Инфекционные заболевания нервной системы, передающиеся клещами, являются наиболее распространенными среди природно-очаговых заболеваний на территории Российской Федерации [5]. Наибольшую социальную и экономическую значимость имеют клещевой энцефалит (КЭ) и клещевой боррелиоз (КБ), что обусловлено их широкой распространенностью и тяжестью клинических проявлений [5, 6]. Результаты исследований последних лет показали возможность развития смешанной инфекции КЭ и КБ практически у каждого пострадавшего от укуса инфицированного клеща [1, 6].

Диагностика смешанной клещевой энцефалит-боррелиозной инфекции (СКЭБИ) на ранних этапах заболевания является сложной задачей в связи с возможным поздним формированием иммунного ответа, особенно на антиген боррелий [2]. Кроме того, сложность обусловлена полиморфизмом клинической картины с преобладанием симптомов одного из заболеваний, либо отсутствием специфических проявлений обеих инфекций [6-9]. Трудности, возникающие при ранней диагностике СКЭБИ, отражаются на своевременности и эффективности лечения пациентов [7].

Цель исследования - разработка методов ранней этиологической диагностики СКЭБИ для обоснованного использования этиотропной (антибактериальной) терапии.

Проведен анализ 777 случаев инфекционных заболеваний, развившихся после укуса клеща. Из них в 418 случаях диагностирован КЭ (лихорадочная форма - 180 случаев, менингеальная форма - 152, очаговая форма - 86); в 120 случаях - КБ (лихорадочная форма - 53 случая, менингеальная форма - 49, очаговая форма - 18); в 103 случаях - СКЭБИ (лихорадочная форма - 46 случаев, менингеальная форма - 33, очаговая форма - 24). В 136 случаях верифицировать инфекцию, обусловленную укусом клеща, не удалось (лихорадочная форма - 92 случая, менингеальная форма - 36, очаговая форма - 8).

Этиологическую принадлежность заболевания верифицировали методом иммуноферментного анализа (ИФА). Специфические иммуноглобулины классов М и G (IgM, IgG) к возбудителю КБ (B. burgdorferi) выявляли в парных пробах крови с использованием коммерческих диагностических наборов «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG» (ООО «Омникс», Санкт-Петербург). Специфические IgM, IgG к вирусу КЭ определяли в парных пробах крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с применением тест-систем производства «Вектор-Бест» (Новосибирск) с расчетом коэффициента позитивности (Кп).

Обследование больных проводилось в первые 4 дня острого периода болезни при одноволновом течении и в первые четыре дня каждого обострения при многоволновом течении.

Для предварительной статистической обработки были выделены 4 группы больных: 1-ю группу составили больные КЭ (325 случаев), 2-ю группу - больные КБ (120), 3-ю группу - больные СКЭБИ (40) и 4-ю группу - заболевшие неверифицированной инфекцией, развившейся после укуса клеща (136 случаев). В указанных группах обработке методом однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа были подвергнуты следующие признаки заболевания: пол больного; возраст; дата заболевания; длительность стационарного лечения; длительность инкубационного периода болезни; длительность лихорадочного периода первой, второй и третьей волн

заболевания; продолжительность выявления менингеального синдрома, очаговой неврологической симптоматики, эпилептического синдрома, периферических и центральных парезов; наличие поражения черепных нервов, нарушений дыхания; длительность мигрирующей эритемы; наличие экзантем, артралгий; показатели клеточного состава крови, мочи и ЦСЖ.

Достаточный уровень достоверности (р<0,05) был получен по следующим показателям: длительность лихорадки первой волны заболевания; длительность менингеального синдрома; наличие поражений черепных нервов; в периферической крови - количество гемоглобина и процентное соотношение моноцитов; в моче - наличие белка; плеоцитоз ЦСЖ. Выявленные признаки клещевых инфекций, имеющие дифференциально-диагностическое значение, были подвергнуты дальнейшей статистической обработке методом последовательного анализа А. Вальда, который дает возможность проводить дифференциальную диагностику на основании превышения пороговой вероятности величинами признаков заболевания. Поставленная задача осуществляется с использованием следующего алгоритма:

где Р(А) и Р(В) - вероятности заболеваний А и В; хn - градации признака заболеваний [3].

Для определения информативности признаков были выделены дополнительные 3 группы больных. В первую вошли 53 пациента с моноинфекцией КЭ (серологически верифицированной). Вторую группу составил 41 больной с серологически подтвержденной СКЭБИ.

В этих двух группах выявлены уровни колебания (градации) значений, отобранных ранее признаков клещевых инфекций с определением их информативности. В третью группу с целью проверки точности прогноза включены данные из 62 историй болезни пациентов (40 пациентов с КЭ, 22 со СКЭБИ). Точность прогноза определялась процентным соотношением числа больных с прогнозируемым развитием заболевания к числу больных с верифицированным диагнозом СКЭБИ. Точность прогноза составила 65%.

Специфичность прогнозирования возникновения СКЭБИ определялась процентным соотношением числа совпадений клинически и иммунологически подтвержденных диагнозов к числу больных с подозрением на СКЭБИ. Показатель составил 73,2±8,1%. Специфичность обусловлена клинико-анамнестическими и лабораторными критериями диагностики клещевых инфекционных заболеваний [4, 7, 10].

По результатам исследования составлена таблица значений диагностических коэффициентов, присвоенных градациям наиболее информативных признаков заболевания (см. таблицу).

Для прогнозирования возникновения смешанного клещевого инфекционного заболевания с использованием предлагаемой таблицы диагностических коэффициентов следует просуммировать диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного градациям признаков заболевания. Сумма +7 баллов и более соответствует положительному прогнозу развития СКЭБИ. Сумма –8 баллов и менее указывает на возможность развития моноинфекции КЭ. В случае получения промежуточных значений сумм диагностических коэффициентов, когда ни один из указанных порогов не достигнут, делается заключение о неопределенном прогнозе этиологии заболевания.

Приводим несколько примеров использования диагностической таблицы.

Больной Б., диагноз при поступлении: КЭ, менингеальная форма. В 1-е сутки заболевания отмечались гипертермия до 39°С, интенсивная головная боль, тошнота, рвота. На фоне терапии антипиретиками температура сохранялась, появились светобоязнь, гиперестезия кожных покровов. Доставлен в отделение на 3-и сутки заболевания с сохраняющимися жалобами, гипертермией до 38 °С. В неврологическом статусе определялись выраженные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка до 5 см, симптом Кернига 110°), очаговая симптоматика отсутствовала. В периферической крови (3-и сутки заболевания) гемоглобин 170 г/л, моноциты 7%. В общем анализе мочи (4-е сутки заболевания) протеинурия 0,447 г/л.

В ЦСЖ (4-е сутки заболевания) выявлен цитоз 664/3 (содержание нейтрофилов 20%, лимфоцитов 80%), белок 1,5 г/л. Результаты серологических исследований, подтверждающих диагноз СКЭБИ, получены на 13-й день болезни (выявлены IgM к вирусу КЭ с Кп 1,6, IgG в титре 1:1600; IgM к B. burgdorferi в титре 1:800, IgG отрицательные).

При прогнозировании вероятности развития смешанной клещевой инфекции на 4-е сутки заболевания получены следующие результаты: длительность лихорадки первой волны не ясна, лихорадка продолжается (не оценивается); продолжительность менингеального синдрома неизвестна, менингеальные симптомы не купированы (не оценивается); поражение черепных нервов отсутствует (0 баллов); гемоглобин крови 170 г/л (+1 балл); содержание моноцитов в периферической крови 7% (+1 балл); протеинурия (+2 балла); содержание нейтрофилов в ЦСЖ 20% (+1 балл), лимфоциты 80% (+2 балла). Таким образом, пороговое значение предварительного диагноза СКЭБИ (+7 баллов) достигнуто на 4-й день заболевания, т.е. за 9 дней до завершения иммунологической диагностики.

Больной Н., диагноз при поступлении: лихорадочное состояние, развившееся после укуса клеща. В первые 2 дня заболевания - лихорадка до 38,8°С, головная боль, тошнота. На фоне лечения (цефазолин, парацетамол, анальгин) состояние ухудшилось, усилились головные боли. На 4-е сутки заболевания доставлен в больницу с жалобами на выраженную головную боль, общую слабость, температура 38,3°С. При неврологическом осмотре менингеальной, очаговой симптоматики не выявлено. На 5-е сутки заболевания в общем анализе крови гемоглобин 137 г/л, содержание моноцитов 3%. Общий анализ мочи на 5-е сутки болезни без патологии. В ЦСЖ (5-е сутки болезни) выявлен цитоз 328/3, лимфоцитов 98%, нейтрофилов 1%, моноцитов 1%.

Результаты суммирования диагностических коэффициентов на 5-е сутки заболевания: длительность лихорадки первой волны неизвестна, лихорадка продолжается (не оценивается); менингеальные симптомы отсутствуют (0 баллов); поражение черепных нервов отсутствует (0 баллов); гемоглобин крови 137 г/л (–1 балл); содержание моноцитов в периферической крови 3% (–1 балл); протеинурии нет (0 баллов); содержание нейтрофилов в ЦСЖ 1% (–4 балла), лимфоцитов 98% (–2 балла). Итоговая сумма: –8 баллов. Таким образом, на 5-е сутки болезни был сделан вывод о вероятности у больного моноинфекции КЭ, протекающего в менингеальной форме, что подтвердилось результатами иммунологического исследования на 14-й день заболевания (в крови IgМ к вирусу КЭ отсутствовали, IgG в титре 1:1600; в ЦСЖ выявлены IgМ к вирусу КЭ с Кп 8,7, IgG в титре 1:160; IgМ и IgG к B. burgdorferi отсутствовали).

На практике проверка точности метода прогнозирования инфекционных заболеваний, возникших после присасывания клещей, проведена у 96 больных с клещевыми нейроинфекциями, которые не участвовали в первичной разработке метода. При этом совпадение прогноза установлено в 77 (80,20%) случаях; ошибочный прогноз был дан в 9 (9,38%) случаях; неопределенный прогноз - в 10 (10,42%). Таким образом, точность прогноза развития СКЭБИ достаточно высока и составляет 80,2%. Способ прогнозирования СКЭБИ подтвержден патентом^[1].

Предложенный нами способ прогнозирования, который обладает высокой точностью, прост в использовании и не требует сложных и экономически затратных технологических процессов, может быть использован для диагностики СКЭБИ в ранние сроки заболевания. В остром периоде клещевых инфекционных заболеваний он повышает точность предварительной диагностики СКЭБИ до 80,2%, позволяет определять основные тенденции развития патологического процесса и своевременно назначать этиотропную антибактериальную терапию.