Громова О.А.

Российский сателлитный центр института микроэлементов ЮНЕСКО; Лаборатория вычислительной и системной биологии ВЦ РАН им. А.А. Дородницына; кафедра фармакологии и клинической фармакологии Ивановской государственной медицинской академии

Этенко Д.А.

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемерово

Семенов В.А.

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемерово

Субботин А.В.

Кемеровская государственная медицинская академия, Кемерово

Диагностика смешанной инфекции клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на ранних этапах заболевания

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(4): 9-12

Просмотров : 30

Загрузок : 1

Как цитировать

Громова О. А., Этенко Д. А., Семенов В. А., Субботин А. В. Диагностика смешанной инфекции клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза на ранних этапах заболевания. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(4):9-12.

Авторы:

Громова О.А.

Российский сателлитный центр института микроэлементов ЮНЕСКО; Лаборатория вычислительной и системной биологии ВЦ РАН им. А.А. Дородницына; кафедра фармакологии и клинической фармакологии Ивановской государственной медицинской академии

Все авторы (4)

Инфекционные заболевания нервной системы, передающиеся клещами, являются наиболее распространенными среди природно-очаговых заболеваний на территории Российской Федерации [5]. Наибольшую социальную и экономическую значимость имеют клещевой энцефалит (КЭ) и клещевой боррелиоз (КБ), что обусловлено их широкой распространенностью и тяжестью клинических проявлений [5, 6]. Результаты исследований последних лет показали возможность развития смешанной инфекции КЭ и КБ практически у каждого пострадавшего от укуса инфицированного клеща [1, 6].

Диагностика смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции (СКЭБИ) на ранних этапах заболевания является сложной задачей в связи с возможным поздним формированием иммунного ответа, особенно на антиген боррелий [2]. Кроме того, сложность обусловлена полиморфизмом клинической картины с преобладанием симптомов одного из заболеваний, либо отсутствием специфических проявлений обеих инфекций [6-9]. Трудности, возникающие при ранней диагностике СКЭБИ, отражаются на своевременности и эффективности лечения пациентов [7].

Цель исследования - разработка методов ранней этиологической диагностики СКЭБИ для обоснованного использования этиотропной (антибактериальной) терапии.

Материал и методы

Проведен анализ 777 случаев инфекционных заболеваний, развившихся после укуса клеща. Из них в 418 случаях диагностирован КЭ (лихорадочная форма - 180 случаев, менингеальная форма - 152, очаговая форма - 86); в 120 случаях - КБ (лихорадочная форма - 53 случая, менингеальная форма - 49, очаговая форма - 18); в 103 случаях - СКЭБИ (лихорадочная форма - 46 случаев, менингеальная форма - 33, очаговая форма - 24). В 136 случаях верифицировать инфекцию, обусловленную укусом клеща, не удалось (лихорадочная форма - 92 случая, менингеальная форма - 36, очаговая форма - 8).

Этиологическую принадлежность заболевания верифицировали методом иммуноферментного анализа (ИФА). Специфические иммуноглобулины классов М и G (IgM, IgG) к возбудителю КБ (B. burgdorferi) выявляли в парных пробах крови с использованием коммерческих диагностических наборов «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG» (ООО «Омникс», Санкт-Петербург). Специфические IgM, IgG к вирусу КЭ определяли в парных пробах крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с применением тест-систем производства «Вектор-Бест» (Новосибирск) с расчетом коэффициента позитивности (Кп).

Обследование больных проводилось в первые 4 дня острого периода болезни при одноволновом течении и в первые четыре дня каждого обострения при многоволновом течении.

Для предварительной статистической обработки были выделены 4 группы больных: 1-ю группу составили больные КЭ (325 случаев), 2-ю группу - больные КБ (120), 3-ю группу - больные СКЭБИ (40) и 4-ю группу - заболевшие неверифицированной инфекцией, развившейся после укуса клеща (136 случаев). В указанных группах обработке методом однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа были подвергнуты следующие признаки заболевания: пол больного; возраст; дата заболевания; длительность стационарного лечения; длительность инкубационного периода болезни; длительность лихорадочного периода первой, второй и третьей волн

заболевания; продолжительность выявления менингеального синдрома, очаговой неврологической симптоматики, эпилептического синдрома, периферических и центральных парезов; наличие поражения черепных нервов, нарушений дыхания; длительность мигрирующей эритемы; наличие экзантем, артралгий; показатели клеточного состава крови, мочи и ЦСЖ.

Достаточный уровень достоверности (р<0,05) был получен по следующим показателям: длительность лихорадки первой волны заболевания; длительность менингеального синдрома; наличие поражений черепных нервов; в периферической крови - количество гемоглобина и процентное соотношение моноцитов; в моче - наличие белка; плеоцитоз ЦСЖ. Выявленные признаки клещевых инфекций, имеющие дифференциально-диагностическое значение, были подвергнуты дальнейшей статистической обработке методом последовательного анализа А. Вальда, который дает возможность проводить дифференциальную диагностику на основании превышения пороговой вероятности величинами признаков заболевания. Поставленная задача осуществляется с использованием следующего алгоритма:

где Р(А) и Р(В) - вероятности заболеваний А и В; хn - градации признака заболеваний [3].

Для определения информативности признаков были выделены дополнительные 3 группы больных. В первую вошли 53 пациента с моноинфекцией КЭ (серологически верифицированной). Вторую группу составил 41 больной с серологически подтвержденной СКЭБИ.

В этих двух группах выявлены уровни колебания (градации) значений, отобранных ранее признаков клещевых инфекций с определением их информативности. В третью группу с целью проверки точности прогноза включены данные из 62 историй болезни пациентов (40 пациентов с КЭ, 22 со СКЭБИ). Точность прогноза определялась процентным соотношением числа больных с прогнозируемым развитием заболевания к числу больных с верифицированным диагнозом СКЭБИ. Точность прогноза составила 65%.

Специфичность прогнозирования возникновения СКЭБИ определялась процентным соотношением числа совпадений клинически и иммунологически подтвержденных диагнозов к числу больных с подозрением на СКЭБИ. Показатель составил 73,2±8,1%. Специфичность обусловлена клинико-анамнестическими и лабораторными критериями диагностики клещевых инфекционных заболеваний [4, 7, 10].

Результаты и обсуждение

По результатам исследования составлена таблица значений диагностических коэффициентов, присвоенных градациям наиболее информативных признаков заболевания (см. таблицу).

Для прогнозирования возникновения смешанного клещевого инфекционного заболевания с использованием предлагаемой таблицы диагностических коэффициентов следует просуммировать диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного градациям признаков заболевания. Сумма +7 баллов и более соответствует положительному прогнозу развития СКЭБИ. Сумма –8 баллов и менее указывает на возможность развития моноинфекции КЭ. В случае получения промежуточных значений сумм диагностических коэффициентов, когда ни один из указанных порогов не достигнут, делается заключение о неопределенном прогнозе этиологии заболевания.

Приводим несколько примеров использования диагностической таблицы.

Больной Б., диагноз при поступлении: КЭ, менингеальная форма. В 1-е сутки заболевания отмечались гипертермия до 39°С, интенсивная головная боль, тошнота, рвота. На фоне терапии антипиретиками температура сохранялась, появились светобоязнь, гиперестезия кожных покровов. Доставлен в отделение на 3-и сутки заболевания с сохраняющимися жалобами, гипертермией до 38 °С. В неврологическом статусе определялись выраженные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка до 5 см, симптом Кернига 110°), очаговая симптоматика отсутствовала. В периферической крови (3-и сутки заболевания) гемоглобин 170 г/л, моноциты 7%. В общем анализе мочи (4-е сутки заболевания) протеинурия 0,447 г/л.

В ЦСЖ (4-е сутки заболевания) выявлен цитоз 664/3 (содержание нейтрофилов 20%, лимфоцитов 80%), белок 1,5 г/л. Результаты серологических исследований, подтверждающих диагноз СКЭБИ, получены на 13-й день болезни (выявлены IgM к вирусу КЭ с Кп 1,6, IgG в титре 1:1600; IgM к B. burgdorferi в титре 1:800, IgG отрицательные).

При прогнозировании вероятности развития смешанной клещевой инфекции на 4-е сутки заболевания получены следующие результаты: длительность лихорадки первой волны не ясна, лихорадка продолжается (не оценивается); продолжительность менингеального синдрома неизвестна, менингеальные симптомы не купированы (не оценивается); поражение черепных нервов отсутствует (0 баллов); гемоглобин крови 170 г/л (+1 балл); содержание моноцитов в периферической крови 7% (+1 балл); протеинурия (+2 балла); содержание нейтрофилов в ЦСЖ 20% (+1 балл), лимфоциты 80% (+2 балла). Таким образом, пороговое значение предварительного диагноза СКЭБИ (+7 баллов) достигнуто на 4-й день заболевания, т.е. за 9 дней до завершения иммунологической диагностики.

Больной Н., диагноз при поступлении: лихорадочное состояние, развившееся после укуса клеща. В первые 2 дня заболевания - лихорадка до 38,8°С, головная боль, тошнота. На фоне лечения (цефазолин, парацетамол, анальгин) состояние ухудшилось, усилились головные боли. На 4-е сутки заболевания доставлен в больницу с жалобами на выраженную головную боль, общую слабость, температура 38,3°С. При неврологическом осмотре менингеальной, очаговой симптоматики не выявлено. На 5-е сутки заболевания в общем анализе крови гемоглобин 137 г/л, содержание моноцитов 3%. Общий анализ мочи на 5-е сутки болезни без патологии. В ЦСЖ (5-е сутки болезни) выявлен цитоз 328/3, лимфоцитов 98%, нейтрофилов 1%, моноцитов 1%.

Результаты суммирования диагностических коэффициентов на 5-е сутки заболевания: длительность лихорадки первой волны неизвестна, лихорадка продолжается (не оценивается); менингеальные симптомы отсутствуют (0 баллов); поражение черепных нервов отсутствует (0 баллов); гемоглобин крови 137 г/л (–1 балл); содержание моноцитов в периферической крови 3% (–1 балл); протеинурии нет (0 баллов); содержание нейтрофилов в ЦСЖ 1% (–4 балла), лимфоцитов 98% (–2 балла). Итоговая сумма: –8 баллов. Таким образом, на 5-е сутки болезни был сделан вывод о вероятности у больного моноинфекции КЭ, протекающего в менингеальной форме, что подтвердилось результатами иммунологического исследования на 14-й день заболевания (в крови IgМ к вирусу КЭ отсутствовали, IgG в титре 1:1600; в ЦСЖ выявлены IgМ к вирусу КЭ с Кп 8,7, IgG в титре 1:160; IgМ и IgG к B. burgdorferi отсутствовали).

На практике проверка точности метода прогнозирования инфекционных заболеваний, возникших после присасывания клещей, проведена у 96 больных с клещевыми нейроинфекциями, которые не участвовали в первичной разработке метода. При этом совпадение прогноза установлено в 77 (80,20%) случаях; ошибочный прогноз был дан в 9 (9,38%) случаях; неопределенный прогноз - в 10 (10,42%). Таким образом, точность прогноза развития СКЭБИ достаточно высока и составляет 80,2%. Способ прогнозирования СКЭБИ подтвержден патентом[1].

Предложенный нами способ прогнозирования, который обладает высокой точностью, прост в использовании и не требует сложных и экономически затратных технологических процессов, может быть использован для диагностики СКЭБИ в ранние сроки заболевания. В остром периоде клещевых инфекционных заболеваний он повышает точность предварительной диагностики СКЭБИ до 80,2%, позволяет определять основные тенденции развития патологического процесса и своевременно назначать этиотропную антибактериальную терапию.

[1]Этенко Д.А., Субботин А.В., Семенов В.А. Способ прогнозирования развития смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции. Патент на изобретение RU 2456603 С1.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail