Инсульт является второй по значимости причиной смерти у людей в возрасте старше 60 лет и пятой — в возрасте от 15 до 59 лет, согласно исследованию глобального бремени болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1]. Возрастной порог молодого возраста, по данным ранее опубликованных исследований и реестров, обычно определяют как менее 45 или 49 лет [2].

Заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) у молодых людей растет во всем мире в течение последних 2—3 десятилетий. По данным Датского национального регистра пациентов, частота первых госпитализаций по поводу ИИ и транзиторной ишемической атаки (ТИА) у молодых существенно возросла с середины 1990-х годов, в то время как частота госпитализаций по поводу внутримозгового кровоизлияния (ВМК) и субарахноидального кровоизлияния (САК) оставалась стабильной в течение всего периода исследования [3]. Доля первого инсульта у молодых варьирует в разных странах и составляет от <5 до 20% от всех инсультов [4—6]. По данным систематизированного обзора 29 исследований с участием 3589 пациентов в возрасте до 45 лет с первым инсультом, доля ИИ варьировала от 21,0 до 77,9%, ВМК — от 3,7 до 38,5%, а САК — от 9,6 до 55,4% [7].

Большая часть источников указывает на то, что традиционные факторы риска, такие как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и дислипидемия, по-прежнему являются наиболее распространенными факторами, причем АГ имеет наибольшую частоту. Другие факторы риска, характерные для молодых людей, включают курение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление наркотических веществ, мигрень и др. [8, 9]. Быстрая идентификация причин и факторов риска ИИ у молодых людей является ключом к оптимизации лечения и предотвращению рецидива. Тем не менее в ¹/₃ всех случаев ИИ в молодом возрасте причина не выявляется даже после тщательного клинического обследования [10, 11].

По данным многих исследований, отмечены различия в факторах риска, течении и причинах инсультов у мужчин и женщин [12]. Проведенные в Западной Европе исследования выявили, что у мужчин заболеваемость инсультом примерно на 30% выше, чем у женщин, а для ИИ это превышение составило 45% [13].

Цель исследования — оценить основные модифицируемые факторы риска развития ИИ и особенности его течения при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах у мужчин в возрасте 18—50 лет.

Материал и методы

В исследование были включены 125 мужчин, поступивших в Сосудистый центр в период до пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и выживших в течение первых 30 дней после первичного или повторного ИИ.

Критерии включения: мужчины в возрасте 18—50 лет, поступившие в Сосудистый центр с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу», подтип которого на основании проведенных исследований соответствовал атеротромботическому (АТИ), кардиоэмболическому (КЭ) или лакунарному (ЛИ).

Критерии невключения: наличие у пациентов ИИ с другой уточненной этиологией, неустановленная причина ИИ, а также пациенты с двумя потенциальными причинами инсульта и более (неуточненный патогенетический подтип ИИ).

Собиралась информация о фоновых характеристиках пациентов, включая демографические данные, инсульт или инфаркт в анамнезе, традиционные сосудистые факторы риска и факторы риска, связанные с образом жизни. Оценивались выраженность клинических симптомов и тяжесть инсульта по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) и индексу мобильности Ривермид при поступлении и выписке [14—16], а также результаты нейровизуализации, лабораторных и кардиологических диагностических тестов.

К традиционным сосудистым факторам риска относятся АГ, СД и дислипидемия. Факторы риска, связанные с образом жизни, включали табакокурение, употребление алкоголя и ожирение. Определения факторов риска в данном исследовании были следующими: АГ (систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. в хронической стадии или предшествующее лечение антигипертензивными препаратами), СД (концентрация глюкозы в крови натощак ≥7,0 ммоль/л или предшествующее лечение противодиабетическими препаратами), дислипидемия (в сыворотке крови натощак выявлялись уровни триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >3,4 ммоль/л или предшествующее лечение препаратами, снижающими уровень холестерина), курение (предыдущее или текущее табакокурение), употребление алкоголя (привычное употребление алкогольных напитков, в том числе накануне развития инсульта) и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥25) [8, 17].

Подтипы ИИ классифицировались на основании исследования ORG 10172 (TOAST). Система классификации TOAST включает пять категорий: атеросклероз крупных артерий, окклюзия мелких сосудов, кардиоэмболия, другой определенный и неопределенный патогенез [18].

Средний возраст составил 42,6±5,3 года (от 22 до 50 лет). Согласно социальному статусу, среди пациентов работающих было 90 (72%), неработающих без инвалидности — 30 (24%), инвалидов III группы — 3 (2,4%), инвалидов I и II групп — по 1 (0,8 и 0,8% соответственно). В группе в целом средний балл по шкале NIHSS на момент поступления составил 7,23±4,9, по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) — 3,76±0,86 и по индексу мобильности Ривермид — 3,75±3,68. ОНМК развивались в бассейне левой (n=43; 34,4%) или правой (n=44; 35,2%) средней мозговой артерии (СМА), левой (n=4; 3,2%) или правой (n=3; 2,4%) передней мозговой артерии (ПМА), левой (n=13, 10,4%) или правой (n=6, 4,8%) задней мозговой артерии (ЗМА), в 9,6% (n=12) — в вертебрально-базилярной системе (ВБС).

Согласно критериям TOAST, с АТИ осмотрены 60 (48%) пациентов, с ЛИ — 46 (36,8%), с КЭ — 19 (19,2%). Основные характеристики пациентов с ИИ в зависимости от его подтипа представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов с ИИ в зависимости от его подтипа (n=125)

Исследование было проведено с соблюдением международных стандартов и биоэтических норм. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом (ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, протокол №26 от 11.10.18). Для всех пациентов было получено информированное согласие.

Статистический анализ проводился в программе IBM SPSS Statistics 27. Для качественных переменных были рассчитаны абсолютные (n) и относительные (%) частоты. Описательная статистика представлена средним значением и стандартным отклонением (M±SD).

Результаты

В группе (n=125) у мужчин с различными подтипами ИИ выявлялись следующие основные факторы риска: АГ — у 104 (83,2%) пациентов, дислипидемия — у 63 (50,4%), СД — у 10 (8%), курение — у 84 (67,2%), употребление алкоголя — у 37 (29,6%), ожирение — у 21(16,8%), нарушение ритма сердца (НРС) — у 15 (12%). В данной группе указания на перенесенный ранее инсульт отмечались у 21 (16,8%) пациента, на ранее перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) — у 13 (10,4%). Основные факторы риска при различных подтипах ИИ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные факторы риска развития ИИ в зависимости от его подтипа (n=125)

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) магистральных артерий головы (МАГ) в группе в целом атеросклеротические бляшки определялись у 82 (65,6%) пациентов. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии составила справа 1,05±0,2 мм и слева 1,03±0,24 мм. По данным ЭХО-кардиоскопии, уплотнение стенок аорты наблюдалось у 99 (79,2%) пациентов, аортального клапана (АК) — у 97 (77,6%), митрального клапана (МК) — у 95 (76%). Данные УЗИ МАГ и сердца у мужчин 18—50 лет в зависимости от подтипа ИИ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Данные ультразвуковых исследований МАГ и сердца в зависимости от подтипа ИИ (n=125)

В группе при поступлении проводились КТ/МРТ головного мозга, по результатам которых острое очаговое поражение различной локализации и различных размеров определялось у всех обследованных. Результаты нейровизуализации головного мозга у мужчин 18—50 лет с различными подтипами ИИ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Данные нейровизуализации головного мозга у мужчин 18—50 лет с различными подтипами ИИ (n=125)

Частота встречаемости различных факторов риска также была оценена в зависимости от возраста пациентов (18—30, 31—40 и 41—50 лет), независимо от подтипа ИИ (табл. 5).

Таблица 5. Частота встречаемости основных факторов риска развития ИИ в зависимости от возраста

В возрасте 18—30 лет только у 3 пациентов основными факторами риска являлись АГ и курение. У всех этих пациентов развился ЛИ. С увеличением возраста пациентов наблюдалось нарастание таких факторов риска, как СД, дислипидемия, ожирение, НРС и указания на перенесенные ранее ОНМК и/или ОИМ.

Обсуждение

ИИ у молодых встречается гораздо реже, чем у пожилых, однако основной патогенез и факторы риска более разнообразны. В то же время недавние исследования, проведенные как в США, так и в Европе у молодых пациентов с ИИ, показали увеличение традиционных факторов риска инсульта, которые обычно распространены среди пожилых людей (АГ, дислипидемия, СД, курение и ожирение) [19]. У молодых людей с ИИ наблюдается растущая распространенность коморбидных традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в первую очередь АГ, дислипидемии, СД, курения и ожирения [19].

АГ является основным распространенным хроническим заболеванием, поражающим более 30% взрослых в возрасте старше 25 лет во всем мире [20]. В ряде исследований отмечено, что АГ значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин [21]. АГ связана со всеми подтипами ИИ, будь то КЭ, связанный с фибрилляцией предсердий (ФП) [22], АТИ [23] или ЛИ [24]. Схожие результаты были получены нами: АГ выявлялась в 75% случаев при АТИ, в 97,8% — при ЛИ и в 73,7% — при КЭ. Обеспечение профилактики АГ у молодых будет способствовать снижению заболеваемости ССЗ [25].

Дислипидемия также является важным фактором риска инсультов из-за атеросклероза экстракраниальных и внутричерепных сосудов [26]. У 1008 молодых пациентов с инсультом в Финляндии наиболее распространенным сосудистым фактором риска была дислипидемия (60%) [27]. По данным S. Poisson и соавт. [28], атеросклеротическое поражение МАГ было предполагаемой этиологией в 0% случаев в возрастной группе до 9 лет, в 1,4% — от 10 до 19 лет, в 8,5% — от 20 до 29 лет, в 21,5% — от 30 до 39 лет, в 42,5% — от 40 до 49 лет [28]. Среди исследуемых пациентов наличие дислипидемии было отмечено у ¹/₂ (50,4%), в том числе в 60% случаев у мужчин с АТИ, в 41,3 и 42,1% — с ЛИ и КЭ соответственно, и частота встречаемости дислипидемии нарастала с возрастом пациентов (33% — в 18—30 лет, 40% — в 31—40 лет и 54,3% — в 41—50 лет).

Стандартизированная по возрасту распространенность ожирения увеличилась с 65% в 1999—2000 гг. до 73% в 2013—2014 гг. среди лиц в возрасте 18—39 лет, с 51 до 57% — 40—59 лет, с 35 до 42% — ≥60 лет [29]. Показано, что увеличение ИМТ у лиц молодого и среднего возраста было в значительной степени связано с повышенным риском ИИ [30]. A. Mitchell и соавт. [31] обнаружили, что ожирение в значительной степени связано с повышенным риском ИИ среди молодых людей в возрасте от 15 до 49 лет. Среди наших пациентов ожирение выявлялось в 16,8% случаев у лиц старше 31 года и преобладало у пациентов с АТИ (23,3%).

ФП является наиболее распространенным НРС, от которого страдают более 33 млн человек во всем мире. Это одна из основных причин ССЗ и смертности во всем мире [32]. Несмотря на меньшую распространенность у молодых людей, ФП и осложнения, связанные с ФП, по-прежнему связаны с неблагоприятными клиническими исходами, в том числе с инсультами [33, 34]. В нашей выборке НРС наблюдалось только у пациентов с КЭ, и его частота увеличивалась с возрастом пациентов (13,3% в возрасте 31—40 лет, 19,6% — 41—50 лет).

СД — широко распространенное хроническое заболевание, от которого, по оценкам, в 2015 г. во всем мире пострадали 415 млн человек, и, по прогнозам, к 2040 г. будут болеть 642 млн человек [35]. СД считается общепризнанным фактором риска цереброваскулярных заболеваний [35]. Исследования показали, что примерно 20—33% пациентов с ОНМК имеют СД [35, 36]. В нашем исследовании СД отмечался нечасто — только у 10 (8%) пациентов, встречаясь преимущественно в возрасте 41—50 лет.

Факторы риска, связанные с образом жизни, включая курение и/или употребление алкоголя, увеличивают риск инсульта. Исследование «Инсульт у молодых пациентов с болезнью Фабри» (SIFAP1) показало, что эпизодическое злоупотребление алкоголем и курение были наиболее важными факторами риска инсульта у взрослых в возрасте от 18 до 55 лет (средний — 48 лет) [37].

Лица молодого и среднего возраста являются основной популяцией курящих. Табакокурение, модифицируемый фактор риска развития ИИ, растет среди молодых [38, 39]. Курение среди молодых пациентов с ИИ выше, чем среди лиц того же возраста в общей популяции [38, 40]. Относительный риск инсульта, связанного с курением, оценивается в 2,9 для ИИ среди лиц в возрасте до 55 лет [40]. В нашем исследовании курение встречалось в 67,2% случаев, при этом распространенность курения нарастала с возрастом пациентов. Наиболее часто курильщики выявлялись среди пациентов с АТИ (71,7%), несколько реже — с ЛИ (67,4%), еще реже — с КЭ (52,6%). В настоящее время доказано, что курение связано с СД, высоким АД и повышенной частотой сердечных сокращений в покое — состояниями, которые являются факторами риска инсульта [41]. Учитывая, что курение является модифицируемым фактором риска, представляются важными профилактические работы среди молодых людей по воздержанию от курения для предотвращения ИИ.

Установлено, что 2348 млрд (43% населения планеты) человек в возрасте 15 лет и старше в настоящее время употребляют алкоголь, причем мужчины — примерно в 2 раза чаще, чем женщины (53,6%/32,3%) [42]. Употребление алкоголя также является фактором риска инсульта. Чем чаще потребление алкоголя, тем выше риск развития ИИ [43, 44]. Предполагается, что потребление алкоголя связано с инсультом через несколько механизмов, включая повышение АД, изменения уровня холестерина, снижение уровня фибриногена, изменение функции эндотелия, модуляцию воспаления и развитие ФП [45]. Связь между употреблением алкоголя и инсультом была установлена в различных метаанализах, основанных на исследованиях, охватывающих всю возрастную группу [46—48], но нет данных о пациентах молодого возраста. В нашем исследовании регулярное употребление алкоголя наблюдалось у ¹/₃ (29,6%) пациентов, чаще с КЭ (36,8%) и АТИ (35%).

Заключение

Таким образом, проведенное нами исследование мужчин в возрасте 18—50 лет с АТИ, ЛИ и КЭ подтипами ИИ выявило основные факторы риска, которые включали АГ (83,2%), дислипидемию (50,4%), курение (67,2%), употребление алкоголя (29,6%), ожирение (16,8%), НРС (12%) и СД (8%). Частота этих факторов риска различалась в зависимости от подтипа ИИ и возраста пациентов. Повторный инсульт был зарегистрирован у 16,8% пациентов.

Профилактика является основной стратегией, направленной на снижение заболеваемости и смертности, связанных с инсультом, а адекватное лечение, контроль факторов риска и изменение образа жизни могут предотвратить до 50% инсультов [2]. Для вторичной профилактики вторичного инсульта наиболее важным является выявление этиологического механизма первичного инсульта и дополнительных факторов риска. Она заключается в оптимальной коррекции сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, СД, заболевания сердца), назначении антиагрегантной или антикоагулянтной терапии, а также применяется при наличии показаний — инвазивных хирургических или эндоваскулярных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.