Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга на фоне комплексной реабилитации при детском церебральном параличе

Поражение головного мозга у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) проявляется нарушением его биоэлектрической активности с задержкой развития корковой ритмики, выраженной дисфункцией срединно-стволовых структур, в ряде случаев признаками судорожной готовности [5]. Указанные изменения являются фоном для формирования двигательных и речевых нарушений, а также задержки психического развития, препятствующей обучению и социализации таких детей. Так, доречевой период у пациентов с ДЦП растягивается на несколько лет, гуление и лепет в своем развитии задерживаются на 2—3 года, и лишь 15% больных к 3—4 годам имеют нормальное речевое развитие [3]. Замедленное и искаженное речевое развитие детей, страдающих ДЦП, приводит к задержке умственного развития, а результатом нарушения психического развития в свою очередь становится затруднение или невозможность обучения ребенка в общеобразовательной школе [1]. Однако, несмотря на выраженные морфологические изменения в различных структурах головного мозга, для таких пациентов существует возможность развития психических функций и навыков самообслуживания [10].

В настоящее время в комплексную программу реабилитации больных ДЦП все чаще включают микротоковую рефлексотерапию (МТРТ), которая не только корректирует мышечный тонус и рефлекторную деятельность, но и оказывает непосредственное влияние на нейрофизиологические процессы за счет активации процессов миелинизации и формирования дендритного дерева, восстановления межнейрональных связей, коррекции метаболизма нервной ткани [2, 11]. МТРТ представляет собой воздействие на биологически активные точки (БАТ) постоянным и переменным током микроамперного диапазона с целью оказания лечебного воздействия, направленного на восстановление корково-подкорковых функциональных взаимоотношений и коррекцию тонуса скелетных мышц [4]. Так, воздействие на БАТ краниоспинальной области способствует стабилизации рефлекторной деятельности стволовых структур головного мозга [7], а воздействие током микроамперного диапазона на зоны скальпа (краниоакупунктуры) способствует повышению функциональной активности когнитивных зон коры головного мозга с их дальнейшей дифференцировкой [13].

Из медикаментозных средств в нейропедиатрической практике у пациентов с задержками развития активно применяется нейропротектор кортексин. Входящие в состав препарата возбуждающие (глутаминовая кислота, глутамин, аспартат) и тормозные (глицин, таурин, ГАМК, серин) аминокислоты-нейромедиаторы способствуют дендритному ветвлению и дифференцировке зон головного мозга [9]. Препарат способствует улучшению памяти и внимания у детей с гиперактивностью и дефицитом внимания [6]. Кортексин также оказывает положительное влияние на процессы электрогенеза головного мозга, нормализует его биоэлектрическую активность (БЭА), способствует регрессу пароксизмальной активности при электроэнцефалографии (ЭЭГ), что может повысить потенциальную активность нервных клеток коры и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию БАТ.

В настоящее время актуальным является комплексное применение рефлексотерапии и современных нейропротекторов для запуска процессов саногенеза с восстановлением биоэлектрической активности головного мозга и улучшением когнитивных функций пациентов. Однако до настоящего времени не проводилось исследования влияния комплексного воздействия МТРТ и ноотропа кортексина на психологический статус и БЭА головного мозга у детей с ДЦП. Учитывая органическую природу заболевания для запуска процессов саногенеза и развития компенсаторных механизмов, основанных на процессах спраутинга и ремиелинизации, у пациентов в резидуальной стадии ДЦП необходимо повторное курсовое применение данного реабилитационного метода.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности реабилитационного метода лечения, сочетающего курсовое применение МТРТ и кортексина у больных ДЦП, с оценкой динамики показателей БЭА, развития когнитивных функций и социально-бытовых навыков.

Были обследованы и получили лечение 105 детей в возрасте от 3 до 7 лет, страдающие диплегической формой ДЦП с задержкой психического развития.

Диагноз «ДЦП, диплегическая форма» устанавливался в соответствии с классификацией К.А. Семеновой.

Критериями включения в исследование также служили: наличие задержки психического развития; отсутствие судорожных приступов в течение как минимум 12 мес до начала исследования на фоне продолжения противосудорожной терапии; отсутствие аллергических реакций к кортексину; наличие информированного добровольного согласия законного представителя пациента на участие в исследовании. Лечение проводилось в амбулаторных условиях на базе детского отделения неврологии и рефлексотерапии Самарского терапевтического комплекса «Реацентр».

Все 105 включенных в исследование пациентов получали базовую терапию: повторные курсы массажа и комплексы лечебных физических упражнений. Все дети были рандомизированы на 3 группы: в 1-ю группу вошли 36 пациентов, получавших монотерапию в виде повторных курсов МТРТ; во 2-ю — 38 больных, получавших МТРТ в сочетании с кортексином по описанной ниже методике; 3-ю группу (контрольную) составили 31 пациент, получавшие только базовую терапию.

Помимо стандартного клинико-неврологического обследования пациентам проводилась оценка психического развития с использованием метода психолого-педагогической диагностики «Направленное наблюдение за ребенком». Метод основан на применении шкал И.И. Мамайчук [8], который включает уточнение состояния развития моторики, сенсорно-перцептивных функций, особенностей умственного развития на основании следующих параметров: понимание инструкций; навык конструирования; дифференцировка геометрических форм и величин; развитие памяти; развитие моторики; словарный запас; развитие бытовых навыков (самообслуживание). Оценка психического развития проводилась 3 раза: непосредственно перед началом 1-го курса лечения; по окончании реабилитационной программы — спустя 6 мес с момента включения в программу; через 6 мес после окончания реабилитационной программы (катамнез). ЭЭГ пациентам также проводили 3 раза в те же сроки с помощью компьютерного комплекса Нейрон-Спектр-4/ВПМ.

МТРТ проводилась с использованием аппарата МЭКС^[1] 3 курсами, состоящими из 15 процедур, длительность каждой процедуры составляла 40—50 мин. Курсы лечения проводили с перерывами: 1 мес между 1-м и 2-м курсами и 2 мес между 2-м и 3-м. Методика лечения заключалась в следующем: воздействие осуществлялось последовательно на БАТ краниоспинальной области, на зоны краниоакупунктуры, на БАТ над мышцами-антагонистами. Воздействие осуществляли в двух режимах: режим торможения — постоянный отрицательный ток силой 80 мкА; режим возбуждения — переменный ток с частотой смены полярности 0,5 Гц силой 80 мкА. Время воздействия на каждую БАТ — 60 с. Режим торможения применяли при воздействии на корпоральные БАТ классических меридианов краниоспинальной области: GB20, GB21, GB12, BL11, LI15. Режим возбуждения применяли при воздействии на зоны краниоакупунктуры [12]: моторная зона — височно-теменная область скальпа (СкВТ) №10, психомоторная зона — СкВТ №15, моторно-чувствительная зона — теменная область скальпа (СкТ) №16. При проведении процедур МТРТ пациенты находились в состоянии спокойного бодрствования, в положении лежа.

Медикаментозное лечение проводилось 2 курсами, после окончания 1-го и 3-го курсов МТРТ. Кортексин применялся в виде внутримышечных инъекций в дозе 10 мг, содержимое флакона растворяли в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Лечебный курс состоял из 10 инъекций однократно через день в первой половине дня, общая продолжительность курса составляла 20 дней.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ Statistica 7.0.

Исходно у пациентов были выявлены следующие отклонения психического развития от возрастной нормы: у 82% детей отсутствовал навык самостоятельного выполнения сложных инструкций; 86% не умели распознавать формы и величины и не владели навыком конструирования; 98% не умели самостоятельно есть и одеваться.

Применение указанных реабилитационных программ позволило развить навык самостоятельного выполнения сложных инструкций в 1-й группе у 50,0% детей (p<0,05 при сравнении исходных показателей с результатами по окончании реабилитационной программы), во 2-й — у 66,7% (p<0,05), менее выраженная динамика отмечена в 3-й (контрольной) группе — у 16,1% (p<0,05). Распознавание величин и геометрических форм, а также развитие навыка конструирования в 1-й группе отмечалось у 41,6% пациентов (p<0,05), во 2-й — у 55,2% (p<0,05) при меньшей динамике в 3-й группе — у 9,7% (p<0,05) детей. Также были выработаны социальные навыки (дети научились самостоятельно есть и одеваться): в 1-й группе — 16,1% обследованных (p<0,05), во 2-й — 22,6% (p<0,05), менее выраженная динамика отмечалась в 3-й группе — 3,2% (p<0,05).

При проведении ЭЭГ исходно у 50,1% пациентов были выявлены признаки дисфункции срединно-стволовых структур в виде билатерально-синхронной медленно-волновой активности; у 83,3% детей отмечалась дезорганизация корковой ритмики с замедлением темпов развития БЭА мозга; у 41,6% были признаки судорожной готовности, а в ряде случаев — у 8,3% больных — были выявлены очаги эпилептической активности.

По результатам ЭЭГ после окончания курса лечения были отмечены следующие положительные изменения: снижение выраженности дисфункции срединно-стволовых структур в виде уменьшения представленности билатерально-синхронной медленно-волновой активности — с уровня грубо выраженной дисфункции срединно-стволовых структур до умеренно выраженной: в 1-й группе — у 19,4% детей (p<0,05), во 2-й — у 26,3% (p<0,05). Признаки дисфункции срединно-стволовых структур к моменту окончания реабилитационной программы полностью регрессировали в 1-й группе — в 16,6% случаев (p<0,05), что на 8,3% больше, чем на момент начала реабилитационной программы; во 2-й группе — в 26,3% (p<0,05), что на 18,4% (p<0,05) больше, чем исходно. При этом у пациентов контрольной группы положительной динамики в виде уменьшения выраженности дисфункции срединно-стволовых структур не отмечалось.

Наблюдалась также позитивная динамика развития возрастной корковой ритмики c увеличением доли пациентов с наличием зонального деления (доминирование α-ритма — в затылочных и β-ритма — в передних отведениях): в 1-й группе — до 75,0% (p<0,05), что на 19,5% больше, чем на момент начала реабилитационной программы; во 2-й группе — до 82% (p<0,05), что на 26,7% больше, чем исходно; в контрольной группе — до 64,5% (p<0,05), что лишь на 3,2% больше, чем до начала лечения.

При проведении анализа судорожной готовности отмечено следующее: в рамках реабилитационной программы среди пациентов с диплегической формой ДЦП не было зафиксировано ни одного случая появления новых очагов эпилептической активности. Купирование признаков судорожной готовности отмечено только во 2-й группе (у 21,6% пациентов) при комплексном применении МТРТ и кортексина.

На основании катамнестического наблюдения за пациентами (100% от всех пролеченных больных) в течение 6 мес после завершения реабилитационной программы установлено, что достигнутая положительная динамика в виде улучшения психологического развития, а также положительных изменений на ЭЭГ носила стойкий характер.

Таким образом, наиболее значимое улучшение БЭА головного мозга у детей с диплегической формой ДЦП отмечено у пациентов 2-й группы, получавших комплексную медицинскую реабилитацию с применением МТРТ и ноотропа кортексин. Применение МТРТ в реабилитации пациентов с ДЦП способствует развитию когнитивных функций и социальных навыков, а также нормализации БЭА головного мозга. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий целесообразно сочетать МТРТ с кортексином. Указанное сочетание в ряде случаев не только способствует улучшению психического развития детей и восстановлению возрастной корковой ритмики, но и купирует судорожную готовность.

Положительные результаты проводимого лечения находят объяснение в восстановлении БЭА головного мозга, в том числе корково-подкорковых взаимоотношений и дифференцировки когнитивных зон головного мозга. Стойкое улучшение психических функций и хорошая переносимость комплексного лечения МТРТ в сочетании с кортексином позволяют рекомендовать данный метод к использованию в процессе реабилитации детей с диплегической формой ДЦП.