстройства [60].

В ходе анализа результатов 27 исследований, посвященных прогнозу заболевания, H. Steinhausen и S. Weber [82] выявили, что только у 45% больных наблюдается полное выздоровление, в то время как у 27% - лишь заметное улучшение состояния, а у 23% - хроническое течение.

В других 27 исследованиях, в которых наряду с двумя вариантами исхода болезни (выздоровление и хроническое течение), учитывалась также трансформация в другие формы РПП, показатель выздоровления возрастал до 60%, хронического течения - до 30%, в 10% случаев имел место переход в другие формы РПП [82]. Выздоровление наблюдалось чаще всего через 4 года течения заболевания, а после 10 лет возможность полного освобождения от симптомов РПП значительно снижалась.

По данным ряда авторов [82-84], динамика с трансформацией в другие РПП проявляется преимущественно после 10 лет течения и наблюдается у 10-30% больных. Последние в большинстве случаев перестают соответствовать критериям НБ, чаще всего за счет сглаживания симптоматики и рассматриваются в рубрике неуточненных расстройств пищевого поведения. Примерно в 6% случаев наблюдается трансформация в типичную НА, однако такая динамика для НБ не считается характерной.

Наличие булимической симптоматики в раннем подростковом возрасте повышает риск формирования НБ в периоде взрослости в 20 раз, в позднем - в 35 раз [85]. Из всех расстройств пищевого поведения НБ с манифестацией в подростковом возрасте обладает наиболее неблагоприятным прогнозом и тенденцией к хроническому течению. Для больных с атипичной НБ в сравнении с НА очень высок риск трансформации в типичный развернутый синдром [38, 86].

Определение предикторов прогноза НБ, несмотря на актуальность вопроса, остается нерешенной проблемой. Противоречивость высказываемых суждений, по мнению C. Fairburn и соавт. [87], обусловлена отсутствием единых четких критериев улучшения состояния и разнообразием терапевтических подходов. В то же время большинство исследователей признают, что ранняя положительная реакция на любые терапевтические воздействия в виде значимого уменьшения частоты приступов переедания, как правило, определяет благоприятное течение заболевания [87, 88]. О.А. Скугаревский [60], основываясь на данных собственного лонгитудинального исследования, пишет о худшем прогнозе при наличии ожирения в детстве, пониженной самооценки, депрессии и сопутствующих расстройств личности.

В упоминавшемся выше американском практическом руководстве по лечению больных с нарушениями пищевого поведения [71] основные задачи терапии больных НБ сведены к следующим: 1) уменьшение и, где это возможно, купирование приступов переедания и рвоты; 2) лечение физических осложнений НБ; 3) повышение у больного мотивации к восстановлению нормального приема пищи; 4) обучение здоровому питанию; 5) помощь в совладании с ключевыми для формирования РПП дисфункциональными мыслями, убеждениями, мотивами и внутренними конфликтами; 6) лечение коморбидных психических нарушений; 7) обеспечение поддержки больного в семье, а где необходимо - семейное консультирование и терапия; 8) предупреждение обострений.

Только ⅓ больных приходят за помощью в медицинские учреждения [28], причем, по данным S. Swanson и соавт. [22], лишь 21,5% страдающих НБ подростков обращаются за лечением непосредственно по поводу нарушенного пищевого поведения. Большинство же стараются скрывать эти проблемы, и посещение ими врача, как правило, связано с коморбидной патологией. H. Hoek и D. van Hoeken [27] отмечают, что лишь около 6% лиц, страдающих НБ, получают соответствующую психиатрическую помощь. По сведениям О.А. Скугаревского [60], больные с клинически значимыми формами НБ обращаются за специализированной помощью не ранее чем по прошествии 5 лет с момента манифестации. В то же время большинство исследователей сходятся на том, что отсутствие лечения повышает риск хронизации НБ и сохранения симптомов во взрослом возрасте, а также трансформации парциальной НБ в полный синдром [40].

Терапевтические аспекты НБ у подростков остаются недостаточно разработанными, хотя в последнее десятилетие в этой области были проведены два заслуживающих внимания рандомизированных контролируемых исследования эффективности психотерапевтических подходов [40, 89], а также издано руководство, посвященное применению методов семейной терапии у подростков, страдающих НБ [90]. Однако, по мнению самих исследователей, в том числе и ведущего автора упомянутого руководства D. Le Grande, методы лечения НБ во многом заимствованы из более отработанных методик терапии НА и требуют дальнейшей разработки. R. Hoste и соавт. [37] отмечают, что исследования терапии НБ находятся в зачаточном состоянии.

Наиболее эффективным методом лечения НБ в подростковом возрасте большинство зарубежных авторов считают индивидуальную когнитивно-бихевиоральную психотерапию [40, 71], семейная терапия сопоставима с ней по результативности, особенно при ее продолжительности 12 мес и более [40]. D. Le Grange и соавт. [89] отдают предпочтение семейно-ориентированной психотерапии, направленной на вовлечение родителей в оказание помощи подросткам в преодолении симптомов НБ.

Фармакотерапия подростков с НБ также остается малоисследованной [37]. У взрослых больных в плацебо-контролируемых исследованиях доказана эффективность флуоксетина [91, 92]. По данным S. Romano и соавт. [92], этот препарат не только обладает терапевтическим действием, снижая у 60-70% больных частоту приступов переедания с последующим очистительным поведением более чем на 50%, но и оказывает противорецидивное действие. Применение флуоксетина в лечении нарушений пищевого поведения при ожирении позволило Т.Г. Вознесенской и соавт. [59] добиться нормализации пищевого поведения, пациентки становились более устойчивыми к стрессу, снижалась выраженность тревоги и депрессивных проявлений.

Можно сослаться только на одно открытое исследование эффективности флуоксетина непосредственно у больных НБ подросткового возраста [93], направленное на изучение эффективности и переносимости девушками 12-18 лет дозировок препарата, используемых у взрослых (60 мг), в течение 8-недельного курса в сочетании с психотерапией. Результаты были многообещающими: частота приступов переедания и эпизодов очистительного поведения сократились на 67 и 56% соответственно. У всех больных отмечалось улучшение показателей по шкале глобального клинического впечатления (CGI): у 20% - значительное улучшение, у 50% - улучшение и у 30% - легкое улучшение. Важно отметить, что все пациенты хорошо переносили высокие (60 мг/сут) дозы флуоксетина, ни один больной не был исключен из группы исследования