Интерес к изучению мягких, непсихотических форм шизофренического процесса не ослабевает со времен E. Bleuler [15], положившего начало учению о стертых, латентных формах шизофрении. Многочисленные исследования [4, 6—8, 11, 12, 16—18] свидетельствуют, что психопатологическая симптоматика, наблюдающаяся в рамках вялотекущей шизофрении, отличается значительным полиморфизмом, изменчивостью клинических проявлений и в подавляющем большинстве случаев исчерпывается симптоматикой непсихотических регистров. Началу заболевания предшествует длительный латентный этап, представленный явлениями психического дизонтогенеза в виде искаженного, диссоциированного развития, психического и психофизического инфантилизма, дефицитарности психических реакций, сложности в установлении общения, повышенной уязвимости к стрессорным факторам [1—3, 9, 13, 14]. Многолетнее субклиническое течение болезни с наличием стертых неспецифических расстройств в латентном периоде переходит в дальнейшем в этап становления ее проявлений, когда возникают, усиливаются или расширяются имеющиеся позитивные и негативные расстройства [5, 10]. Стертость границ между преморбидным и активным периодом болезни, особый неманифестный тип течения шизофренического процесса обусловливают трудности в определении начала заболевания. Поэтому ранняя диагностика вялотекущей шизофрении (шизотипическое расстройство по МКБ-10) остается одной из важнейших задач клинической психиатрии, определяя необходимость проведения дальнейших исследований и разработки оптимальной терапии, направленной на улучшение качества жизни пациентов и повышение их социальной адаптации.

Цель исследования — изучение клинико-психопатологических особенностей состояний, наблюдающихся на начальных этапах шизотипического расстройства.

Были обследованы 54 больных мужского пола, находившихся на стационарном лечении в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период 2000—2011 гг. Из них 29 пациентов (1-я группа) ранее не наблюдались у психиатра и были обследованы при первичном обращении с 2007 по 2011 г.; 25 пациентов (2-я группа) обследовались при повторных госпитализациях (длительность катамнеза в этих случаях была свыше 7 лет) и начальный период заболевания в этой группе анализировали ретроспективно.

Социально-демографическая характеристика больных представлена в таблице.

Таблица1

Сравнение входящих в выделенные группы пациентов по клиническим данным показало отсутствие между ними достоверных различий, что позволило объединить всех пациентов для дальнейшего рассмотрения в единую группу.

Верификацию шизотипического расстройства проводили с учетом критериев МКБ-10. В исследование больных включали в соответствии следующими критериями: наличие верифицированного диагноза «шизотипическое расстройство» (псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения F21.3, псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения F21.4, «бедная симптомами» шизофрения F21.5); длительность заболевания не менее 1 года.

В исследование не включали больных, в состоянии которых на момент обследования выявлялись признаки манифестного шизофренического, шизоаффективного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого соматического заболевания, алкоголизма, наркомании.

Исследование проводили с использованием клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов. Анализ клинических особенностей различных этапов заболевания проводили с помощью специально разработанной клинико-психопатологической карты обследования больного. Дополнительно использовали шкалу Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, опросник MMPI.

Статистическую обработку материала проводили с помощью комплекса программ Statistica 6.0 rus.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была выявлена у 42 (78%) обследованных: у родственников больных в 16 (29,6%) случаях были зарегистрированы вялотекущие формы шизофрении, в 6 (11%) — патология аффективной сферы. Чуть более 1/3 (35,2%) родственников были акцентуированными личностями шизоидного склада.

Явления психического дизонтогенеза выявлены у 74% больных. Большинство — 46 (85%) человек — обнаружили до заболевания выраженные черты патологии личности, почти у половины — 23 (43%) — представленные шизоидными чертами. У 15 (28%) больных в преморбидном периоде преобладали психастенические черты личности.

У 18 (33%) пациентов преморбидные свойства личности было трудно отличить от проявлений стертых форм заболевания. У 72% обследованных пубертатный криз носил отчетливый патологический характер.

Анализ клинической картины состояний, наблюдающихся в начальном периоде шизотипического расстройства, позволил установить наличие как общих, так и частных их психопатологических особенностей.

Для всех 54 больных было характерно наличие депрессивных расстройств непсихотического уровня. При этом в большинстве случаев констатирована депрессия средней и легкой степени тяжести — 52 и 46%. Вместе с тем отмечена высокая частота суицидальных намерений, имевшихся более чем у половины обследованных, что часто не соответствовало относительно неглубокому уровню депрессивных нарушений. У большинства пациентов отмечалась дисгармоничность депрессивной триады. Идеаторные нарушения занимали доминирующее положение в клинической картине у многих больных. Они были представлены замедлением мышления с жалобами на невозможность сосредоточить внимание, бедность ассоциаций, отсутствие «цепкости мыслей», падение психической активности. Относительно редко в клинической картине депрессии встречались симптомы моторной заторможенности, у части больных в моторике отмечалась двигательная неловкость.

Особенностью проявлений депрессии в изученных наблюдениях был также их выраженный полиморфизм, обусловленный сосуществованием собственно аффективных нарушений с неврозо- и психопатоподобными расстройствами.

Анализ психопатологических особенностей начальных этапов шизотипического расстройства позволил выявить 5 вариантов депрессии: 1) с симптомокомплексом астенической несостоятельности (25,9%); 2) апатоадинамические (27,7%); 3) деперсонализационные (20,4%); 4) ипохондрические (9,3%); 5) тревожно-депрессивные состояния (16,6%).

Клиническая картина депрессии с симптомокомплексом астенической несостоятельности характеризовалась доминированием в структуре состояния когнитивных нарушений, расстройств мышления в виде трудностей сосредоточения, приводящих к затруднениям при умственных нагрузках, снижению продуктивности и несостоятельности в учебе. Жалобы на чувство разбитости, вялости, усталости, бессилия сохранялись на протяжении всего дня, но интенсивность их варьировала. В большинстве случаев суточные колебания настроения имели свои особенности: с утра в основном преобладала разбитость, усталость, сонливость, с некоторым послаблением в середине дня в виде улучшения работоспособности, а к вечеру появлялась или нарастала тревога, слезливость, раздражительность, чему в ряде случаев сопутствовало появление дисфорически окрашенных эпизодов. Почти у половины больных имели место суицидальные мысли. Идеи самообвинения не являлись характерными. Из соматовегетативных проявлений типичными и достаточно распространенными были жалобы на расстройство сна, головокружения, головные боли, снижение аппетита, потерю массы тела, желудочно-кишечные расстройства.

У больных с апатоадинамической депрессией преобладали аффект апатии, падение жизненного тонуса, снижение мотивации, инициативы, активности. Основную фабулу переживаний составляли ощущения безразличия, отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности. Проявления идеаторных расстройств обычно преобладали над другими признаками депрессивного синдрома. Моторная заторможенность проявлялась в обедненной мимике и дисгармоничности движений. Расстройства других регистров характеризовались фрагментарностью, однообразностью проявлений и были представлены неразвернутой ипохондрической, фобической симптоматикой.

В клинической картине деперсонализационных депрессий наряду с симптомами депрессивного ряда равноценное или доминирующее место занимали деперсонализационные расстройства. Собственно депрессивная симптоматика у данной категории больных была разнообразной и изменчивой, в большинстве случаев представленной сосуществованием нескольких аффектов: дисфорического, тоскливого и тревожного. Достаточно часто у данной категории больных наблюдалось стойкое снижение аффективного фона с безрадостностью, недовольством собой и окружающими, раздражительностью (депрессии типа Unlust). Нередко на первый план выходили психопатоподобные нарушения в виде асоциального поведения.

У 38% больных симптоматика развивалась на фоне неярко выраженных психопатоподобных, истериформных явлений. Суточные колебания состояния заключались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности или тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.

Ипохондрическая депрессия (9,3%) характеризовалась сочетанием сниженного настроения с тревожными опасениями за свое здоровье, наличием соматовегетативных и сенестопатических расстройств, нарушений сна, снижением аппетита. Собственно депрессивная симптоматика в большинстве случаев не отличалась глубиной, и на первый план выступали соматически окрашенные психопатологические феномены. Практически во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый и тревожный аффекты без признаков идеаторной и моторной заторможенности. Характерными для данного вида состояний были дебют с постепенным развертыванием ипохондрической симптоматики, овладевающие представления, тревожные опасения по поводу соматического благополучия, самонаблюдение с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, анализом болезненных ощущений. В большинстве случаев больные попадали в поле зрения психиатра после длительного периода амбулаторного наблюдения и лечения у врачей соматических специальностей, вследствие чего особенности инициального этапа депрессивного состояния оценивались ретроспективно по данным анамнеза.

Клиническую картину тревожно-депрессивных состояний, наблюдающихся на начальном этапе шизотипического расстройства, определяло сочетание сниженного настроения с ощущением тревоги, психопатологическим эквивалентом которой нередко выступали жалобы на ощущение внутреннего напряжения, неопределенного душевного дискомфорта. По мере углубления депрессии у многих больных отмечалась генерализация тревоги, в ряде случаев присоединялся витальный компонент, представленный тоской, нарушениями сна и аппетита, суточной динамикой, идеями собственной малоценности, самоуничижения и ощущением безысходности, что сопряжено с высоким суицидальным риском. Достоверно чаще отмечались сенситивные идеи отношения. У большинства обследованных выявлялись обсессивные расстройства: сомнения и опасения по поводу реализованных в прошлом действий, правильности уже совершенных поступков, тягостные воспоминания, навязчивый самоанализ, приобретавший характер «умственной жвачки». Обсессивные расстройства, доминируя в структуре тревожных депрессий, выходили за рамки аффективного регистра и принимали самостоятельное психопатологическое значение, усложняя картину депрессивного состояния.

Катамнестическое обследование позволило выявить особенности течения заболевания по минованию начального этапа. У 64% больных отмечалась тенденция к усложнению, расширению и хронификации психопатологической симптоматики. Это касалось выделенных в исследовании тревожного, деперсонализационного и ипохондрического вариантов депрессии. По мере течения заболевания психопатологические нарушения выходили за рамки собственно аффективных расстройств, приобретая свойства осевой симптоматики заболевания и определяя клинический вариант течения болезни. У 12% больных дальнейшее течение шизотипического расстройства исчерпывалось аффективными нарушениями с преобладанием циклотимоподобных колебаний настроения. У 25% больных отмечалась частичная редукция позитивных расстройств: депрессивные расстройства сглаживались, приобретая рудиментарный и атипичный характер, что сочеталось с появлением или нарастанием дефицитарной симптоматики. Это было характерно для выделенных вариантов депрессий с симптомокомплексом астенической несостоятельности и апатоадинамических депрессий.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что психопатологическая симптоматика начальных этапов шизотипического расстройства чаще всего представлена депрессивными нарушениями непсихотического уровня. В структуре депрессивных расстройств была выявлена неоднородность и изменчивость ведущего аффекта, выраженный полиморфизм проявлений депрессии, сосуществование в ее картине как собственно аффективных расстройств, так и различных неврозоподобных и психопатоподобных проявлений.

Детальное изучение психопатологической симптоматики позволило выделить различные клинические варианты расстройств, наблюдаемых на начальных этапах заболевания. У большинства обследованных больных были обнаружены склонность к неблагоприятному (безремиссионному) течению заболевания и стойкость клинических проявлений, что приводит к существенному снижению качества жизни и определяет наименее благоприятный клинико-социальный прогноз. Это говорит о том, что отсутствие развернутой психотической симптоматики и грубых изменений личности в рамках шизотипического расстройства не всегда свидетельствует о «мягкости» течения и благоприятном прогнозе заболевания. Однако в этом случае необходимо принимать во внимание специфику обследованного нами контингента больных, заболевание у которых протекало с симптоматикой, требующей стационарного лечения.

Преобладание неспецифических расстройств, наличие асоциального фасада заболевания у части пациентов, а также негативный имидж психиатрии являются причинами несвоевременного обращения за психиатрической помощью. Кроме того, психопатологические особенности заболевания (наличие астенических, вегетативных, соматизированных, ипохондрических, сенестопатических расстройств) обусловливают частое обращение пациентов за помощью в учреждения общемедицинской сети, что нередко приводит к его ошибочной диагностике и неадекватному лечению, существенно снижая качество жизни больных и усугубляя нарушения социальной адаптации.