Приблизительно у 30-60% больных с сахарным диабетом (СД) развивается периферическая нейропатия, из них около 10-30% испытывают боль [17]. Хроническая нейропатическая боль (НБ) наблюдается у 8-26% пациентов с СД [7]. Диабетическая полинейропатия (ДПН) - вторая по частоте встречаемости причина НБ. Наиболее частой ее формой является дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия [2, 5]. Согласно данным литературы, наблюдается тенденция к увеличению частоты встречаемости НБ [11], которая часто имеет хроническое течение, труднее, чем другие виды хронической боли, поддается лечению и приводит к стойкой нетрудоспособности, что делает ее большой экономической и социальной проблемой [12]. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью, депрессией и тревогой. Кроме того, в механизмах развития хронической боли и депрессии задействованы общие медиаторные системы. Анализ этих факторов наряду с определением клинико-психологических и нейрофизиологических соотношений при ДПН позволит более детально подойти к изучению функционального состояния ноцицептивных (НС) и антиноцицептивных (АНС) систем для подбора наиболее эффективной терапии НБ.

Эндогенная система подавления боли привлекает особое внимание исследователей ввиду перспективы разработки эффективных способов лечения болевых синдромов. Показано, что именно недостаточность АНС играет ведущую роль в хронификации боли. В настоящее время с целью объективной оценки боли и исследования функционального состояния АНС все более широко применяют методы ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) и экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательных мышц (ЭС). Изменение параметров НФР и ЭС было обнаружено при ряде хронических болевых синдромов [1-4, 9, 16].

Цель исследования - оценка функционального состояния НС и АНС мозга и его влияния на клинико-психологические характеристики больных ДПН по данным исследования НФР и ЭС на фоне полифармакотерапии.

Обследовали 48 пациентов, 27 женщин и 21 мужчину, с дистальной симметричной сенсомоторной формой ДПН. Средний возраст больных составил 54,3±14,2 года; длительность заболевания СД - 8,9±5,1 года; длительность заболевания ДПН - 3,8±2,1 года. В контрольную группу вошли 17 здоровых испытуемых, сравнимых с больными по полу и возрасту.

С целью сравнения эффективности и безопасности пипофезина и венлафаксина при лечении НБ пациенты были разделены на две подгруппы. 23 больных подгруппы ДПН-1 принимали пипофезин (75 мг/сут) в сочетании с карбамазепином (800 мг/сут), а 25 пациентов подгруппы ДПН-2 - венлафаксин (75 мг/сут) в сочетании с карбамазепином (800 мг/сут). Подгруппы больных не имели между собой достоверных различий по возрастному и половому составу, длительности заболевания, коморбидным расстройствам и интенсивности болевого синдрома. Обследование пациентов проводилось в два этапа: при первичном обращении и через 8 нед после начала лечения. Каждый пациент подписывал информированное согласие.

Проводили клинико-неврологическое исследование; оценку болевого синдрома с использованием опросника DN4, визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли и болевого опросника МакГилла; психометрическое исследование для определения уровней реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности (по тесту Спилбергера) и степени выраженности депрессии (по шкале Бека); электрофизиологическое исследование на аппаратных комплексах Keypoint Medtronic (США-Дания), включающее НФР и ЭС. При исследовании НФР испытуемый располагался в удобном кресле, колени согнуты под углом 130°, а стопы - 90°. Стимулирующие электроды располагали позади лодыжки по ходу малоберцового нерва, на расстоянии 2 см друг от друга, катод - проксимальнее, анод - дистальнее. Регистрирующие электроды располагали на брюшке m. biceps femoris capitis brevis (катод) и сухожилии этой мышцы (анод). Заземляющий электрод располагали на середине между стимулирующими и регистрирующими электродами. В качестве стимула использовали тренд (пачки) импульсов общей длительностью 20 мс, с частотой 300 Гц и длительностью каждого импульса 1 мс. Во избежание габитуации пачки импульсов подавали в нерегулярном порядке, с интервалом между стимулами 10-15 с. При появлении ответа фиксировали его порог (порог рефлекса - Пр), т.е. величину электрического тока, при которой он появился. Фиксировали также порог субъективной боли (Пб), т.е. величину электрического стимула Пб/Пр (состояние порога боли к порогу НФР). При регистрации ЭС использовали электростимуляцию r. maxillaries n. trigemini прямоугольными импульсами длительностью 1,0 мс, следующими в случайном порядке с частотой не более 0,1 Гц. Испытуемому давали инструкцию максимально сжимать зубы во время подачи стимулирующих импульсов. Регистрирующие активные электроды располагали на брюшке жевательной мышцы и переднем брюшке височной мышцы, референтный - на скуловой дуге спереди от козелка ушной раковины, заземляющий - в точке Fpz по международной системе «10-20». Уменьшение амплитуды электромиограммы (ЭМГ) по крайней мере на 80% оценивали как супрессию. Анализировали латентные периоды и длительности раннего (ЭС1) и позднего (ЭС2) периодов ЭС. При регистрации НФР и ЭС чувствительность усилителя составляла 200 мкВ/дел, полоса частот - от 20 до 3000 Гц, эпоха анализа - 200 мс. Сопротивление между заземляющим и регистрирующим электродами составляло <5 кОм. При исследовании НФР и ЭС анализировали 10 ответов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0. Применяли критерий Стьюдента, дисперсионный анализ ANOVA. Для выявления взаимосвязей между количественными признаками рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

На момент первичного обследования все больные предъявляли жалобы на боль от 3 до 7 баллов (в среднем 5,6±2,5 балла) по ВАШ. При оценке болевого синдрома с использованием опросника DN4 в группе больных средний показатель составил 5,7±2,4 балла, что позволяет квалифицировать боль как нейропатическую [6]. Многомерная оценка боли по опроснику МакГилла показала, что по количеству выбранных дескрипторов на первом плане были сенсорные: 27,9±9,8 балла. Значения эмоциональных дескрипторов составили 6,5±2,8 балла, ранговый индекс боли (РИБ) - 43,7±13,3 балла. Количество сенсорных баллов более 17 указывает на ведущую роль чувствительных расстройств в формировании болевого синдрома при ДПН.

Группа больных ДПН в целом достоверно (p<0,001) отличалась от контроля наличием умеренносильной депрессии (24,6±8,2 и 9,1±4,2 балла по шкале Бека соответственно), а также высокого уровня РТ (47,3±10,4 и 24,6±9,8 балла по тесту Спилбергера) и ЛТ (49,1±11,7 и 26,3±10,2 балла).

В настоящее время НФР широко используется в качестве психофизиологического метода для изучения спинномозговых ноцицептивных процессов [10, 13]. В данном исследовании в обеих подгруппах больных с ДПН с равной достоверностью было обнаружено снижение Пб, Пр и коэффициента Пб/Пр НФР по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Снижение Пб и Пр свидетельствует, что при НБ в случае отсутствия отчетливого ноцицептивного фактора АНС работают исходно недостаточно, ниже адекватного уровня, необходимого для болевого контроля в норме. Снижение показателя Пб/Пр указывает на несоответствие между субъективной оценкой боли и активностью супраспинальных антиноцицептивных механизмов, отражающих значительную роль психологических факторов (высокого уровня тревоги и депрессии) в формировании болевого ощущения у больных ДПН.

Кроме изменений параметров НФР, в обеих подгруппах больных было обнаружено незначительное уменьшение длительности периода ЭС2, что может свидетельствовать о начале формирования недостаточности нисходящего эндогенного антиноцицептивного контроля проведения болевой информации на уровне ствола мозга.

Для лучшего понимания патогенеза болевого синдрома при ДПН был проведен корреляционный анализ показателей НФР и интенсивности болевого синдрома, длительности СД и ДПН, уровней РТ, ЛТ, депрессии (табл. 2).

В результате проведенного лечения в обеих подгруппах больных в одинаковой степени наблюдался значительный регресс НБ. У 8,7% пациентов подгруппы ДПН-1 и 12,5% - ДПН-2 болевой синдром купировался полностью. Уменьшение интенсивности боли 50% от исходного значения выявлено в 73,9% случаев в подгруппе ДПН-1 и в 75% - ДПН-2. У остальных больных наблюдалось снижение интенсивности боли менее чем на 50%. После курса полифармакотерапии в обеих подгруппах больных с одинаковой степенью достоверности отмечалось значительное уменьшение интенсивности боли по ВАШ, сенсорных и эмоциональных дескрипторов опросника МакГилла, РИБ, а также уровней депрессии, РТ и ЛТ (табл. 3).

При исследовании НФР после проведенной терапии в обеих подгруппах больных было зарегистрировано достоверное увеличение значений Пб, Пр, Пб/Пр, которые, однако, не достигали значений контрольной группы (табл. 4).

При регистрации ЭС каких-либо изменений произвольной ЭМГ-активности жевательной и височной мышц у больных обеих подгрупп после лечения обнаружено не было.

Таким образом, результаты клинико-неврологического, психометрического и нейрофизиологического исследований, проведенных после курса терапии, свидетельствуют об отсутствии достоверных различий между подгруппами больных ДПН-1 и ДПН-2, что позволяет сделать вывод об одинаковой эффективности лечения болевой формы ДПН антидепрессантами различных фармакологических групп: пипофезином и венлафаксином в сочетании с карбамазепином.

В целом пациенты с ДПН хорошо переносили назначенную терапию. Лишь 1 пациентка из подгруппы ДПН-2 выбыла из исследования в связи с появлением выраженных побочных эффектов венлафаксина в виде возникновения галлюцинаций, которые полностью купировались после прекращения приема препарата. Кроме того, на фоне приема венлафаксина достоверно чаще встречались побочные эффекты: снижение либидо у 5 (21%) пациентов, очень яркие, красочные сновидения неприятного характера у 6 (25%), нечеткость зрения у 5 (21%). Полученные данные позволяют сделать вывод, что пипофезин по сравнению с венлафаксином обладает более хорошим профилем безопасности, лучше переносится пациентами с ДПН и вызывает меньше побочных эффектов.

Результаты проведенного нейрофизиологического исследования свидетельствуют, что у пациентов с ДПН наблюдается дисбаланс НС и АНС, в основном возникающий вследствие дефицита нисходящих антиноцицептивных влияний (проявляющихся снижением порогов НФР, соотношения Пб/Пр), что является одним из основных патогенетических звеньев формирования хронического нейропатического болевого синдрома. Кроме того, у этих больных, вероятнее всего, имеется определенный нейромедиаторный дефект в системах нисходящего эндогенного контроля боли, поддерживающий болевые пороги на низком уровне, благодаря чему стимул минимальной интенсивности воспринимается ЦНС как ноцицептивный. Последнее положение подтверждается положительным эффектом лечения пациентов антидепрессантами, которые воздействуют на серотонин- и норадренергические системы, восстанавливая нарушенный баланс НС и АНС. Наличие у больных с ДПН коморбидных депрессивных и тревожных расстройств создает условия для формирования и прогрессирования хронической НБ, что обусловлено тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромедиаторных систем мозга) механизмов контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса.

Проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность венлафаксина и пипофезина в комплексном лечении как хронической НБ, так и сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств. Венлафаксин и пипофезин в сопоставимых дозировках обладают практически равной эффективностью при лучшем профиле безопасности пипофезина.

Измерение параметров НФР имеет практическую ценность для оценки состояния АНС мозга, интенсивности болевого синдрома, выраженности коморбидных тревожно-депрессивных расстройств, а также объективизации эффективности терапии пациентов с ДПН.