Стулин И.Д.

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Тардов М.В.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения Москвы

Шнайдер Я.Э.

ГБОУ "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова", Москва

Тутова М.Г.

ГБОУ "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова", Москва

Влияние иглорефлексотерапии на церебральный гемодинамический резерв в предоперационном периоде у больных с сочетанными стенозами брахиоцефальных артерий

Авторы:

Стулин И.Д., Тардов М.В., Шнайдер Я.Э., Тутова М.Г.

Подробнее об авторах

Прочитано: 667 раз


Как цитировать:

Стулин И.Д., Тардов М.В., Шнайдер Я.Э., Тутова М.Г. Влияние иглорефлексотерапии на церебральный гемодинамический резерв в предоперационном периоде у больных с сочетанными стенозами брахиоцефальных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(10):20‑24.
Stulin ID, Tardov MV, Shnaĭder Ia, Tutova MG. Influence of acupuncture on cerebral hemodynamic reserve during the preoperative period in patients with associated brachiocephalic stenosis. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014;114(10):20‑24. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Как мы вы­би­ра­ем меж­ду ка­ро­тид­ной эн­дар­те­рэк­то­ми­ей и стен­ти­ро­ва­ни­ем. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):445-450
Эф­фек­тив­ность аку­пун­кту­ры, чрес­кож­ной элек­три­чес­кой сти­му­ля­ции нер­вов и скрам­блер-те­ра­пии как ме­то­дов ле­че­ния он­ко­ло­ги­чес­кой бо­ли. Сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):81-97
Си­муль­тан­ное хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­тки с двус­то­рон­ним по­ра­же­ни­ем сон­ных ар­те­рий и ок­клю­зи­ей ин­фра­ре­наль­но­го от­де­ла брюш­ной аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):550-555
Реф­лек­со­те­ра­пия как эф­фек­тив­ный ком­по­нент пос­ле­опе­ра­ци­он­но­го обез­бо­ли­ва­ния. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(4):41-45
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ные скры­тые ин­суль­ты в хи­рур­гии сон­ных ар­те­рий: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор и ме­та­ана­лиз. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(1):81-91

В последние годы нарушение мозгового кровообращения стало наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности, при этом одной из основных причин инсульта служат стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) [1]. Большую роль в первичной и вторичной профилактике инфарктов головного мозга играет антиагрегантная и холестеринснижающая терапия [2], однако при клинически значимых сужениях сонных артерий важнейшей мерой профилактики является каротидная эндартерэктомия [3]. Так, исследование NASCET показало снижение риска развития инсульта на 12,5% при выполненной каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) свыше 70%, а частота развития острых нарушений мозгового кровообращения после каротидной эндартерэктомии в течение 2 лет составила 9% против 26% при медикаментозном ведении пациентов. Также исследование ACAS показало снижение в 2 раза риска развития инсульта в течение 5 лет после проведения профилактической каротидной эндартерэктомии у пациентов с асимптомным стенозом свыше 60% относительно медикаментозного лечения подобной группы больных [4].

Результаты отечественных и зарубежных исследований [3-5] позволили сформулировать показания к проведению каротидной эндартерэктомии у пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Однако риск периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, достигающий 24%, требует диагностики экспертного уровня для определения показаний к хирургическому лечению - дуплексного сканирования БЦА и транскраниальной допплерографии [6-8]. Первое дает возможность определить степень стеноза, протяженность бляшки и ее эмбологенность, что позволяет заранее оценить возможность постановки временного внутрипросветного шунта. Транскраниальная допплерография документирует состояние мозгового кровотока и функционирование виллизиевого круга, а также наличие материальной эмболии.

В предоперационном периоде пациентам проводят пробу с пережатием общей сонной артерии (ОСА) для определения резерва мозгового кровотока и толерантности мозга к гипоксии. От результатов пробы зависит возможность осуществления оперативного лечения, а также его вариант [9, 10]. Сохранность коллатерального кровотока - основной фактор, определяющий переносимость оперативного пособия: даже такое кратковременное вмешательство, как стентирование средней мозговой артерии (СМА), требует выключения потока крови в ее стволе на 30 с. В процессе предоперационной подготовки пациенту проводится терапия препаратами, улучшающими микроциркуляцию и мозговой метаболизм [11, 12]. Однако эти меры не всегда повышают переносимость мозгом гипоксии в достаточной степени, признаком чего служит низкая переносимость пробы с пережатием ОСА.

Применение акупунктуры в хирургической практике хорошо зарекомендовало себя как один из методов анестезии. Использование рефлексотерапевтических методик в клинике сосудистых повреждений головного мозга также хорошо известно [13-16], однако нацелено обычно на восстановление неврологических дефектов, а не лежащий в основе процесс [17-21].

Цель настоящего исследования - определение возможностей иглорефлексотерапии (ИРТ) как элемента предоперационной подготовки к каротидной эндартерэктомии в повышении переносимости церебральной ишемии больными со стенозирующими поражениями БЦА.

Материал и методы

Обследовали 20 мужчин и женщин в возрасте 50-76 лет (основная группа), госпитализированных в связи с подготовкой к каротидной эндартерэктомии из-за наличия клинически значимых стеноокклюзирующих поражений БЦА. У всех обследованных были выявлены мультифокальные атеросклеротические поражения БЦА: окклюзия ВСА и стеноз контралатеральной ВСА, эшелонированные стенозы ВСА и позвоночных артерий или гемодинамически значимые стенозы (патологические деформации) обеих ВСА. В большинстве случаев стенозирующий процесс в экстракраниальных сегментах ВСА сочетался со значимыми поражениями артерий основания мозга (табл. 1).

В анамнезе пациентов основной группы были зарегистрированы эпизоды острой церебральной ишемии без формирования выраженного неврологического дефицита: у 16 человек - инфаркты головного мозга различной локализации, у 5 - транзиторные ишемические атаки в каротидной системе, у 1 - нарушение ретинального кровообращения на фоне клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии.

В соответствии с отечественными рекомендациями [3, 4] пациентам планировалось проведение каротидной эндартерэктомии в области гемодинамически значимого стеноза (патологическая деформация) при отсутствии выраженного неврологического дефицита и крупных ишемических очагов по данным нейровизуализационных методов исследования в соответствующей зоне васкуляризации. Необходимо отметить принципиальную ограниченность компенсаторных возможностей церебрального кровообращения в рассматриваемой группе больных, связанную со значительным мультифокальным поражением БЦА.

Критериями включения в исследование были непереносимость пробы с пережатием ОСА (противопоказание к оперативному лечению, требовавшее полномасштабной медикаментозной терапии согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи) и каротидной компрессии после курса консервативной терапии в течение 1 мин (является граничным значением при определении противопоказаний к операции) [3].

В контрольную группу были включены 20 человек обоего пола, сопоставимые по возрасту, перенесенным заболеваниям (табл. 2), соматическому и неврологическому статусу с пациентами основной группы (табл. 3).

Толерантность больных контрольной группы до и после медикаментозного лечения также не достигла критического значения 1 мин, в дальнейшем этим пациентам было продолжено традиционное лечение антиагрегантными, вазодилатирующими и метаболическими средствами.

Исследование кровотока в БЦА осуществлялось при помощи ультразвукового допплеровского анализатора Ангиодин (БИОСС, РФ) с датчиками 2 и 4 МГц, а также ультразвукового сканера Voluson E8 («General Electric», США) с линейным датчиком 7-12 МГц.

Всем больным предоперационно проводили пробу с пережатием ОСА на стороне планируемого вмешательства. При этом оценивали клинические признаки непереносимости пробы: головокружение, головную боль, нарушение зрения, липотимические состояния, появление очаговых неврологических симптомов; а также регистрировали изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА на стороне компрессии, характеризующие коллатеральный кровоток.

При исследовании сосудистой реактивности предпоч­тение было отдано дыхательным пробам, позволяющим оценить и дилататорный, и констрикторный резервы мозгового кровотока. До начала лечения, после курса медикаментозной терапии и второго лечебного курса (ИРТ в основной группе и медикаментозная терапия в контроле) всем пациентам проводили пробу с задержкой дыхания на выдохе в течение 20 с, через 5 мин проводили вторую пробу с гипервентиляцией в течение 20 с. Оценивали средневзвешенную ЛСК (V) в СМА на стороне планируемой операции в покое и во время второго-третьего сердечных циклов по окончании проб. По стандартным формулам вычисляли индекс вазодилатации, вазоконстрикции и вазомоторной реактивности:

индекс вазодилатации=(Vзадержка дыхания/Vисходная-1)·100%;

индекс вазоконстрикции=(1-Vгипервентиляция/Vисходная)·100%;

индекс вазомоторной реактивности=[(Vзадержка дыхания-Vгипервентиляция)/Vисходная]·100%.

После традиционного лечения всем пациентам проводили курс ИРТ, включающий скальпотерапию в сочетании с корпоральной ИРТ. В рецепт включались точки общего действия и меридианов сердца, перикарда, почек и печени, а также длинного меридиана ян-мин как наиболее «полнокровного». Далее с учетом конкретных жалоб пациента и данных языковой и пульсовой диагностики выбирался индивидуальный рецепт. Так, при постоянном шуме в ушах, головных болях при физической и интеллектуальной нагрузке, общей слабости и головокружении использовали точки меридиана почек методом стимуляции, а также меридиана сердца. При распирающих головных болях с чувством жара, беспокойством, жжением в глазах, сопровождающихся подъемом артериального давления, - точки меридиана печени и желчного пузыря методом седации, а также меридиана перикарда. При «каскообразных» тупых головных болях с чувством тяжести в теле использовали точки меридианов желудка и поджелудочной железы - селезенки, контролирующие жидкости тела. Во время каждого сеанса ИРТ пациент находился под наблюдением врача, время воздействия выбиралось индивидуально.

Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом МГМСУ. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена при помощи стандартных функций программы Excel 2010: использовали критерий Стьюдента для сравнения групп и парный критерий Стьюдента для сравнения данных повторных измерений в группе.

Результаты

После курса проведенной терапии среднее время переносимости пробы с пережатием гомолатеральной ОСА существенно не изменилось в обеих группах (см. табл. 3). Также не было отмечено достоверного прироста ЛСК коллатерального потока в обеих группах и разницы рассматриваемых параметров между ними.

После проведенной терапии в обеих группах не было зафиксировано достоверных изменений индексов реактивности СМА; можно отметить некоторую тенденцию к возрастанию индекса вазомоторной реактивности за счет индекса вазоконстрикции в основной группе и вазодилатации в контроле (табл. 4).

При оценке параметров кровотока пациентов обеих групп следует отметить большой разброс данных, объясняемый парадоксальными реакциями на дыхательные пробы у ряда пациентов, указывающими на исчерпанность их церебрального гемодинамического резерва.

В контрольной группе после второго курса медикаментозной терапии изменений показателей переносимости пробы с пережатием ОСА по сравнению с данными первого и второго измерений зарегистрировано не было (см. табл. 3). Также не отмечено заметных изменений показателей реактивности СМА в ответ на дыхательные пробы (см. табл. 4).

После курса ИРТ 12 больных основной группы перенесли пробу с пережатием ОСА и были прооперированы соответственно первоначальному плану. При этом было зарегистрировано достоверное увеличение ЛСК коллатерального кровотока и времени переносимости пробы (см. табл. 3). Изменения изучаемых параметров у 7 из 8 остальных представителей группы имели тенденцию к возрастанию, а у 1 больного не отмечено изменений времени переносимости пробы и выраженности коллатерального кровотока, несмотря на проведенный по общим правилам цикл лечебных мероприятий. Дыхательные пробы после курса ИРТ показали достоверный рост индекса вазодилатации в группе. Связанный с этим более чем двукратный прирост индекса вазомоторной реактивности был статистически недостоверен (см. табл. 4).

Обсуждение

Сравнение результатов лечения двух групп больных выявило достоверное увеличение индекса вазодилатации в основной группе после курса ИРТ. По-видимому, этим можно объяснить повышение резистентности пациентов к пробе с компрессией ОСА, которое и дало возможность провести показанные пациентам оперативные вмешательства.

Следует отметить, что показатели переносимости пробы с компрессией ОСА и индексы сосудистой реактивности после ИРТ в основной группе существенно различались, несмотря на сходство клинических характеристик пациентов: возраст, длительность заболевания, количество перенесенных нарушений мозгового кровообращения, количество и степень стенозирования БЦА и внутричерепных артерий.

Единственный пациент основной группы с отсутствием динамики показателей церебрального кровотока после полного курса медикаментозной и рефлекторной терапии отличался от остальных обследуемых наличием большого количества сосудистых очагов различного размера и степени давности в веществе головного мозга. В отличие от остальных случаев у пациента была тахисистолическая форма мерцания предсердий, и адекватную терапию он начал получать только во время пребывания в стационаре. Кроме того, у больного могло быть функциональное разобщение большого артериального круга головного мозга. В свою очередь мультифокальное церебральное поражение с вовлечением зон кровоснабжения всех основных сосудистых систем служит причиной низкой толерантности к гипоксии.

Причины недостаточной эффективности ИРТ у 7 больных основной группы требуют уточнения. В основе могут лежать недостаточная сформированность коллатералей и/или исчерпанность резерва ауторегуляции на фоне сочетанного мультифокального атеросклеротического поражения БЦА, включающего стенозирование высокой степени вертебрально-базилярной артериальной системы. Отметим, что и в этих случаях влияние представленной методики было продемонстрировано приростом коллатерального кровотока и относительным увеличением толерантности к гипоксии.

Таким образом, ИРТ, применяемая в составе подготовки к каротидной эндартерэктомии наряду с традиционной медикаментозной терапией, способствует повышению церебрального гемодинамического резерва у большинства больных со стенозированием в системе БЦА. Включение ИРТ в схему лечения повышает качество пред­операционной подготовки к каротидной эндартерэктомии. Для уточнения показаний к проведению ИРТ и прогнозирования результата лечения требуется продолжение исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.