Влияние иглорефлексотерапии на церебральный гемодинамический резерв в предоперационном периоде у больных с сочетанными стенозами брахиоцефальных артерий

В последние годы нарушение мозгового кровообращения стало наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности, при этом одной из основных причин инсульта служат стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) [1]. Большую роль в первичной и вторичной профилактике инфарктов головного мозга играет антиагрегантная и холестеринснижающая терапия [2], однако при клинически значимых сужениях сонных артерий важнейшей мерой профилактики является каротидная эндартерэктомия [3]. Так, исследование NASCET показало снижение риска развития инсульта на 12,5% при выполненной каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) свыше 70%, а частота развития острых нарушений мозгового кровообращения после каротидной эндартерэктомии в течение 2 лет составила 9% против 26% при медикаментозном ведении пациентов. Также исследование ACAS показало снижение в 2 раза риска развития инсульта в течение 5 лет после проведения профилактической каротидной эндартерэктомии у пациентов с асимптомным стенозом свыше 60% относительно медикаментозного лечения подобной группы больных [4].

Результаты отечественных и зарубежных исследований [3-5] позволили сформулировать показания к проведению каротидной эндартерэктомии у пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Однако риск периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, достигающий 24%, требует диагностики экспертного уровня для определения показаний к хирургическому лечению - дуплексного сканирования БЦА и транскраниальной допплерографии [6-8]. Первое дает возможность определить степень стеноза, протяженность бляшки и ее эмбологенность, что позволяет заранее оценить возможность постановки временного внутрипросветного шунта. Транскраниальная допплерография документирует состояние мозгового кровотока и функционирование виллизиевого круга, а также наличие материальной эмболии.

В предоперационном периоде пациентам проводят пробу с пережатием общей сонной артерии (ОСА) для определения резерва мозгового кровотока и толерантности мозга к гипоксии. От результатов пробы зависит возможность осуществления оперативного лечения, а также его вариант [9, 10]. Сохранность коллатерального кровотока - основной фактор, определяющий переносимость оперативного пособия: даже такое кратковременное вмешательство, как стентирование средней мозговой артерии (СМА), требует выключения потока крови в ее стволе на 30 с. В процессе предоперационной подготовки пациенту проводится терапия препаратами, улучшающими микроциркуляцию и мозговой метаболизм [11, 12]. Однако эти меры не всегда повышают переносимость мозгом гипоксии в достаточной степени, признаком чего служит низкая переносимость пробы с пережатием ОСА.

Применение акупунктуры в хирургической практике хорошо зарекомендовало себя как один из методов анестезии. Использование рефлексотерапевтических методик в клинике сосудистых повреждений головного мозга также хорошо известно [13-16], однако нацелено обычно на восстановление неврологических дефектов, а не лежащий в основе процесс [17-21].

Цель настоящего исследования - определение возможностей иглорефлексотерапии (ИРТ) как элемента предоперационной подготовки к каротидной эндартерэктомии в повышении переносимости церебральной ишемии больными со стенозирующими поражениями БЦА.

Обследовали 20 мужчин и женщин в возрасте 50-76 лет (основная группа), госпитализированных в связи с подготовкой к каротидной эндартерэктомии из-за наличия клинически значимых стеноокклюзирующих поражений БЦА. У всех обследованных были выявлены мультифокальные атеросклеротические поражения БЦА: окклюзия ВСА и стеноз контралатеральной ВСА, эшелонированные стенозы ВСА и позвоночных артерий или гемодинамически значимые стенозы (патологические деформации) обеих ВСА. В большинстве случаев стенозирующий процесс в экстракраниальных сегментах ВСА сочетался со значимыми поражениями артерий основания мозга (табл. 1).

В соответствии с отечественными рекомендациями [3, 4] пациентам планировалось проведение каротидной эндартерэктомии в области гемодинамически значимого стеноза (патологическая деформация) при отсутствии выраженного неврологического дефицита и крупных ишемических очагов по данным нейровизуализационных методов исследования в соответствующей зоне васкуляризации. Необходимо отметить принципиальную ограниченность компенсаторных возможностей церебрального кровообращения в рассматриваемой группе больных, связанную со значительным мультифокальным поражением БЦА.

Критериями включения в исследование были непереносимость пробы с пережатием ОСА (противопоказание к оперативному лечению, требовавшее полномасштабной медикаментозной терапии согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи) и каротидной компрессии после курса консервативной терапии в течение 1 мин (является граничным значением при определении противопоказаний к операции) [3].

В контрольную группу были включены 20 человек обоего пола, сопоставимые по возрасту, перенесенным заболеваниям (табл. 2), соматическому и неврологическому статусу с пациентами основной группы (табл. 3).

Исследование кровотока в БЦА осуществлялось при помощи ультразвукового допплеровского анализатора Ангиодин (БИОСС, РФ) с датчиками 2 и 4 МГц, а также ультразвукового сканера Voluson E8 («General Electric», США) с линейным датчиком 7-12 МГц.

Всем больным предоперационно проводили пробу с пережатием ОСА на стороне планируемого вмешательства. При этом оценивали клинические признаки непереносимости пробы: головокружение, головную боль, нарушение зрения, липотимические состояния, появление очаговых неврологических симптомов; а также регистрировали изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА на стороне компрессии, характеризующие коллатеральный кровоток.

При исследовании сосудистой реактивности предпоч­тение было отдано дыхательным пробам, позволяющим оценить и дилататорный, и констрикторный резервы мозгового кровотока. До начала лечения, после курса медикаментозной терапии и второго лечебного курса (ИРТ в основной группе и медикаментозная терапия в контроле) всем пациентам проводили пробу с задержкой дыхания на выдохе в течение 20 с, через 5 мин проводили вторую пробу с гипервентиляцией в течение 20 с. Оценивали средневзвешенную ЛСК (V) в СМА на стороне планируемой операции в покое и во время второго-третьего сердечных циклов по окончании проб. По стандартным формулам вычисляли индекс вазодилатации, вазоконстрикции и вазомоторной реактивности:

индекс вазодилатации=(Vзадержка дыхания/Vисходная-1)·100%;

индекс вазоконстрикции=(1-Vгипервентиляция/Vисходная)·100%;

индекс вазомоторной реактивности=[(Vзадержка дыхания-Vгипервентиляция)/Vисходная]·100%.

После традиционного лечения всем пациентам проводили курс ИРТ, включающий скальпотерапию в сочетании с корпоральной ИРТ. В рецепт включались точки общего действия и меридианов сердца, перикарда, почек и печени, а также длинного меридиана ян-мин как наиболее «полнокровного». Далее с учетом конкретных жалоб пациента и данных языковой и пульсовой диагностики выбирался индивидуальный рецепт. Так, при постоянном шуме в ушах, головных болях при физической и интеллектуальной нагрузке, общей слабости и головокружении использовали точки меридиана почек методом стимуляции, а также меридиана сердца. При распирающих головных болях с чувством жара, беспокойством, жжением в глазах, сопровождающихся подъемом артериального давления, - точки меридиана печени и желчного пузыря методом седации, а также меридиана перикарда. При «каскообразных» тупых головных болях с чувством тяжести в теле использовали точки меридианов желудка и поджелудочной железы - селезенки, контролирующие жидкости тела. Во время каждого сеанса ИРТ пациент находился под наблюдением врача, время воздействия выбиралось индивидуально.

Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом МГМСУ. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена при помощи стандартных функций программы Excel 2010: использовали критерий Стьюдента для сравнения групп и парный критерий Стьюдента для сравнения данных повторных измерений в группе.

После курса проведенной терапии среднее время переносимости пробы с пережатием гомолатеральной ОСА существенно не изменилось в обеих группах (см. табл. 3). Также не было отмечено достоверного прироста ЛСК коллатерального потока в обеих группах и разницы рассматриваемых параметров между ними.

После проведенной терапии в обеих группах не было зафиксировано достоверных изменений индексов реактивности СМА; можно отметить некоторую тенденцию к возрастанию индекса вазомоторной реактивности за счет индекса вазоконстрикции в основной группе и вазодилатации в контроле (табл. 4).

В контрольной группе после второго курса медикаментозной терапии изменений показателей переносимости пробы с пережатием ОСА по сравнению с данными первого и второго измерений зарегистрировано не было (см. табл. 3). Также не отмечено заметных изменений показателей реактивности СМА в ответ на дыхательные пробы (см. табл. 4).

После курса ИРТ 12 больных основной группы перенесли пробу с пережатием ОСА и были прооперированы соответственно первоначальному плану. При этом было зарегистрировано достоверное увеличение ЛСК коллатерального кровотока и времени переносимости пробы (см. табл. 3). Изменения изучаемых параметров у 7 из 8 остальных представителей группы имели тенденцию к возрастанию, а у 1 больного не отмечено изменений времени переносимости пробы и выраженности коллатерального кровотока, несмотря на проведенный по общим правилам цикл лечебных мероприятий. Дыхательные пробы после курса ИРТ показали достоверный рост индекса вазодилатации в группе. Связанный с этим более чем двукратный прирост индекса вазомоторной реактивности был статистически недостоверен (см. табл. 4).

Сравнение результатов лечения двух групп больных выявило достоверное увеличение индекса вазодилатации в основной группе после курса ИРТ. По-видимому, этим можно объяснить повышение резистентности пациентов к пробе с компрессией ОСА, которое и дало возможность провести показанные пациентам оперативные вмешательства.

Следует отметить, что показатели переносимости пробы с компрессией ОСА и индексы сосудистой реактивности после ИРТ в основной группе существенно различались, несмотря на сходство клинических характеристик пациентов: возраст, длительность заболевания, количество перенесенных нарушений мозгового кровообращения, количество и степень стенозирования БЦА и внутричерепных артерий.

Единственный пациент основной группы с отсутствием динамики показателей церебрального кровотока после полного курса медикаментозной и рефлекторной терапии отличался от остальных обследуемых наличием большого количества сосудистых очагов различного размера и степени давности в веществе головного мозга. В отличие от остальных случаев у пациента была тахисистолическая форма мерцания предсердий, и адекватную терапию он начал получать только во время пребывания в стационаре. Кроме того, у больного могло быть функциональное разобщение большого артериального круга головного мозга. В свою очередь мультифокальное церебральное поражение с вовлечением зон кровоснабжения всех основных сосудистых систем служит причиной низкой толерантности к гипоксии.

Причины недостаточной эффективности ИРТ у 7 больных основной группы требуют уточнения. В основе могут лежать недостаточная сформированность коллатералей и/или исчерпанность резерва ауторегуляции на фоне сочетанного мультифокального атеросклеротического поражения БЦА, включающего стенозирование высокой степени вертебрально-базилярной артериальной системы. Отметим, что и в этих случаях влияние представленной методики было продемонстрировано приростом коллатерального кровотока и относительным увеличением толерантности к гипоксии.

Таким образом, ИРТ, применяемая в составе подготовки к каротидной эндартерэктомии наряду с традиционной медикаментозной терапией, способствует повышению церебрального гемодинамического резерва у большинства больных со стенозированием в системе БЦА. Включение ИРТ в схему лечения повышает качество пред­операционной подготовки к каротидной эндартерэктомии. Для уточнения показаний к проведению ИРТ и прогнозирования результата лечения требуется продолжение исследований.