Эффективность комплексной реабилитации пациентов после инсульта с позиции изменения клинических и функциональных характеристик

Современная реабилитация пациентов, перенесших инсульт, основана на принципах индивидуализированного и проблемно-ориентированного подходов. В процессе реабилитации важно учитывать аспекты организации физиологических и патологических паттернов, формирования кратко- и долговременных компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций организма [1, 2].

Основным инструментом описания состояния здоровья пациента в реабилитации, планирования реабилитационных интервенций и оценки эффективности реабилитации является Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Классификация дает возможность выделить основные нарушения функций и структур организма, а также ограничения активности и участия человека и влияние факторов среды, интегрируя, таким образом, симптомы и синдромы последствия очаговых поражений головного мозга и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности в единую функциональную систему [3]. В практической реабилитации наиболее часто используются базовые наборы МКФ для конкретных нозологических форм заболеваний. Базовые наборы МКФ являются основой комплексной оценки пациента, однако не отвечают потребностям индивидуализации процесса реабилитации и выделения доменов, актуальных для конкретного пациента на основании его клинического статуса, жалоб и анамнеза, а также факторов среды [4, 5].

В существующих исследованиях были предложены различные способы интегрировать использование МКФ и клиническое обследование пациентов после инсульта. Так, была проведена оценка соответствия доменов МКФ и уровней сенсомоторной интеграции движения по Н.А. Бернштейну [4] с выделением преобладающих доменов функций организма и активности и участия на каждом уровне в выполнении двигательных задач. В другом исследовании выделяются наиболее часто встречаемые при оценке МКФ-профиля у пациентов с очаговыми повреждениями головного мозга домены и степень выраженности нарушений/ограничений, однако не выделяется их связь с имеющимися у пациентов клиническими синдромами [6]. В международных исследованиях отмечается недостаток исследований, связанных с использованием всех составляющих МКФ, особенно факторов контекста, а также отмечено, что преобладающим в исследованиях разделом является активность, однако также не рассматривается связь ее доменов с объективными клиническими синдромами [7, 8]. Понимание тесной взаимосвязи повреждений структуры и функций с нарушением жизнедеятельности целостного организма и факторами внешней среды (контекста) необходимо для индивидуального подхода к выбору реабилитационной программы, подбору методов реабилитации и обеспечения оптимального результата реабилитации согласно потребностям и возможностям организма пациента [9, 10]. В целом, несмотря на внедрение МКФ в клиническую реабилитацию на законодательном уровне, в российских исследованиях недостаточно информации о взаимосвязи клинических синдромов и доменов МКФ, в частности корреляций с доменами активности и участия пациента и факторов окружающей среды, и об изменении данных взаимосвязей в процессе реабилитации.

Цель настоящего исследования — выделить основные клинические синдромы у пациентов и соотносящиеся с ними домены индивидуальных профилей МКФ; оценить эффективность реабилитации на основании данных оценочных шкал, клинических синдромов и показателей реабилитационных профилей МКФ.

Обследованы 37 пациентов (12 женщин и 25 мужчин), проходивших курс комплексной реабилитации в ГБУ ПК «Центр комплексной реабилитации инвалидов».

Критерий включения: наличие в анамнезе перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.

Критерии невключения: неполный или незавершенный курс реабилитации, отсутствие оценки или неполная оценка с использованием МКФ. Всем пациентам были проведены клиническое неврологическое обследование, оценка с помощью реабилитационных шкал и составление индивидуального реабилитационного профиля с помощью доменов МКФ. Все пациенты получили курс комплексной реабилитации длительностью 21 день, включающий мероприятия по двигательной реабилитации (лечебная физкультура, механотерапия, массаж и физиотерапия), эргореабилитации, нейропсихологической и логопедической реабилитации, аппаратной кинезиотерапии. Возраст пациентов составлял от 32 до 73 лет (средний — 57,6±1,37 года). Давность инсульта в среднем была 18,51±5,74 мес. Инсульт по ишемическому типу перенесли 26 пациентов, по геморрагическому типу — 8, нарушение кровообращения по смешанному типу — 3. Наблюдались поражения в бассейне левой (19 человек) и правой (14 человек) средней мозговой артерии, у 4 больных очаг был локализован в нескольких бассейнах, с преимущественной клиникой поражения вертебробазиллярного бассейна. Объем обследования пациентов включал оценку: мышечной силы по 6-балльной шкале, мышечного тонуса по шкале Эшворта, болевого синдрома по ВАШ, выделительных функций, мобильности по индексу Ривермид, ходьбы по шкале Хаузера, когнитивных функций по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA), тревоги, астении и депрессии по скрининговой шкале, афазии по шкале Вассермана, дизартрии и дисфагии по госпитальной шкале оценки. Кроме этого, с помощью доменов МКФ были оценены нарушения функций и структур организма, ограничения активности и участия, а также фактор контекста.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета анализа Excel и программы Statistica.

После обследования пациентов было выделено несколько основных клинических синдромов (табл. 1). Основным двигательным синдромом являлся центральный гемипарез (83% пациентов), со средней оценкой по 6-балльной шкале мышечной силы 2 (2; 3) балла. У 11% пациентов был выявлен тетрапарез, у 6% — не было выявлено двигательных нарушений. Вторым по частоте встречаемости был синдром когнитивных нарушений, который диагностирован у 62% пациентов, встречались как выраженные, так и умеренные когнитивные нарушения со средним значением по шкале MoCA 22 (13; 25) балла.

Таблица 1. Частота встречаемости постинсультных синдромов и соответствующие им инструменты оценки и домены МКФ профиля

Довольно часто у пациентов выявлялись синдромы, связанные с расстройствами речи и артикуляции, дизартрия (бульбарная и псевдобульбарная) была выявлена у 51% пациентов, а афазия (моторная, сенсорная, сенсомоторная) — у 43%. Кроме этого, болевой синдром был у 35% пациентов, расстройства координации — у 24%, эмоциональные расстройства и нарушения функций тазовых органов — у 19%, астения — у 14%, неглект и чувствительные расстройства — у 8%, глазодвигательные расстройства — у 5%. По результатам составления МКФ-профилей были выделены наиболее часто встречающиеся домены МКФ в разделе функций, структур, активности и участия и факторов среды (табл. 2).

Наиболее часто среди доменов функций встречались домены мышечной силы одной половины тела и тонуса одной половины тела, а также кратковременной памяти. В доменах активности чаще всего были представлены домены использования кисти и руки, речи, ходьбы по разным поверхностям и изменения позы тела. В доменах структур выделялись структура головного мозга, кроме нее, были представлены структура верхней и нижней конечностей, а также структура мягкого неба. В факторах контекста наиболее часто были отмечены изделия и технологии для повседневного использования и фактор семьи и ближайших родственников. Стоит отметить, что большая часть представленных доменов имела умеренную ступень нарушения (от 25 до 50%) [11]. Более часто выраженные нарушения (50—95%) встречались в доменах толерантности к физической нагрузке и боли в верхней конечности, а также в доменах активности: использования руки, ходьбы на короткие расстояния, одевания и мытья.

Из составленных профилей МКФ были определены домены, непосредственно связанные с выделенными постинсультными синдромами (см. табл. 1), а также достоверно коррелирующие с частотой встречаемости тех или иных синдромов (p<0,05). Большая часть синдромов имела напрямую соответствующие им домены функций согласно определению, указанному в МКФ [11], однако домены активности, связанные с мобильностью (ходьба, перемещение тела), также характеризовались влиянием конкретных клинических синдромов (центральный гемипарез, центральный тетрапарез), преимущественно ассоциированных с пирамидно-стриарным уровнем сенсомоторной интеграции (см. табл. 1). Такие домены активности, как поддержание положения тела и перемещение тела и домен контроль произвольных двигательных функций, связаны с синдромом постуральных нарушений и синдромом игнорирования. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы непосредственно влияли на развитие ограничений активности, связанных с общением (речь, разговор) и приемом пищи. Синдром когнитивных нарушений из-за комплексной симптоматики может быть представленным целым разделом МКФ (B1 — умственные функции, D1 — обучение и применение знаний), однако в рассматриваемой группе пациентов непосредственно с данным синдромом прежде всего были связаны домены кратковременной памяти, внимания и ориентированности, а также мышления и вычисления. Наиболее часто встречающимся доменом активности был домен соблюдения распорядка дня.

Среди достоверных корреляций между клиническими синдромами и доменами МКФ (p<0,05) необходимо выделить корреляции домена нарушения функции кратковременной памяти и выраженности тревожно-депрессивных нарушений, а также домена нарушения функции внимания и выраженности атактического синдрома, что может быть проявлением более комплексной связи когнитивных расстройств, в том числе внимания и исполнительных навыков и постуральных нарушений. Кроме этого, была отмечена достоверная прямая зависимость степени выраженности болевого синдрома и функции подвижности сустава. Из представленных доменов активности наибольшее количество достоверных корреляций было выявлено у речевой активности — с дисфагией, игнорированием и псевдобульбарным синдромом. С синдромом игнорирования пораженной стороны была связана степень выраженности домена активности выполнения работы по дому. Выполнение работы по дому также зависело от степени выраженности когнитивных нарушений. С таким нарушением, как гемианопсия, были связаны несколько доменов активности — ходьба на дальние расстояния, выполнение работы по дому и изменение позы в положении лежа, вероятно, вследствие того, что ограничение полей зрения с паретичной стороны (гемианопсия) ведет к ограничениям активностей, связанных с необходимостью маневрирования в пространстве (выполнение работы по дому, ходьба), или визуального контроля паретичных конечностей (повороты в кровати, переход из положения лежа в сидя). Выявленные корреляции демонстрируют сложность и полиморфизм проявлений клинических постинсультных синдромов применительно к активностям и участию в повседневной жизни.

При анализе изменений в реабилитационных профилях в процессе курса реабилитации было отмечено, что практически во всех представленных доменах функций изменилась степень нарушений и ограничений с достоверной положительной динамикой изменений (см. табл. 2). Наиболее достоверными различия между первичной и повторной оценкой были в доменах мобильности, затем в доменах самообслуживания, и не было выявлено достоверных изменений в доменах общения (речь и разговор). Среди доменов факторов среды было выявлено значимое улучшение влияния домена семьи и ближайших родственников. Стоит отметить, что средние значения доменов структур не изменились в течение курса реабилитации, что свидетельствует о стойкости органических нарушений; можно предположить, что включение доменов структур в реабилитационный профиль более актуально в периоде ранней реабилитации, а также требует инструментального контроля для более объективной оценки. Кроме этого, была выявлена прямая зависимость количества имеющихся у пациентов синдромов от степени выраженности функции толерантности к нагрузке и доменов поддержания положения тела и одевания (p<0,05). Цель реабилитации была достигнута полностью у 26 человек, у 11 — она была достигнута частично или изменена в процессе курса в связи с имеющимися или выявленными ограничениями. В профиле МКФ при повторной оценке в конце курса реабилитации были выявлены изменения степени ограничения (преимущественно с выраженной на умеренную или с умеренной на легкую) по следующим основным доменам функций: боль в конечностях, сила и тонус конечностей, память и внимание. Среди активностей достоверно улучшились показатели использования руки, ходьбы, изменения и поддержания позы и преодоления стресса (p<0,05).

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся домены в МКФ-профилях постинсультных пациентов и степень выраженности их нарушения в динамике

Использование в оценке клинического и функционального статуса пациентов после инсульта индивидуальных реабилитационных профилей МКФ, позволяет выделить не только ведущие клинические синдромы, но и наиболее часто соответствующие им непосредственно ограничения активности и участия (центральный гемипарез и использование руки, ходьба по ступенькам, изменение позы тела в положении сидя, мытье; когнитивные функции и речь, вычисление), а также позволяет наблюдать достоверные связи с другими, менее очевидными активностями, такими как преодоление стресса, выполнение работы по дому, разговор, ходьба на дальние расстояния, поднятие и перенос предметов. Это демонстрирует перспективы использования реабилитационных профилей как для построения прогностических моделей развития тех или иных ограничений активности с учетом имеющихся клинических синдромов в раннем восстановительном периоде, так и для выявления наиболее значимых для пациентов ведущих ограничений активности и, следовательно, для постановки персонифицированных реабилитационных целей.

Наиболее часто встречающиеся в реабилитационных профилях постинсультных пациентов МКФ домены, определяющие спектр ограничений жизнедеятельности, свидетельствуют о наиболее приоритетных для пациентов проблемах, выявляющихся в течение курса реабилитации.

При оценке эффективности реабилитации выявлено улучшение показателей стандартизированных шкал, характеризующих клинические синдромы, и показателей функций организма, активности и участия у 100% пациентов, однако цель реабилитации была достигнута полностью только у 70% пациентов, что свидетельствует о необходимости индивидуализированного подхода к оценке эффективности с учетом персонифицированных целей и потребностей пациентов после инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.