Лукшина А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Ураков С.В.

Лошаков В.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Психические нарушения при внутримозговых опухолях височных долей

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(7): 25-29

Просмотров : 30

Загрузок : 1

Как цитировать

Лукшина А. А., Ураков С. В., Лошаков В. А. Психические нарушения при внутримозговых опухолях височных долей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(7):25-29.

Авторы:

Лукшина А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (3)

Глиомы больших полушарий различной степени злокачественности обнаруживаются у 40-62% больных с первичными опухолями головного мозга [4, 6, 9, 12, 13, 22]. Среди них поражения височной доли составляют 21-35% всех глиом [3, 17].

Психические нарушения при опухолях головного мозга отмечающиеся у 15-100% больных [1, 8, 10, 13, 14, 16, 20, 21], могут быть первым и единственным признаком заболевания у 15-20% больных с глиальными опухолями [9, 13]. При опухолях височной доли отмечено наибольшее разнообразие психопатологической симптоматики по сравнению с картиной поражения других областей мозга [1, 7, 8, 19]. Особенности психопатологии при поражениях мозга с учетом опухолевой природы процесса и в зависимости от стороны поражения подробно рассматриваются лишь в отдельных публикациях [2, 5, 7, 9, 11, 18], но без статистической обработки соответствующих данных. Поэтому практически нет точных сведений о зависимости частоты тех или иных психических нарушений при глиомах височных долей от гистологии опухоли, профиля функциональной асимметрии и возраста больных. Кроме того, несмотря на подробное описание клинических проявлений психических расстройств при опухолях височных долей, в существующих работах практически не рассматривается их динамика в связи с хирургическим вмешательством [1, 3, 5, 9, 13, 15, 23]. Между тем в настоящее время возможности нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ и т.д.) и нейрохирургии позволяют установить четкую зависимость психопатологии от локализации, гистологии и других особенностей опухоли.

Цель исследования состояла в установлении на статистически значимом материале зависимости особенностей психических нарушений при глиальных опухолях височной доли от стороны поражения, локализации и гистологической структуры опухоли и функциональной асимметрии больных.

Материал и методы

Наблюдали 140 человек с глиальными опухолями височных долей, первично прооперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период с 2006 по 2008 г.

Все пациенты были обследованы с применением методов неврологического, рентгенологического, нейроофтальмологического и нейрофизиологического исследований, а также современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ).

В соответствии с целью исследования был использован и клинико-психопатологический метод. Для выявления динамики психопатологической симптоматики, синдромологической оценки и уточнения степени выраженности нарушений осмотр больных проводился до и после операции. При диагоностической оценке в работе использовалась классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (рубрики F04-F07).

Локализация глиом височной доли в исследуемой группе больных определялась по данным МРТ головного мозга с введением контраста в сагиттальных, фронтальных и аксиальных проекциях совместно с нейрохирургом и нейрорентгенологом. Использовались известные классификации локализации глиом височных долей, предложенные Н.Я. Васиным [3] и M. Yasargil [24], где выделяются: 1. Глиомы с поражением лимбической и паралимбической системы: a) глиомы медиобазальной локализации с распространением на кору височной доли; б) глиомы островка с распространением на кору височной доли; в) глиомы медиобазальной локализации с распространением на островок и кору височной доли. 2. Глиомы белого вещества височной доли и семиовального центра. 3. Глиомы коры височной доли.

При патоморфологической оценке опухолей использовалась гистологическая классификация глиальных опухолей ВОЗ (2000).

По методике Т.А. Доброхотовой пациентам определяли профиль функциональной асимметрии - наличие право- или леворукости. Кроме того, 89 больным методом дихотического прослушивания определяли ведущее полушарие по речи. Определялись моторные (ведущая рука и нога) и сенсорные (зрение и слух) признаки, семейное левшество. Правшами считались больные, не имеющие семейного левшества и у которых все 4 исследуемых признака были правыми. В эту же группу вошли больные с одним из левых моторных признаков. В группу с наличием отдельных признаков левшества (частичные левши) вошли пациенты с 2 признаками левшества или с 1 признаком в сочетании с семейным левшеством. Для группы левшей было характерно наличие более 2 левых признаков и левши в семье.

Всего обследовали 59 женщин и 81 мужчин в возрасте от 18 до 80 лет (средний - 42±2 года); преобладали люди молодого возраста.

Поражение левой височной доли было выявлено у 71 (51%) пациента, правой - у 69 (49%). При патоморфологической оценке опухолей были выделены четыре группы больных (табл. 1).

Наибольшее количество больных было с глиобластомой.

Среди изученных больных по профилю функциональных асимметрий преобладали правши - 59 (42%), признаки левшества (частичные левши) выявлены у 57 (41%), левшами были 13 (9%). У остальных 11 (8%) больных установить профиль асимметрии оказалось невозможным. В дальнейшем при статистической обработке пациенты с признаками левшеста и левши были объединены в одну группу, так как достоверных различий в их симптоматике не было найдено.

Виды проведенного нейрохирургического лечения представлены в табл. 2.

Катамнестическое исследование (от 3 мес до 2 лет, в среднем 1 год±2 мес) проводилось в условиях поликлинического отделения института с интервалами 3, 6, 12 и 24 мес.

При статистической обработке данных использовались непараметрические методы: критерии Колмогорова и χ2; расчеты проводились с использованием программы STATISTICA 6.0 для Windows XP.

Результаты и обсуждение

Психические нарушения были первым симптомом заболевания у 14 (10%) человек, у остальных они появились в процессе развития болезни.

При поступлении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко психические нарушения были выявлены у 104 (74%) больных (табл. 3),

причем при поражении левой височной доли они встречались достоверно чаще, в основном за счет личностных и интеллектуально-мнестических нарушений (табл. 4).

Эмоциональные нарушения были представлены эмоциональной лабильностью по сенситивному типу (F06.6); плаксивость, обидчивость, слабодушие у 8% пациентов; депрессивная симптоматика (F06.32) отмечалась у 10 (10%) человек. При правостороннем поражении депрессия носила тоскливый, апатический характер, при левостороннем - тревожный и нередко сопровождалась психомоторным возбуждением, что соответствует данным литературы [2, 7]. Кроме того, при поражении правой височной доли у 2 пациентов отмечалось приподнятое настроение до уровня эйфории, у 1 - гипоманиакальное состояние (F06.30). Невротическая симптоматика в виде тревожного состояния (F06.4) выявлялась у 13% больных, сопровождаясь двигательным беспокойством, фиксацией на своих переживаниях и ощущениях.

Из личностных нарушений (F07.0) эмоциональная лабильность по эксплозивному типу с раздражительностью, вспыльчивостью отмечалась у 18 человек; снижение критики к своему состоянию и происходящему вокруг - у 16% больных. У 2% обследованных наблюдалось снижение произвольной активности до уровня аспонтанности. У 12% отмечалась вязкость в общении с обстоятельностью, педантичностью, ригидностью.

Интеллектуально-мнестические нарушения выражались в виде легких когнитивных расстройств (F06.7) у 67 (83%) человек. У 6 больных по мере роста опухоли и нарастания общемозговой симптоматики нарушения памяти достигли степени амнестического корсаковского синдрома (F04) (пациенты с правосторонним поражением). При левостороннем поражении страдала преимущественно вербальная память. Речевые нарушения отмечались у 28 (37%) больных и встречались только при поражении левой височной доли. У части из них были отмечены идеаторные расстройства (F06.8), которые напрямую зависели от степени выраженности речевых нарушений и были наиболее заметны при грубых формах сенсорной афазии (сочетались с алексией, акалькулией, аграфией). Больные не могли не только понимать обращенную речь, но и формулировать свои мысли.

Продуктивная психотическая симптоматика была выявлена у 4 пациентов. Бредовое расстройство (F06.2) отмечено у 3 больных с поражением левой височной доли на фоне выраженных речевых нарушений с расстройством мышления. Данные симптомы сопровождались психомоторным возбуждением разной степени выраженности.

У 1 пациента с правосторонним поражением эти расстройства наблюдались в рамках онейроидного синдрома (F06.8).

Нарушение сознания имело место у 9% пациентов. Оно было представлено делириозным (F05) и онейроидным синдромами, а также конфабуляторной спутанностью (F05.8) с дезориентировкой, конфабуляциями и ложными узнаваниями.

Зависимость структуры психических нарушений от внутридолевой локализации опухоли, ее отношение к лимбической системе представлены в табл. 5.

При правостороннем расположении опухоли с поражением лимбической системы достоверно (р<0,05) преобладала пароксизмальная симптоматика (83%) в сравнении с психопатологической (58%). При этом опухоль чаще локализовалась в области коры без распространения на медиобазальные структуры височной доли. Психопатологическая симптоматика в равной степени выявлялась как при корковой, так и медиобазальной локализации. При поражении левой височной доли достоверно преобладала психопатологическая симптоматика, что, видимо, объясняется доминантностью полушария.

Зависимость пароксизмальной и психопатологической симптоматики от внутридолевой и корковой локализации глиом височной доли представлена в табл. 6.

Как видно из таблицы, при правостороннем поражении височной доли без вовлечения лимбической системы достоверно (р<0,05) преобладала пароксизмальная симптоматика при расположении опухоли в области семиовального центра и задних отделов височной доли. При корковом расположении опухоли левой височной доли достоверно (р<0,05) преобладала психопатологическая симптоматика. Пароксизмальная симптоматика доминировала лишь при расположении опухоли в области семиовального центра.

При сопоставлении психических нарушений со степенью злокачественности опухоли было установлено, что наиболее разнообразные психические нарушения чаще всего встречались при глиобластомах. Амнестический (корсаковский) синдром был характерен только для больных с глиобластомами, а речевые, эмоциональные и личностные нарушения у этих больных встречались статистически значимо чаще (p<0,05), чем в других группах.

При учете индивидуальных особенностей выяснилось, что у левшей психические нарушения до операции встречались чаще (в 80%), чем у правшей (61%) (р<0,05). В структуре симптоматики можно отметить преобладание речевых нарушений у правшей (38%) по сравнению с левшами (18%) (р<0,05). У левшей были такие редко встречаемые симптомы, как амузия (при поражении правой височной доли - 1 пациент).

До нейрохирургического лечения психические нарушения отмечались у 74% больных. В раннем послеоперационном периоде (1- 14-е сутки) количество нарушений выросло до 87% за счет увеличения количества продуктивных симптомов (табл. 7) в виде зрительных галлюцинаций и иллюзий (F06.0), которые отмечались в основном при правостороннем поражении.

У пациентов, как правило, сохранялось критичное отношение к этим нарушениям. Все симптомы регрессировали ко 2-й неделе после операции. В дальнейшей динамике продуктивная симптоматика отмечалась только при левостороннем поражении в виде бредовых симптомов: через 6 мес у 2% пациентов, через 12 мес у 5%.

В течение 3 мес после операции психические нарушения отмечались у 85% больных, от 6 до 12 мес - у 91%, после 12 мес - у 88%.

При левостороннем поражении психические нарушения отмечались чаще, так же как и до операции. Это можно объяснить тем, что при поражении доминантного по речи полушария появившиеся психические нарушения практически не регрессируют, а лишь усугубляются.

При сопоставлении психических нарушений со степенью злокачественности в динамике достоверных различий найдено не было. Однако можно отметить, что наибольшее разнообразие психических нарушений на протяжении всего периода после операции наблюдалось в группе больных с глиобластомами, как и до операции. Именно в этой группе после операции чаще всего отмечались зрительные галлюцинации.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: 1. Психические нарушения у больных с глиальными опухолями височных долей выявляются у 74% пациентов; при глиобластомах они встречаются чаще (77%), чем при опухолях более низкой степени злокачественности. 2. Психопатологические симптомы достоверно чаще встречаются при левосторонней локализации опухоли, преимущественно при ее корковом расположении. 3. У больных с признаками левшества психические нарушения выявляются достоверно чаще (80%), чем у правшей (61%). 4. После удаления опухоли височной доли частота психических нарушений (при катамнезе 2 года) практически не меняется.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail