Применение тизанидина в комбинированном лечении пост­инсультной спастичности руки

Двигательные нарушения - одно из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта. Расстройства движений у постинсультных больных нередко связаны с повышенным мышечным тонусом, который приводит к нарушению выполнения простых движений и снижению уровня повседневной жизненной активности, т.е. снижению качества жизни [1]. В последние годы проведен ряд исследований, в результате которых получены сведения о том, что у 75% пациентов первые проявления постинсультной спастичности (ПИС) регистрируются в течение 6 нед от начала заболевания [2], однако она может развиваться и позже. В 19% наблюдений она формируется через 3 мес, в 38% случаев - через год после инсульта, при этом максимальное восстановление моторного дефицита у 80% пациентов происходит в течение первых 3 мес после инсульта [3-5]. Повышение мышечного тонуса является наиболее инвалидизирующим осложнением и может усугубить двигательные нарушения, во многих случаях значительно снижая прогноз восстановления двигательных функций. В отсутствие лечения ПИС нередко сопровождается мышечными болями, способствует развитию контрактур, деформации конечности, оказывает влияние на повседневную деятельность пациента, затрудняет уход за больным.

Для достижения оптимальных результатов у пациентов с ПИС необходим комбинированный подход к лечению, включающий сочетание медикаментозной терапии и различных методов реабилитации. Ранняя антиспастическая терапия предупреждает развитие контрактур, которые могут возникнуть при сохранении ПИС. Проведение терапии необходимо сочетать с физиотерапией и лечебной гимнастикой, поскольку эти методы не заменяют один другого, в то же время антиспастическая терапия облегчает проведение лечебной гимнастики и усиливает общий реабилитационный эффект [6].

Для борьбы с ПИС предложено множество методов лечения: медикаментозная терапия - миорелаксанты, ботулотоксин А (БТА), комплексы физических мероприятий (положения, укладки, тракция, рефлексотерапия, гимнастика) [7-12]. Как правило, используется не один из перечисленных методов, а их разные комбинации. Однако необходимо учитывать, что некоторая степень ПИС, особенно в ноге, может быть полезна больному, так как дает ему возможность использовать ногу как опору при ходьбе. Однако оптимальный алгоритм лечения постинсультной спастичности, несмотря на достаточно обширный список предлагаемых методов лечения, пока не найден.

Цель исследования - оценка эффективности и без­опасности тизалуда (тизанидин) при ПИС руки.

В исследование были включены 44 пациента, перенесшие как ишемический, так и геморрагический инсульт. Среди них 14 женщин и 30 мужчин с ПИС руки в восстановительном периоде (до 24 мес от дебюта заболевания). Все пациенты находились на лечении в неврологическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра и получали стандартную нейропротективную, антигипертензивную, антиагрегантную терапию.

Критериями включения в исследование явились: подтвержденный диагноз инсульта (различной этиологии) и повышение мышечного тонуса с формированием ПИС с оценкой не менее 2 баллов по шкале Эшворта и различной степенью снижения силы в руке. В исследование не включались пациенты с противопоказаниями к применению БТА и ортопедической патологией, затрудняющей оценку мышечного тонуса. От пациентов, получавших БТА, было получено подписанное информированное согласие на проведение процедуры, разъяснены возможные побочные эффекты.

Больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу были включены 10 пациентов, в схему лечения которых вошли тизалуд по 6 мг в сутки и БТА (100 ЕД ксеомина либо 250 ЕД диспорта), полный спектр нейрореабилитационных мероприятий. Во 2-ю группу вошли 10 пациентов, получавших тизалуд по 12 мг в сутки и БТА (100 ЕД ксеомина либо 250 ЕД диспорта), а также реабилитационное лечение; 3-ю группу составили 13 пациентов, которые получали тизалуд по 12 мг в сутки без применения реабилитационных мероприятий и БТА. В 4-ю группу вошли 11 больных, получавших только реабилитационное лечение. Ботулинотерапия проводилась 2 видами препаратов БТА, зарегистрированными в Российской Федерации для лечения ПИС руки (диспорт, ксеомин), в половине от средней рекомендуемой дозы. Инъекции БТА проводились в актуальные по спастичности мышцы руки (m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris). Тизалуд назначался в течение 3 мес. Комплекс нейрореабилитационных мероприятий включал применение специальных укладок и различные методы кинезиотерапии. Обследование пациентов проводилось при первом визите и затем через 3 мес от начала лечения.

Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования: клиническое обследование с оценкой (в динамике) состояния мышечного тонуса в паретичных конечностях (шкала спастичности Эшворта) [9]; мышечной силы в паретичных конечностях по 6-балльной шкале [10]; исследование субъективного восприятия интенсивности болевого феномена (визуальная аналоговая шкала - ВАШ) [11], тест Френчай [11], исследование степени функциональной независимости по шкале Рэнкина [12], а также оценивались нежелательные явления в процессе лечения.

Статистическая обработка проводилась с применением пакета программ SPSS v.13. Для сравнительного анализа показателей использовался критерий Манна-Уитни. Статистически достоверным считалось отличие при р<0,05. Результаты представлены в виде Ме [Q25%; Q75%], где Ме - медиана, Q25%, Q75% - 25% и 75% квартили исследуемого показателя.

Развитие ПИС произошло менее чем через 1 мес от дебюта заболевания у 24 (54,5%) пациентов, в раннем восстановительным периоде (менее 6 мес от дебюта инсульта) - у 11 (25%) и в позднем восстановительном периоде (от 6 до 24 мес от дебюта инсульта) - у 9 (20,5%).

Во время лечения тизанидином отмечались побочные явления в виде снижения артериального давления у 8 (24,4%) пациентов, из них 6 (75%) находились в остром и раннем восстановительном периодах, в связи с этим у 4 больных препарат был отменен, 2 смогли продолжить начатое лечение. У 3 пациентов, получавших тизалуд, отмечалась тошнота, которая постепенно регрессировала, что не привело к отмене препарата.

Для оценки эффекта терапии вычислялась разница показателей в начале и в конце лечения. Полученные значения подвергались статистическому анализу (табл. 1).

Эффект терапии по показателю выраженности спастичности приведен в табл. 2.

Анализ выраженности пареза выявил положительную динамику во всех исследуемых группах (табл. 3).

При оценке интенсивности болевого синдрома (табл. 4) была выявлена положительная динамика во всех группах пациентов, однако наилучший результат был отмечен в 1-й группе, где болевой синдром уменьшился на 2 балла у всех пациентов.

Анализ теста Френчай выявил положительную динамику в 1-й, 2-й и 4-й группах: соответственно в 1-й группе - у всех пациентов, во 2-й - у 8, в 4-й - у 4. У пациентов 3-й группы отсутствовала какая-либо динамика. Отрицательная динамика была отмечена у 2 пациентов 4-й группы, и не было выявлено какой-либо динамики у 5 больных данной группы. Достоверные различия были выявлены между 1-й и 3-й группами (р=0,000), 1-й и 4-й группами (р=0,003) 2-й и 3-й группами (р=0,000) и 2-й и 4-й группами (р=0,038).

Оценка степени инвалидизации по шкале Рэнкина выявила положительный эффект в 1-й и 2-й группах пациентов.

Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность тизалуда в лечении ПИС руки, в особенности в сочетании с ботулинотерапией и нейрореабилитацией. Комбинация тизалуда в половине от средней рекомендуемой суточной дозы (6 мг в сутки) в сочетании с БТА также в половине от средней рекомендуемой дозы и нейрореабилитационными мероприятиями показала наилучший результат восстановления функции руки (р=0,000) и позволила достичь достаточной степени функциональной независимости (р=0,002), а также уменьшить степень болевого синдрома. Данная комбинация позволила снизить дозу тизанидина до половины от средней рекомендуемой суточной дозы, что важно с учетом возможных побочных явлений препарата. Полученные результаты дают основания для рекомендации применения тизалуда в комплексной реабилитации пациентов, особенно в сочетании с ботулинотерапией, для улучшения функционального восстановления ПИС руки.