Типология смешанных депрессивных состояний в клинике биполярного аффективного расстройства

Авторы:
  • А. С. Аведисова
    Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России, Москва
  • Р. В. Воробьев
    Психиатрическая клиническая больница №12 Департамента здравоохранения, Москва
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(1): 16-25
Просмотрено: 2231 Скачано: 666

Смешанные депрессивные состояния в клинике биполярного аффективного расстройства (БАР), представляющие собой внедрение маниакальных или гипоманиакальных симптомов в структуру депрессивного эпизода, до сих пор недостаточно четко определены и вызывают трудности в диагностике [74]. Этим объясняется широкий диапазон данных о распространенности этого состояния при БАР - от 0,2 до 70% в зависимости от применяемых критериев (по критериям DSM [71] от 0,2% до 50% при наличии ≥3 маниакальных симптомов [25-27], 60% по критериям E. Kraepelin [60], 70% по наличию отдельных маниакальных симптомов в структуре депрессивного эпизода [23, 46]).

В классической концепции E. Kraepelin [59, 60] и W. Weygandt [77], сформулированной более 100 лет назад, смешанные состояния разделялись на два полюса в зависимости от доминирующего аффекта, а смешанные депрессии при маниакально-депрессивном психозе были представлены в виде двух комбинаций депрессивного настроения с симптомами противоположного полюса в сфере моторики или мышления - ажитированной депрессии и депрессии со скачкой идей. В отличие от этого в классификациях МКБ-10 [78] и DSM-IV [18] смешанные депрессивные состояния в самостоятельную подгруппу не выделяются и даются общие для смешанных состояний критерии. Так, согласно DSM-IV, для диагностики смешанного эпизода требуется сочетание одновременно присутствующих симптомов развернутого маниакального и депрессивного эпизода практически каждый день по крайней мере в течение 1 нед. Таким образом, подразумеваются смешанные состояния только в рамках БАР I. По МКБ-10, смешанный эпизод определен как аффективный эпизод, длящийся по крайней мере 2 нед и характеризующийся либо смешением, либо быстрой альтернацией (что отсутствует в DSM-IV) гипо-, маниакальных и депрессивных симптомов. Наборы симптомов должны быть значительно выражены в течение большей части текущего эпизода, но могут не достигать синдромального уровня. Таким образом, смешанные состояния рассматриваются не только в рамках БАР I, но и БАР II.

Официальные критерии смешанных состояний оказались малоприменимыми в исследовательской работе. Во-первых, одновременное сосуществование симптомов развернутого синдромального депрессивного и маниакального эпизода встречается редко, и в исследованиях чаще всего используются определения смешанной депрессии, допускающие сочетание депрессивного эпизода с маниакальной или гипоманиакальной симптоматикой субсиндромального уровня [11, 12, 15, 16, 27, 28, 31-33, 35, 36, 39, 41, 43, 44, 49, 55, 56, 63, 67, 68, 70, 73]. Во-вторых, большинство исследователей, рассматривая смешанные состояния как относительно стабильные сочетания симптомов противоположной полярности, отделяют их от быстроцикличного течения БАР [21, 36, 62].

Наиболее применяемые дефиниции смешанных депрессивных состояний основаны на двух подходах: клинической оценке депрессивной и маниакальной симптоматики и показателях психометрических инструментов. Первый, категориальный, подход заключается в определении набора конкурирующих по отношению к депрессии маниакальных симптомов и их минимального порогового числа (≥2-3 симптомов достаточно для диагностики), позволяющих отграничить смешанные состояния от чистых аффективных эпизодов. Второй, дименсиональный, подход сфокусирован на измерении показателей мании или гипомании по психометрическим шкалам (например, YMRS>11, HIG>8) [29, 73]. Дименсиональный подход позволяет точнее оценить степень выраженности симптоматики и дает возможность рассматривать смешанные состояния в качестве спектра бесчисленных вариантов сочетаний депрессивных и маниакальных симптомов (что представляет большой теоретический интерес) [75]. Категориальное определение смешанных состояний (по числу конкурирующих симптомов) оказывается более удобным в клинической практике [45] и имеет практическое значение. Несмотря на принципиальное различие этих подходов, они оценивают одни и те же симптомы, имеют сопоставимую валидность [29] и не исключают друг друга.

Исследователи, предпринимающие попытки найти специфичные комбинации маниакальных или гипоманиакальных симптомов при смешанных депрессиях [10, 12, 29], чаще всего описывают их как сочетание депрессивного эпизода в рамках БАР II с двумя-тремя из следующих конкурирующих маниакальных симптомов: раздражительность, отвлекаемость внимания, идеаторное ускорение, повышенная разговорчивость, психомоторная ажитация и др. Так, H. Akiskal и O. Pinto [10] описывают сочетание развернутого депрессивного эпизода с такими гипоманиакальными симптомами, как скачка и наплывы мыслей, сексуальное возбуждение, раздражительность, психомоторная ажитация. A. Dayer и соавт. [43] рассматривают дисфорию в качестве отдельной фундаментальной дименсии в структуре смешанного состояния.

F. Benazzi [31] описывает три варианта смешанных депрессий: с чувством внутреннего напряжения (раздражительность) и идеаторным ускорением; чувством внутреннего напряжения (раздражительность) и психомоторной ажитацией; идеаторным ускорением и ажитацией.

S. Strakowski [72] отмечает более высокий уровень импульсивности в смешанном состоянии по сравнению с эутимией при БАР. В отечественной литературе по психиатрии среди смешанных состояний, отнесенных к депрессивному типу, на базе концепции аффективной триады выделены два синдромальных варианта: гипердинамическая и ассоциативно-ускоренная депрессия [6]. Некоторые авторы указывают на прогностическое значение отдельных симптомов в структуре смешанных депрессивных состояний. Так, есть мнение [20, 38, 56, 63, 65], что психомоторная ажитация и ускорение мыслей являются предиктором суицидальности. Другие исследователи [8, 37] приводят данные о роли базового темперамента противоположной направленности в формировании смешанного депрессивного эпизода - личностной эмоциональной лабильности и гипертимического или циклотимического темперамента [14, 17], пограничного расстройства личноcти [40].

Разработчики новой редакции DSM-V [19], представленной Американской психиатрической ассоциацией, стремясь разрешить накопленные за более чем 10-летний период (с момента выхода предыдущей редакции DSM) противоречия относительно смешанных состояний (в том числе смешанные депрессии), предложили принципиально новый взгляд на рассматриваемую проблему. В DSM-V смешанные депрессии не выделяются как отдельный вариант аффективного эпизода в рамках БАР и рассматриваются лишь как дополнительная характеристика депрессивного эпизода, не только би-, но и униполярного. Присутствие трех и более маниакальных или гипоманиакальных симптомов практически ежедневно на протяжении 2 последних недель в течение большого депрессивного эпизода является достаточным для применения к данному депрессивному эпизоду спецификатора «со смешанными чертами». Среди конкурирующих симптомов в DSM-V указываются следующие: приподнятое или экспансивное настроение, завышенная самооценка или грандиозность, несвойственная разговорчивость или речевой напор, скачка идей или субъективное ощущение ускорения мыслей, повышение энергичности или целенаправленной активности, вовлекаемость в занятия с высоким риском нежелательных последствий, сниженная потребность в сне. Как видно, из перечня контрполярных симптомов исключены те, которые могут встречаться как при мании, так и депрессии: психомоторное возбуждение, раздражительность, бессонница (отличать от снижения потребности в сне), повышенная отвлекаемость и потеря аппетита, т.е. наиболее часто наблюдаемые при смешанных депрессиях симптомы [46]. Подобное желание исключить «перекрытие» маниакальных и депрессивных симптомов при смешанных состояниях противоречит самому их определению и вызывает критику со стороны ученых, указывающих на слабую научную подоплеку новой классификации, приводящей к невозможности идентифицировать множество смешанных состояний по новым критериям [58]. Ограничиваясь лишь перечислением возможных конкурирующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов, DSM-V еще дальше уходит от дифференциации смешанных депрессивных состояний в соответствии с их психопатологической структурой, чем прежняя редакция. Более того, DSM-V переводит смешанные состояния из самостоятельной нозологической категории в ранг вспомогательных характеристик аффективных эпизодов.

В отечественной литературе по психиатрии вопрос критериев и типологии смешанных депрессивных состояний еще менее проработан. Современные отечественные авторы указывают на существование таких состояний [2, 4, 5], но уделяют внимание лишь отдельным аспектам их клинико-психопатологических и фармакотерапевтических характеристик: высокой распространенности [2], прогностической неблагоприятности [5], а также низкой эффективности психофармакотерапии [4].

Таким образом, анализ современной литературы показал сохраняющуюся неопределенность категории смешанных состояний и тенденцию к расширению ее критериев, граничащих с дискредитацией диагностической самостоятельности. Немногочисленные попытки найти специфичные комбинации симптомов при смешанных депрессиях до настоящего времени не привнесли клинически важной информации. Приоритет в значимости для диагностики продолжает оставаться за количеством конкурирующих (депрессивные и маниакальные) симптомов, а не за их качественной стороной, т.е. содержанием [31].

Между тем о самостоятельном значении смешанных состояний свидетельствует ряд клинических данных: связь с суицидальностью [1, 5, 20], склонность к более ранней манифестации [1, 3, 5, 24] и затяжному течению [4, 5, 66], наличие биполярных расстройств в семейном анамнезе [36]. Адекватная диагностика смешанных депрессий необходима для выбора правильной терапевтической тактики. Так, применение антидепрессантов может привести к усилению конкурирующей в структуре смешанного депрессивного состояния маниакальной симптоматики [22, 34, 42, 57], в то время как применение нормотимиков, напротив, часто приводит к улучшению [4, 54].

Отмеченная прогностическая значимость и особенности реакции больных на терапию вместе с высокой распространенностью смешанных депрессий в структуре БАР обусловливают необходимость проведения дальнейших исследований в области разработки их диагностических критериев и типологии.

Цель настоящего исследования - дименсиональное изучение психопатологической структуры смешанных депрессивных состояний при БАР с построением их клинической типологии, оценкой роли темперамента и установлением особенностей стереотипа развития.

Материал и методы

На этапе отбора пациентов клинико-психопатологическим методом были обследованы 72 больных в состоянии депрессии с верифицированным по МКБ-10 диагнозом БАР (F31.x) из числа стационарных больных, находившихся на лечении в Московской психиатрической больнице №12 в 2011-2013 гг.

Из числа обследованных была сформирована выборка больных со смешанным депрессивным эпизодом, которая соответствовала следующим критериям включения: 1) соответствие критериям рубрики «БАР, текущий смешанный эпизод» F31.6 по МКБ-10; 2) отчетливое преобладание в состоянии симптомов депрессивного полюса с гипотимией; 3) более 3 конкурирующих маниакальных или гипоманиакальных симптомов в структуре смешанного депрессивного состояния (в соответствии с валидизированными категориальными критериями F. Benazzi [23, 28]). Критерии исключения были следующие: выявление быстрой альтернации маниакальных и депрессивных симптомов по типу быстроцикличного течения (независимость этой категории от смешанных состояний подтверждена G. Perugi и соавт. [66]); злоупотребление психоактивными веществами; психотический уровень аффективных расстройств.

В выборку больных со смешанным депрессивным эпизодом вошли 23 человека: 13 женщин, 10 мужчин. Они составили 32% от общего числа исследованных больных, что свидетельствует о высокой распространенности этих состояний в структуре БАР.

Составленная выборка отличалась преобладанием лиц молодого возраста и женщин. Последнее согласуется с результатами других исследований, посвященных изучению смешанных состояний и указывающих на их более высокую распространенность среди лиц женского пола [30]. Средний возраст больных составил 36,0±12,4 года. Основной контингент был представлен социально благополучными лицами. Преобладали пациенты (65,2%) с высшим образованием, больных со средне-специальным было 26,1% и со средним - 8,7%. Анализ семейного положения выявил больший процент лиц, состоящих в браке, - 47,8% по сравнению с холостыми - 21,7% и разведенными - 30,4%. Оценка трудовой деятельности показала преобладание лиц, имеющих постоянную работу, - 60,9% по сравнению с безработными - 34,8% и минимальную представленность пенсионеров - 4,3%.

Преморбидные свойства темперамента больных соотносились с чертами подтипов, выделяемых в широко применяемой классификации темпераментов H. Akiskal [7]: циклотимного (свойственна эмоциональная и поведенческая нестабильность), гипертимного (общительность, энергичность, мыслительная продуктивность), депрессивного (пессимизм, скепсис, избегание, неудовлетворенность, чувствительность к критике), раздражительного (вспыльчивость, конфликтность, агрессия), тревожного (гипертрофированные опасения, ожидание неприятностей).

Общая клиническая характеристика выборки представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у 52% обследованных больных по данным анамнеза был верифицирован определенный тип преморбидного аффективного темперамента. Динамика течения заболевания в выборке характеризовалась манифестацией в молодом возрасте (28,7±8,4 года), что соответствует данным о более раннем начале БАР со смешанными эпизодами [12, 24, 68]. Кроме того, была обнаружена склонность к более длительному течению смешанных эпизодов (3,1±2,3 мес) в сравнении с маниакальными (1,3±1,8 мес) и депрессивными (2,1±2,7 мес) фазами, уже отмечавшаяся в литературе ранее [66, 67, 77]. Смешанные состояния ассоциировались с большей выраженностью маниакальных симптомов на протяжении заболевания. Несмотря на несколько меньшую продолжительность маниакальных эпизодов, общее число маниакальных или гипоманиакальных и смешанных эпизодов в анамнезе преобладало над чистыми депрессивными фазами (2,3±2,5 и 3,1±3 против 2,0±2,3 соответственно). Установлено, что около половины (47%) эпизодов являются смешанными. 74% больных перенесли ≥1 смешанного эпизода в анамнезе, что подтверждает данные о «стабильности» смешанных состояний на протяжении заболевания [69] и соответствует гипотезе H. Akiskal [9] о предиспозиции некоторых больных к смешанным состояниям, связанной с базовым темпераментом. Включенные в выборку больные подвергались клинико-психопатологическому и психометрическому обследованию с использованием шкалы депрессии Гамильтона из 17 пунктов (HAM-D-17) [47], шкалы мании Янга (YMRS) [79] и Мультидименсиональной шкалы для оценки аффективных состояний при БАР (MAThyS), разработанной C. Henry и соавт. [51, 53] и валидизированной в ряде исследований. Шкала MAThyS рассчитана не на выявление типичных симптомов мании или депрессии, а на количественное измерение, независимо от тональности аффекта, двух основных дименсий аффективного состояния: во-первых, степени общей активации/ингибирования компонентов аффективного состояния (относительно моторики, идеаторной сферы, мотивации и др.), во-вторых, повышения/снижения эмоциональной реактивности (включает пункты относительно эмоциональной лабильности и интенсивности эмоций и др.). Применение шкалы MAThyS обусловлено данными о том, что активация в сочетании с эмоциональной гиперреактивностью (непривычное повышение интенсивности эмоций) являются фундаментальными свойствами смешанных депрессивных состояний, позволяющими дифференцировать их от чистых депрессий [48-50, 52, 64].

Полученные по шкалам HAM-D-17, YMRS результаты были использованы для оценки тяжести маниакальной и депрессивной симптоматики в структуре состояния. Показатели по шкале MAThyS были использованы для построения клинической типологии методом статистического анализа результатов.

Обработка данных статистическими методами включала два этапа. На первом этапе проводился факторный анализ (по методу главных компонент с применением вращения варимакс и нормализацией Кайзера) с целью выделения из большого числа переменных (пункты шкалы MAThyS) наиболее значимых независимых величин (комплексные факторы), объединяющих наиболее коррелирующие между собой переменные. На втором этапе проводился иерархический кластерный анализ: разделение больных выборки на группы по принципу общности по заданным факторам, полученным на первом этапе статистической обработки.

Результаты и обсуждение

Общие суммарные баллы по шкале MAThyS для всех больных выборки оказались >100 (средний суммарный балл - 128,043±18,92, минимальный - 107, максимальный - 167), что соответствует явлениям общей активации, свойственной всем смешанным депрессивным состояниям [48-50, 52].

Средний суммарный балл по депрессивной шкале HAM-D-17 составил 19,78±2,84 балла, по маниакальной шкале YMRS - 20,78±4,3 балла, что отражает преобладание в выборке смешанных состояний с субсиндромальным уровнем конкурирующей маниакальной симптоматики.

После проведения факторного анализа было отобрано пять факторов, по которым в соответствии с величинами корреляционных коэффициентов распределялись переменные - пункты шкалы MAThyS (табл. 2).

Каждому фактору была присвоена маркировка в соответствии с клиническим содержанием (таким образом симптомы были сгруппированы и соотнесены с отдельными компонентами аффективного состояния) (табл. 3).

Полученная факторная модель оказалась неидентичной, но очень близкой к предполагаемому C. Henry и соавт. [51] распределению факторов. Фактор «Эмоциональная сфера», так же как у автора шкалы, вобрал пункты, характеризующие степень эмоциональной реактивности - аффективная лабильность, эмоциональный контроль, чувствительность к внешним событиям, интенсивность эмоций. Средний общий показатель выборки по указанным четырем пунктам составил 32,5±4, что соответствует гиперреактивности [51]. Таким образом, полученные данные подтверждают утверждение C. Henry и соавт. [48-50, 52] о том, что общая активация и гиперреактивность характерны для смешанных депрессивных состояний.

На следующем этапе значения по каждому фактору были получены для всех пациентов выборки и подвергнуты иерархическому кластерному анализу. Процедура распределения пациентов по кластерам представлена в табл. 4.

Как видно из табл. 4, резкий скачок коэффициента наблюдается на четвертом шаге агломерации, что означает оптимальность решения с тремя кластерами, каждый из которых объединяет больных со сходным симптоматологическим профилем. Таким образом, статистическая обработка данных позволила выделить три группы пациентов для дальнейшего изучения клинико-психопатологических особенностей их состояния с последующей разработкой типологии смешанных депрессий. В соответствии с этим было выделено три варианта смешанной депрессии: ажитированная, со скачкой идей, гиперреактивная.

Сводные данные по полученным таким образом группам представлены в табл. 5 и 6.

Ажитированная депрессия наблюдалась у более половины больных - 12 (52%) больных, 6 женщин, 6 мужчин, с наибольшими значениями по фактору «Психомоторное напряжение» и высокими средними баллами по парамет­рам «чувство внутреннего напряжения» (9,125±0,835), «ускорение моторных актов» (9,375±0,518), «потребность в общении» (8,654±0,621), что, по-видимому, может быть объяснено речевым психомоторным возбуждением. Больные этой группы чаще всего жаловались на подавленность, тоску, неотступное ощущение внутреннего напряжения, невозможность расслабиться. Их настроение часто приобретало дисфорический оттенок с готовностью к взрывным эмоциональным реакциям. В суждениях о себе и своей жизни больные выражали пессимистичную оценку текущей ситуации, самоуничижительные мысли, тяжелые предчувствия, мрачные ожидания будущих событий, вспоминали об упущенных возможностях, прошлых обидах и собственных ошибках. При этом темп их речи был обычным, реже - несколько ускоренным. Вегетативные проявления были представлены нарушением сна по типу средней инсомнии, снижением аппетита. Описанная симптоматика сочеталась с выраженным двигательным беспокойством, неусидчивостью, суетливостью, часто - сексуальной возбудимостью. Порой больные не могли найти себе места, пытались браться за физический труд либо заниматься спортом для снятия напряжения, однако в любом случае активность была малопродуктивной. Отмечалась склонность к импульсивным действиям, когда пациенты внезапно уходили из дома, поступали без учета ситуации, провоцировали конфликты. Грубые аффективные вспышки в отношении родственников вызывали у них впоследствии чувство сожаления и объяснялись снижением способности к самоконтролю. Хотя тревога не являлась обязательным симптомом, некоторые больные, отмечали немотивированное беспокойство или конкретные опасения за будущее в форме тревожных руминаций. Указанный клинический вариант совпадает с описаниями депрессии с психомоторной активацией [13, 32, 55-57] и может быть сопоставлен с ажитированной депрессией по E. Kraepelin.

Средние суммарные баллы в этой группе по шкалам HAM-D-17 (21,75±1,913), YMRS (23,92±1,62) оказались выше, чем в других группах, что отражает симптоматику, достигающую синдромальной депрессии тяжелой степени и мании в структуре смешанного состояния.

Наличие черт определенных подтипов темперамента у 42% больных данной группы (преобладали раздражительный и тревожный - по 17%) указывает на их участие в развитии картины ажитированной депрессии, по крайней мере в части случаев. При этом характерные для ажитированной депрессии симптомы (импульсивность, раздражительность, тревога) представляют собой амплифицированные черты базового темперамента.

Манифест БАР среди больных данной группы начинался в среднем возрасте (34,7±9,2 года), чаще всего с развернутого депрессивного эпизода. Особенностями течения заболевания были преобладание депрессивных фаз в анамнезе, появление первого смешанного эпизода в более позднем возрасте (39,6±6,8 года), рекуррентность смешанных состояний, сопоставимых по длительности с депрессивными эпизодами (2,9±1,7 мес). Развитие смешанных депрессий в 4 наблюдениях было спровоцировано приемом антидепрессантов. Импульсивность и раздражительность были ассоциированы с более высоким суицидальным риском (суицидальные попытки в анамнезе у 3 больных). Показатели социальной адаптации оказались зависимыми от степени рекуррентности смешанных фаз: у больных с повторными смешанными эпизодами социальный и семейный статус был хуже, чем с первым смешанным эпизодом.

Депрессия со скачкой идей наблюдалась наиболее редко: у 5 (22%) больных, 2 женщин, 3 мужчин, с наибольшими факторными значениями по фактору «Идеаторная сфера» - идеаторное ускорение, и высокими средними баллами по таким симптомам, как «отвлекаемость внимания» (9,310±1,001), «поток мыслей» (9,120±0,453), «скорость мышления» (8,994±0,992), «принятие решений» (6,010±1,545). Кроме того, в этой группе отмечались относительно высокие баллы по переменной «чувство внут­реннего напряжения» (7,013±1,023), что согласуется с данными исследований F. Benazzi [31] о частой сочетанности симптомов идеаторного ускорения и внутреннего напряжения. Больные этой группы жаловались на подав­ленность, апатию, сопровождающуюся выраженным чувством физической слабости, дневной сонливостью, утомляемостью, двигательной заторможенностью. Внешне печальные, амимичные, малоподвижные, они в то же время говорили в ускоренном темпе, с напором, были многоречивы, постоянно перескакивали с одной темы на другую («скачка идей»), упоминали о «наплывах» мыслей, которые не «дают покоя» ни ночью, ни днем. Как правило, они отмечали «отсутствие сил» на реализацию многочисленных идей, обильно приходивших к ним. Выраженная отвлекаемость внимания делала их речь непоследовательной, сбивчивой, путаной, хаотичной. Реже ускорение ассоциативных процессов сопровождалось улучшением когнитивных способностей, легкостью принятия решений, в том числе радикальных, например по переустройству собственной жизни. Склонность к идеям, связанным с риском, часто приводила таких больных к вовлекаемости в сомнительные, авантюрные дела, рассчитанные на случайный успех. Несмотря на выраженную астеническую симптоматику, у большинства больных сохранялся привычно свойственный повышенный уровень влечений (либидо, аппетит). Сходное описание психопатологической структуры подобных депрессий приводит F. Benazzi [31]. H. Akiskal и F. Benazzi [13] отмечают сопоставимость такого набора конкурирующих симптомов (идеаторное ускорение, отвлекаемость внимания, повышенная разговорчивость) в структуре смешанной депрессии с крепелиновской депрессией со скачкой идей.

Средние суммарные баллы во второй группе по шкалам HAM-D-17 (17,8±0,84), YMRS (14,4±1,14) указывали на более легкую аффективную симптоматику в сравнении с другими выделенными группами и соответствовали сочетанию в структуре смешанного состояния депрессии средней степени тяжести с гипоманией.

Преморбидные особенности темперамента пациентов этой группы оказывали существенный вклад в развитие картины депрессии с идеаторным ускорением - у 60% больных преморбидно отмечались черты гипертимного темперамента: преимущественно приподнятый фон настроения, энергичность, позволяющая преуспевать одновременно в разных сферах жизни, увлеченность, общительность, открытость, легкость в межличностных отношениях, уверенность в себе. Сходную по клинической картине, развивающуюся на базе гипертимного темперамента «гипертимическую депрессию» описывал H. Akiskal [7].

Начало БАР у больных этой группы относится к более позднему возрасту (39,1±8,3 года). Манифестом выступает, как правило, депрессивная фаза, хотя нельзя исключить наличия в анамнезе труднораспознаваемых гипоманиакальных эпизодов. Смешанное депрессивное состояние с идеаторным ускорением в таком случае впервые развивается в более позднем возрасте (44,7±9,8 года). Лишь у части больных заболевание начиналось сразу со смешанной депрессии со скачкой идей. Средняя длительность смешанных эпизодов была менее продолжительной (2,1±0,8 мес), чем в первой группе. Показатели социальной адаптации в данной группе оказались наиболее благоприятными: больные сохраняли семейный и профессиональный статус на исходно высоком уровне даже после нескольких повторных смешанных эпизодов.

Депрессия с явлениями эмоциональной гиперреактивности наблюдалась у 6 (26%) человек, 5 женщин, 1 мужчина, с высокими значениями по факторам «Эмоциональная гиперреактивность» и «Сенсорная сфера», а также средними баллами по таким характеристикам, как «эмоциональный контроль» (6,057±0,433), «аффективная лабильность» (9,003±0,879), «чувствительность» (8,799±0,761), «интенсивность эмоций» (7,554±1,781). Эту группу отличали более высокие средние баллы по шкале MAThyS (153±10,23) и показатели гиперреактивности (38,7±1,0) в сравнении с первой и второй группами (120,75±12,76, 114,8±5,21 и 30,3±1,7, 30,4±1,1 соответственно), что отражает наивысшую выраженность явлений гиперактивации в структуре смешанного состояния.

Ведущим в клинической картине у таких больных было проявление нестабильности всех компонентов аффективного состояния с отчетливым снижением порога реагирования на внешние (даже нейтральные) раздражители и утрированными эмоциональными реакциями (с кратковременной, но выраженной раздражительностью, импульсивностью, ажитацией, агрессивностью). Такие реакции, не соответствующие реальной значимости стимулов, отражали крайнюю уязвивимость, зависимость больных от случайных воздействий. С одной стороны, на всем протяжении состояния больные характеризовали свое настроение как подавленное, называя его «депрессивным», отмечая такие типичные симптомы, как апатию, ангедонию, бессонницу, крайне выраженную физическую истощаемость, вынуждающую больных часами пассивно проводить время в кровати. С другой - в течение дня самопроизвольно или под влиянием незначительных факторов наблюдалось калейдоскопическое чередование явлений активации в сферах моторной, идеаторной и влечений. Асинхронная активация в разных сферах представлялась хаотичной нестабильностью в поведении и жалобах больных: мимолетные периоды двигательного беспокойства, непоседливости, стремления к целенаправленной деятельности в сочетании с идеаторной и вербальной активацией быстро переходили в чувство истощения, слабости. Эмоциональная лабильность, сниженный порог реагирования на внешние стимулы и повышенная интенсивность эмоций проявлялись в значительных колебаниях настроения в течение суток в виде внезапных всплесков бессмысленной двигательной активности, нетерпеливости, раздражительности с дисфоричным оттенком, речевым напором, конфликтностью, разнообразными вегетативными проявлениями. Ничем не мотивированные периоды двигательной активности, сопровождающиеся навязчивостью, бесцеремонностью, сменялись пассивностью, адинамией. Такие смешанные состояния сходны с «нестабильными смешанными картинами» [62], «ультрадианной цикличностью» [61, 76] и «альтернирующим вариантом смешанного состояния» [1, 6].

Несмотря на то что средние суммарные баллы по шкалам HAM-D-17 (20,5±2,74) и YMRS (22,83±3,06) указывали на аффективную симптоматику, сопоставимую по степени тяжести с первой группой (соответствующая сочетанию тяжелой депрессии с флюктуирующими, но достаточно интенсивными маниакальными симптомами), клинические проявления данного варианта характеризовались особенной интенсивностью, драматичным колоритом субъективных переживаний больных.

Преморбидные характеристики пациентов отличались наибольшей (67%) представленностью лиц с циклотимным темпераментом, характеризующимся склонностью к быстрым перепадам настроения, нестабильностью уровня активности, непостоянством самооценки и крайней интенсивностью эмоциональных переживаний [1], что подтверждает наблюдения F. Benazzi [37] относительно того, что эмоциональная лабильность как черта темперамента обеспечивает нестабильность течения БАР и является предшественником смешанных состояний. Таким образом, описанный вариант отражает развитие смешанного состояния путем внедрения черт темперамента в депрессивную фазу.

Особенностями течения БАР при данном варианте смешанных депрессивных состояний является начало в юношеском возрасте, что соответствует данным о ранней манифестации заболевания на почве эмоциональной нестабильности [1, 37]. Манифестная фаза чаще была депрессивной с переживаниями юношеской несостоятельности. Средний возраст первой смешанной фазы составил 24,8±4,7 года. В структуре заболевания отчетливо преобладали смешанные фазы, носящие по сравнению с предшествующими группами более затяжной (3-4 мес) характер, без ремиссий, переходящих в развернутые маниакальные эпизоды. На более позднем этапе отмечалась тенденция к снижению частоты смешанных эпизодов и преобладанию в картине развернутых чистых депрессивных фаз. При фазном течении были выражены полярные аффективные состояния. В ряде случаев аффективные колебания представляли переходящие друг в друга без четких границ фазы, приобретающие континуальное злокачественное течение. Адаптация больных отличалась наихудшим социальным и профессиональным прогнозом, высокой частотой повторных госпитализаций.

Таким образом, в настоящей работе установлено, что дименсиональная оценка смешанных депрессивных состояний в структуре БАР с использованием психометрических шкал и статистических методов позволяет выделить три варианта смешанных депрессий - ажитированную, со скачкой идей и гиперреактивную. Наиболее распространенным (52%) оказался вариант ажитированной депрессии, наименее (22%) - депрессии со скачкой идей. Выделенные варианты смешанных состояний, синергическое единство которых образует полярные аффективные расстройства, отличались степенью выраженности конкурирующей симптоматики: для ажитированной депрессии было характерно сочетание тяжелой депрессии с синдромальной манией, для депрессии со скачкой идей - депрессии средней степени тяжести с гипоманиакальной симптоматикой, а для гиперреактивной - тяжелой депрессии с маниакальной симптоматикой разной интенсивности, но неизменно с яркой и субъективно тягостной для больных клинической картиной. Выраженность явлений активации и гиперреактивности, характерная, по данным С. Henry и соавт. [49], для смешанных состояний, нарастала в ряду депрессия со скачкой идей, ажитированная депрессия, гиперреактивная депрессия. Установлена высокая значимость преморбидного аффективного темперамента в формировании различных вариантов смешанных расстройств. Наибольший вклад в картину смешанной гиперреактивной депрессии вносит циклотимный темперамент, депрессии со скачкой идей - гипертимный. В возникновении ажитированной депрессии роль темперамента оказалась минимальна. Отмечены некоторые особенности паттернов течения БАР в зависимости от варианта смешанных состояний. Так, БАР, в течение которого наблюдается ажитированная депрессия, характеризуется манифестом в среднем возрасте, чередованием чистых маниакальных и клишированных смешанных ажитированных депрессий, отчетливыми периодами ремиссий. Депрессия со скачкой идей ассоциирована с более поздним началом БАР, протекающим с преобладанием гипоманикальных эпизодов над депрессивными, формированием высокого качества ремиссий и социальной адаптации пациентов. Гиперреактивные депрессии чаще представлены в рано манифестирующем БАР, со склонным к затяжному и континуальному (злокачественное) течению аффективных фаз, динамика которых отражает смену смешанных состояний и маний (в начале заболевания) на чистые депрессии (на отдаленных этапах), с выраженной социальной дезадаптацией пациентов.

Список литературы:

  1. Копейко Г.И. Смешанные аффективные состояния в юношеском возрасте (исторический аспект, современное состояние проблемы, психопатология). Журн неврол и психиат 2011; 111: 10: 4-11.
  2. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М: Практическая медицина 2011; 432.
  3. Марценковский И.А. Применение конвульсофина и атипичных антипсихотиков для терапии биполярного аффективного расстройства у подростков. Международный неврологический журнал 2006; 2: 6.
  4. Мосолов С.Н. Биполярное аффективное расстройство. Диагностика и терапия. М: МЕДпресс-информ 2008; 384: 62-128.
  5. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М: Мед информ агент 2003; 432: 65-68.
  6. Сосюкало О.О. Смешанные аффективные состояния при эндогенных аффективных психозах (клиническая типология, динамика и прогностическое значение): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1988.
  7. Akiskal H.S. The mixed states of bipolar I, II, III. Clin Neuropsychopharm 1992; 15: Suppl 1a: 632-633.
  8. Akiskal H.S., Maser J.D., Zeller P.J., Endicott J., Coryell W., Keller M. et al. Switching from 'unipolar' to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 114-123.
  9. Akiskal H.S. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 2 Suppl 1: 4-14.
  10. Akiskal H.S., Pinto O. The evolving bipolar spectrum: Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 517-534.
  11. Akiskal H.S., Pinto O. The soft bipolar spectrum: footnotes to Kraepelin on the interface of hypomania, temperament and depression. In Bipolar Disorders. 100 Years after Manic Depressive Insanity. Ed. A. Marneros, J. Angst. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 2000; 37-62.
  12. Akiskal H.S., Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J Affect Disord 2003; 73: 113-122.
  13. Akiskal H.S., Benazzi F. Validating Kraepelin's two types of depressive mixed states: "depression with flight of ideas" and "excited depression". World J Biol Psychiatry 2004; 5: 2: 107-113.
  14. Akiskal H.S., Akiskal K.K., Haykal R.F., Manning J.S., Connor P.D. TEMPS-A: progress towards validation of a self-rated clinical version of the Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris, and San Diego Autoquestionnaire. J Affect Disord 2005; 85: 3-16.
  15. Akiskal H.S., Benazzi F., Perugi G., Rihmer Z. Agitated "unipolar" depression reconceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005; 85: 245-258.
  16. Akiskal H.S., Benazzi F. Toward a clinical delineation of dysphoric hypomania: operational and conceptual dilemmas. Bipolar Disord 2005; 7: 456-464.
  17. Akiskal H.S., Mendlowicz M.V., Jean-Louis G., Rapaport M.H., Kelsoe J.R., Gillin J.C. et al. TEMPS-A: validation of a short version of a self-rated instrument designed to measure variations in temperament. J Affect Disord 2005; 85: 45-52.
  18. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision: DSM-IV-TR. 2000. Washington, DC: American Psychiatric Press.
  19. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition: DSM-V. Washindton, DC 2013.
  20. Balazs J., Benazzi F., Rihmer Z., Rihmer A., Akiskal K.K., Akiskal H.S. The close link between suicide attempts and mixed (bipolar) depression: implications for suicide prevention. J Affect Disord 2006; 91: 133-138.
  21. Bauer M.S., Simon G.E., Ludman E., Unutzer J. "Bipolarity" in bipolar disorder: distribution of manic and depressive symptoms in a treated population. Br J Psychiatry 2005; 187: 87-88.
  22. Beasley C.M., Sayler M.E., Weiss A.M., Potvin J.H. Fluoxetine: activating and sedating effects at multiple fixed doses. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 328-333.
  23. Benazzi F., Akiskal H.S. Delineating bipolar II mixed states in the Ravenna-San Diego collaborative study: the relative prevalence and diagnostic significance of hypomanic features during major depressive episodes. J Affect Disord 2001; 67: 1-3: 115-122.
  24. Benazzi F. Age at onset of bipolar II depressive mixed state. Psychiatry Res 2001; 20: 103: 2-3: 229-235.
  25. Benazzi F. Atypical depression with hypomanic symptoms. J Affect Disord 2001; 65: 179-183.
  26. Benazzi F. Major depressive episodes with hypomanic symptoms are common among depressed outpatients. Comprehensive Psychiatry 2001; 42: 139-143.
  27. Benazzi F. Which could be a clinically useful definition of depressive mixed state? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2002; 26: 1105-1111.
  28. Benazzi F. Bipolar II depressive mixed state: finding a useful definition. Compr Psychiatry 2003; 44: 21-22.
  29. Benazzi F. Depressive mixed state: dimensional versus categorical definitions. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27: 129-134.
  30. Benazzi F. The role of gender in depressive mixed state. Psychopathology 2003; 36: 213-217.
  31. Benazzi F., Koukopoulos A., Akiskal H.S. Toward a validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression). Eur Psychiatry 2004; 19: 85-90.
  32. Benazzi F. Agitated depression: a valid depression subtype? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2004; 28: 1279-1285.
  33. Benazzi F. Mixed states in bipolar II disorder: should full hypomania always be required? Psychiatry Res 2004; 127: 247-257.
  34. Benazzi F. The problem of the treatment of bipolar-II depression. Bipolar Disord 2004; 6: 440-441.
  35. Benazzi F., Akiskal H. Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Disord 2005; 84: 197-207.
  36. Benazzi F. Family history validation of a definition of mixed depression. Compr Psychiatry 2005; 46: 159-166.
  37. Benazzi F. Impact of temperamental mood lability on depressive mixed state. Psychopathology 2005; 39: 19-24.
  38. Benazzi F. Suicidal ideation and depressive mixed states. Psychother Psychosom 2005; 74: 61-62.
  39. Benazzi F. Unipolar depression with racing thoughts: a bipolar spectrum disorder? Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59: 570-575.
  40. Benazzi F. Borderline personality-bipolar spectrum relationship. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 68-74.
  41. Benazzi F. Delineation of the clinical picture of dysphoric/mixed hypomania. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31: 944-951.
  42. Bottlender R., Sato T., Kleindienst N., Strausz A., Moller H.-J. Mixed depressive features predict maniform switch during treatment of depression in bipolar I disorder. J Affect Disord 2004; 78: 149-152.
  43. Dayer A., Aubry J.M., Roth L., Ducrey S., Bertschy G. A theoretical reappraisal of mixed states: dysphoria as a third dimension. Bipolar Disord 2000; 2: 316-324.
  44. Ducrey S., Gex-Fabry M., Dayer A., Pardos E.R., Roth L., Aubry J.-M. et al. A retrospective comparison of inpatients with mixed and pure depression. Emtional hyperreactivity as a core dimension of manic and mixed states. Psychopathology 2004; 36: 292-298.
  45. First M.B., Pincus H.A., Levine J.B., Williams J.B., Ustun B., Peele R. Clinical utility as a criterion for revising psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry 2004; 161: 946-954.
  46. Goldberg J.F., Perlis R.H., Bowden C.L., Thase M.E., Miklowitz D.J., Marangell L.B., Calabrese J.R., Nierenberg A.A., Sachs G.S. Manic symptoms during depressive episodes in 1380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2009; 166: 2: 173-181.
  47. Hamilton M.A. Rating Scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62.
  48. Henry C., Swendsen J., Van den Bulke D., Sorbara F., Demotes-Mainard J., Leboyer M. Emotional hyperreactivity as a fundamental mood characteristic of manic and mixed states. Eur Psychiatry 2003; 18: 3: 124-128.
  49. Henry C., M'bailara K., Desage A., Gard S., Misdrahi D., Vieta E. Towards a reconceptualization of mixed states, based on an emotional-reactivity dimensional model. J Affect Disord 2007; 101: 35-41.
  50. Henry C., M'Baïlara K., Poinsot R., Casteret A.A., Sorbara F., Leboyer M., Vieta E. Evidence for two types of bipolar depression using a dimensional approach. Psychother Psychosom 2007; 76: 6: 325-331.
  51. Henry C., M'Bailara K., Mathieu F., Poinsot R., Falissard B. Construction and validation of a dimensional scale exploring mood disorders: MAThyS (Multidimensional Assessment of Thymic States). BMC Psychiatry 2008; 8: 82.
  52. Henry C., M'Bailara K., Lépine J.P., Lajnef M., Leboyer M. Defining bipolar mood states with quantitative measurement of inhibition/activation and emotional reactivity. J Affect Disord 2010; 127: 1-3: 300-304.
  53. Henry C., Luquiens A., Lançon C., Sapin H., Zins-Ritter M., Gerard S., Perrin E., Falissard B., Lukasiewicz M. Inhibition/activation in bipolar disorder: validation of the Multidimensional Assessment of Thymic States scale (MAThyS). BMC Psychiatry 2013; 13: 79.
  54. Houston J.P., Ahl J., Meyers A.L., Kaiser C.J., Tohen M., Baldessarini R.J. Reduced suicidal ideation in bipolar I disorder mixed-episode patients in a placebo-controlled trial of olanzapine combined with lithium or valproate. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1246-1252.
  55. Koukopoulos A., Koukopoulos A. Agitated depression as a mixed state and the problem of melancholia. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 547-564.
  56. Koukopoulos A., Albert M.J., Sani G., Koukopoulos A.E., Girardi P. Mixed depressive states: nosologic and therapeutic issues. Int Rev Psychiatry 2005; 17: 21-37.
  57. Koukopoulos K., Sani G., Albert M.J., Minnai G.P., Koukopoulos A.E. Agitated depression: spontaneous and induced. In: A. Marneros, F. Goodwin, editors. Bipolar disorders. Cambridge: Cambridge University Press 2005; 157-186.
  58. Koukopoulos A., Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand 2013; 1-13.
  59. Kraepelin E. Psychiatrie, Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte., vol. 3. Klinische Psychiatrie, edn. Part 2. Leipzig: J.A. Barth 1913.
  60. Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh: E&S Livingstone 1921.
  61. Kramlinger K.G., Post R.M. Ultra-rapid and ultradian cycling in bipolar affective disorder. Br J Psychiatry 1996; 168: 314-323.
  62. Maggini C., Salvatore P., Gerhard A., Migone P. Psychopathology of stable and unstable mixed states: a historical view. Compr Psychiatry 2000; 41: 2: 77-82.
  63. Maj M., Pirozzi R., Magliano L., Bartoli L. Agitated depression in bipolar I disorder: prevalence, phenomenology, and outcome. Am J Psychiatry 2003; 160: 2134-2140.
  64. M'Bailara K., Atzeni T., Colom F., Swendsen J., Gard S., Desage A., Henry C. Emotional hyperreactivity as a core dimension of manic and mixed states. Psychiatry Res 2012; 197: 3: 227-230.
  65. Perlis R.H., Beasley Jr.C.M., Wines Jr.J.D., Tamura R.N., Cusin C., Shear D. et al. Treatment-associated suicidal ideation and adverse effects in an open, multicenter trial of fluoxetine for major depressive episodes. Psychother Psychosom 2007; 76: 40-46.
  66. Perugi G., Micheli C., Akiskal H.S. et al. Polarity of the first episode, clinical characteristics, and course of manic depressive illness: a systematic retrospective investigation of 320 bipolar I patients. Comp Psychiatry 2000; 41: 13-18.
  67. Perugi G., Akiskal H.S., Micheli C., Toni C., Madaro D. Clinical characterization of depressive mixed state in bipolar-I patients: Pisa-San Diego collaboration. J Affect Disord 2001; 67: 105-114.
  68. Sato T., Bottlender R., Schroter A., Moller H.-J. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar "depressive mixed state" as bipolar spectrum. Acta Psychiatr Scand 2003; 107: 268-274.
  69. Sato T., Bottlender R., Sievers M., Schröter A., Kleindienst N., Möller H.J. Evaluating the inter-episode stability of depressive mixed states. J Affect Disord 2004; 81: 2: 103-113.
  70. Sato T., Bottlender R., Kleindienst N., Moller H.J. Irritable psychomotor elation in depressed inpatients: a factor validation of mixed depression. J Affect Disord 2005; 84: 187-196.
  71. Solomon D.A., Leon A.C., Endicott J., Coryell W.H., Li C., Fiedorowicz J.G., Keller M.B. Empirical typology of bipolar I mood episodes. Br J Psychiatry 2009; 195: 6: 525-530.
  72. Strakowski S.M., Fleck D.E., DelBello M.P., Adler C.M., Shear P.K., Kotwal R., Arndt S. Impulsivity across the course of bipolar disorder. Bipolar Disord 2010; 12: 3: 285-297.
  73. Suppes T., McElroy S.L., Altshuler L.L., Kupka R.W., Frye M.A., Keck P.E. et al. Mixed hypomania in 908 patients with bipolar disorder evaluated prospectively in the Stanley Bipolar Treatment Network: a gender-specific phenomenon. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 1089-1096.
  74. Swann A., Lafer B., Perugi G. et al. Bipolar Mixed States: An International Society for Bipolar Disorders Task Force Report of Symptom Structure, Course of Illness, and Diagnosis. Am J Psychiatry 2013; 170: 31-42.
  75. Swann A.C., Steinberg J.L., Lijffijt M., Moeller G.F. Continuum of depressive and manic mixed states in patients with bipolar disorder: quantitative measurement and clinical features. World Psychiatry 2009; 8: 3: 166-172.
  76. Tillman R., Geller B. Definitions of rapid, ultrarapid, and ultradian cycling and of episode duration in pediatric and adult bipolar disorders: a proposal to distinguish episodes from cycles. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13: 3: 267-271.
  77. Weygandt W. Über die Mischzustände des manisch-depressiven Irreseins. Munich: J.F. Lehmann 1899.
  78. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO 1993.
  79. Young R.C., Biggs J.T., Ziegler V.E., Meyer D.A. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978; 133: 429-435.