Эффективность и целесообразность внутривенного введения человеческого иммуноглобулина в патогенетической терапии больных с генерализованной миастенией

Известно, что комплексное патогенетическое лечение больных миастенией, включающее высокие дозы глюкокортикоидных [1, 2, 4, 11, 20, 21] и иммуносупрессорных [3, 8, 16] препаратов, методы экстракорпоральной коррекции [4, 18] и хирургическое удаление вилочковой железы [2, 3, 10], приводит к улучшению состояния у 60-80% пациентов. Вместе с тем остается группа больных, у которых эффективность указанных выше методов лечения недостаточна. Эта «резистентная» группа неоднородна, в нее могут входить как пациенты с генерализованной миастенией, сочетающейся с тимомой, так и больные без образований тимуса с наличием или отсутствием антител к ацетилхолиновому рецептору и мышечной специфической тирозинкиназе [2, 3, 13]. Основной особенностью данной группы больных является склонность к часто повторяющимся смешанным кризам - тяжелым состояниям, проявляющимся нарушением витальных функций [1, 13].

Эффективным методом лечения кризов у больных миастенией явилось внутривенное введение высоких доз человеческого иммуноглобулина [6, 7, 18]. Опыт применения иммуноглобулинов в лечении аутоиммунных заболеваний, к которым относится и миастения, насчитывает 30 лет [15, 17]. Известно, что направленность действия различных видов патогенетического лечения на клеточный и гуморальный иммунитет существенно различается [3, 5]. Введение глюкокортикоидных препаратов приводит к уменьшению синтеза антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) и ингибированию специфической CD4+ T-клеточной пролиферации [5, 16]. Помимо этого, высокие дозы глюкокортикоидных препаратов оказывают влияние непосредственно на процессы освобождения медиатора из терминали аксона [11]. Иммуносупрессоры ингибируют Т-клеточную реактивность [8, 15]. Применение иммуноглобулинов приводит к 1) конкуренции иммуноглобулинов с антителами к АХР за связывание с последними; 2) предотвращению взаимодействия Fc-положительных воспалительных клеток с Т- и В-лимфоцитами; 3) уменьшению синтеза антител к АХР [6, 7, 12, 13].

Учитывая, что терапевтический эффект иммуноглобулинов обусловлен нейтрализацией циркулирующих аутоантител, созданием конкуренции за места связывания с рецептором и уменьшением воспроизводства антител посредством влияния на активность В-клеток, существенный теоретический и практический интерес представляет выявление корреляции между эффективностью лечения и уровнем аутоантител к АХР.

Целью исследования явилось изучение эффективности лечения и определения тактической целесообразности использования высоких доз человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения на разных этапах течения болезни у больных с тяжелой генерализованной миастенией.

Обследовали 12 больных (4 мужчин, 8 женщин) с генерализованной миастенией в возрасте от 11 до 65 лет. Длительность болезни колебалась от 4 мес до 14 лет. Диагноз миастении подтверждался данными клинического исследования, электрофизиологическим тестированием нервно-мышечной передачи (декремент-тест) [9], тестом с введением прозерина и выявлением повышенного уровня аутоантител к ацетилхолиновому рецептору (у 2 пациентов выявлена серонегативная форма миастении). Все больные обследованы на фоне неизменной базовой терапии, включающей прием антихолинэстеразных, глюкокортикоидных и иммуносупрессорных препаратов, до и через 10 дней после внутривенного введения человеческого иммуноглобулина. Причиной, потребовавшей данного вмешательства, у 5 пациентов явилось развитие смешанного криза, у 2 - состояния, предшествующего кризу, и у 5 - стабильно тяжелого состояния, не изменяющегося на фоне длительного лечения.

7 больных получали препарат человеческого иммуноглобулина интратект в суммарной дозе 40-80 г - по 3-5 внутривенных капельных вливаний в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела.

5 пациентов получали препараты интратект и интраглобин в суммарной дозе 10-20 г в виде 1-2 внутривенных капельных вливаний в дозе 0,2 г на 1 кг массы тела.

Для оценки эффективности лечения использовали количественную шкалу двигательных расстройств у больных генерализованной миастенией (QMGS). Диапазон шкалы составляет от 0 (отсутствие глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости - полная ремиссия) до максимально возможных 39 баллов (наибольшая выраженность глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости). Разница в балльной оценке до и после введения иммуноглобулина являлась отражением эффективности лечения.

Тяжесть клинических проявлений миастении оценивалась по 5-балльной шкале Международной клинической классификации (MGFA). Cтепень тяжести заболевания по данной шкале варьирует от группы I (изолированная слабость глазных мышц) до V (кризисные состояния). Изменение группы тяжести миастенических нарушений по MGFA также определяло эффективность терапии.

Концентрацию антител к АХР определяли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika, Германия). Образцы сыворотки хранили при –20 °С. Перед анализом их размораживали, отбирали аликвоты по 5 мкл и помещали в пробирки. К пробам добавляли по 100 мкл ¹²⁵I-рецептора ацетилхолина (удельная активность - 342 Ci/ммоль), 50 мкл антител к IgG человека, перемешивали и инкубировали в течение 30 мин при комнатной температуре. Затем добавляли по 1 мл промывочного буфера, центрифугировали при 3000 g в течение 20 мин, надосадочную жидкость удаляли декантацией. Полученный осадок ресуспензировали и повторяли процедуру промывки. Определяли радиоактивность проб и вычисляли концентрацию антител, выражаемую в нмоль/л по формуле с использованием фактора, учитывающего дату изготовления набора и удельную активность метки, радиоактивность пробы и негативного контроля. Повышенным титром антител к АХР являлось значение, превышающее 0,50 нмоль/л.

Сравнительный анализ изменений клинических показателей по QMGS и MGFA до и после введения иммуноглобулина представлен в табл. 1.

Динамика уровня антител к АХР представлена в табл. 2.

Таким образом, улучшение состояния больных, определяемое динамикой тяжести клинических проявлений болезни и уменьшением выраженности двигательных нарушений, не коррелирует с уменьшением уровня аутоантител к АХР.

Незначительные побочные эффекты введения иммуноглобулина отмечались лишь у 3 пациентов и выражались в виде вегетативных пароксизмов (колебания артериального давления, несистемные головокружения, тошнота), не требовавших медикаментозной коррекции, и были, как правило, связаны с большой скоростью внутривенного введения препарата.

Результаты проведенных исследований позволяют не только обсудить механизмы патогенетической терапии, но и определить место человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения в стратегии и тактике лечения миастении.

В основе патогенеза миастении лежит комплемент-опосредованный лизис постсинаптической мембраны, а также антиген-зависимое разрушение рецепторов посредством образования клеточных инфильтратов [3-5, 21]. Последние содержат аутоагрессивные Т-клетки, являющиеся специфичными для АХР и рецептора постсинаптической мембраны (PsmR/β-бунгаротоксинсвязывающий протеин). АХР и PsmR стимулируют СD8+ Т-клетки и индуцируют секрецию цитокинов IFNγ и IL4, а также фактора роста TGF . Мембранолитические (C5b-9) и иммунные комплексы способствуют процессу локального воспаления [5, 6, 14, 21].

Вместе с тем клиническое улучшение при миастении на фоне применения иммуноглобулинов, выявленное как в данном исследовании, так и другими авторами, не коррелирует с динамикой титра антител к АХР [12, 14]. Клинический эффект наиболее отчетливо ассоциируется со способностью АХР к связыванию с α-бунгаротоксином [14], вероятно, из-за улучшения функционального состояния ионных каналов и исчезновения эффекта десенситизации холинорецепторов.

Преимущество иммуноглобулинов перед традиционно применяемыми в лечении миастении препаратами состоит в быстром и эффективном восстанавлении жизненно важных функций у больных в период развития кризов [1, 19, 22, 23]. Кроме того, проведенное исследование показало целесообразность введения даже минимальных доз иммуноглобулина для коррекции ухудшения состояния на фоне адекватной базисной терапии, что открывает широкие перспективы для его применения у большего числа больных.