Инсульт является второй по значимости причиной смерти у людей в возрасте старше 60 лет и пятой — в возрасте от 15 до 59 лет, согласно исследованию глобального бремени болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1]. Возрастной порог молодого возраста, по данным ранее опубликованных исследований и реестров, обычно определяют как менее 45 или 49 лет [2].
Заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) у молодых людей растет во всем мире в течение последних 2—3 десятилетий. По данным Датского национального регистра пациентов, частота первых госпитализаций по поводу ИИ и транзиторной ишемической атаки (ТИА) у молодых существенно возросла с середины 1990-х годов, в то время как частота госпитализаций по поводу внутримозгового кровоизлияния (ВМК) и субарахноидального кровоизлияния (САК) оставалась стабильной в течение всего периода исследования [3]. Доля первого инсульта у молодых варьирует в разных странах и составляет от <5 до 20% от всех инсультов [4—6]. По данным систематизированного обзора 29 исследований с участием 3589 пациентов в возрасте до 45 лет с первым инсультом, доля ИИ варьировала от 21,0 до 77,9%, ВМК — от 3,7 до 38,5%, а САК — от 9,6 до 55,4% [7].
Большая часть источников указывает на то, что традиционные факторы риска, такие как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и дислипидемия, по-прежнему являются наиболее распространенными факторами, причем АГ имеет наибольшую частоту. Другие факторы риска, характерные для молодых людей, включают курение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление наркотических веществ, мигрень и др. [8, 9]. Быстрая идентификация причин и факторов риска ИИ у молодых людей является ключом к оптимизации лечения и предотвращению рецидива. Тем не менее в 1/3 всех случаев ИИ в молодом возрасте причина не выявляется даже после тщательного клинического обследования [10, 11].
По данным многих исследований, отмечены различия в факторах риска, течении и причинах инсультов у мужчин и женщин [12]. Проведенные в Западной Европе исследования выявили, что у мужчин заболеваемость инсультом примерно на 30% выше, чем у женщин, а для ИИ это превышение составило 45% [13].
Цель исследования — оценить основные модифицируемые факторы риска развития ИИ и особенности его течения при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах у мужчин в возрасте 18—50 лет.
Материал и методы
В исследование были включены 125 мужчин, поступивших в Сосудистый центр в период до пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и выживших в течение первых 30 дней после первичного или повторного ИИ.
Критерии включения: мужчины в возрасте 18—50 лет, поступившие в Сосудистый центр с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу», подтип которого на основании проведенных исследований соответствовал атеротромботическому (АТИ), кардиоэмболическому (КЭ) или лакунарному (ЛИ).
Критерии невключения: наличие у пациентов ИИ с другой уточненной этиологией, неустановленная причина ИИ, а также пациенты с двумя потенциальными причинами инсульта и более (неуточненный патогенетический подтип ИИ).
Собиралась информация о фоновых характеристиках пациентов, включая демографические данные, инсульт или инфаркт в анамнезе, традиционные сосудистые факторы риска и факторы риска, связанные с образом жизни. Оценивались выраженность клинических симптомов и тяжесть инсульта по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) и индексу мобильности Ривермид при поступлении и выписке [14—16], а также результаты нейровизуализации, лабораторных и кардиологических диагностических тестов.
К традиционным сосудистым факторам риска относятся АГ, СД и дислипидемия. Факторы риска, связанные с образом жизни, включали табакокурение, употребление алкоголя и ожирение. Определения факторов риска в данном исследовании были следующими: АГ (систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. в хронической стадии или предшествующее лечение антигипертензивными препаратами), СД (концентрация глюкозы в крови натощак ≥7,0 ммоль/л или предшествующее лечение противодиабетическими препаратами), дислипидемия (в сыворотке крови натощак выявлялись уровни триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >3,4 ммоль/л или предшествующее лечение препаратами, снижающими уровень холестерина), курение (предыдущее или текущее табакокурение), употребление алкоголя (привычное употребление алкогольных напитков, в том числе накануне развития инсульта) и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥25) [8, 17].
Подтипы ИИ классифицировались на основании исследования ORG 10172 (TOAST). Система классификации TOAST включает пять категорий: атеросклероз крупных артерий, окклюзия мелких сосудов, кардиоэмболия, другой определенный и неопределенный патогенез [18].
Средний возраст составил 42,6±5,3 года (от 22 до 50 лет). Согласно социальному статусу, среди пациентов работающих было 90 (72%), неработающих без инвалидности — 30 (24%), инвалидов III группы — 3 (2,4%), инвалидов I и II групп — по 1 (0,8 и 0,8% соответственно). В группе в целом средний балл по шкале NIHSS на момент поступления составил 7,23±4,9, по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) — 3,76±0,86 и по индексу мобильности Ривермид — 3,75±3,68. ОНМК развивались в бассейне левой (n=43; 34,4%) или правой (n=44; 35,2%) средней мозговой артерии (СМА), левой (n=4; 3,2%) или правой (n=3; 2,4%) передней мозговой артерии (ПМА), левой (n=13, 10,4%) или правой (n=6, 4,8%) задней мозговой артерии (ЗМА), в 9,6% (n=12) — в вертебрально-базилярной системе (ВБС).
Согласно критериям TOAST, с АТИ осмотрены 60 (48%) пациентов, с ЛИ — 46 (36,8%), с КЭ — 19 (19,2%). Основные характеристики пациентов с ИИ в зависимости от его подтипа представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные характеристики пациентов с ИИ в зависимости от его подтипа (n=125)
| Показатель | АТИ (n=60) | ЛИ (n=46) | КЭ (n=19) | |
| Средний возраст, годы | 43,3±3,8 | 41,4±3,4 | 43,2±6,4 | |
| Возрастной диапазон, n (%) | 18—30 | — | 3 (6,5) | — |
| 31—40 | 10 (16,7) | 14 (30,4) | 6 (31,6) | |
| 41—50 | 50 (83,3) | 29 (63,1) | 13 (68,4) | |
| Статус занятости, n (%) | Работает | 47 (78,4) | 34 (73,9) | 9 (47,4) |
| Не работает без инвалидности | 11 (18,3) | 12 (26,1) | 7 (36,8) | |
| Инвалид, n (%) | 2 (3,3) | — | 3 (15,8) | |
| NIHSS, баллы, M±SD | 9,08±5,66 | 4,85±2,46 | 7,11±4,48 | |
| mRS, баллы, M±SD | 3,83±0,82 | 3,72±0,86 | 3,65±1,11 | |
| Индекс Ривермид, баллы, M±SD | 3,24±3,17 | 3,88±3,74 | 4,88±4,73 | |
| СМА, n (%) | Правая | 31 (52) | 8 (17,4) | 6 (31,6) |
| Левая | 15 (25) | 21 (45,6) | 7 (36,8) | |
| ЗМА, n (%) | Правая | 1 (1,7) | 4 (8,7) | 1 (5,3) |
| Левая | 3 (5) | 8 (17,4) | 2 (10,5) | |
| ПМА, n (%) | Правая | — | 1 (2,1) | 2 (10,5) |
| Левая | 2 (3,3) | 2 (4,4) | — | |
| ВБС, n (%) | 8 (13,3) | 2 (4,4) | 1 (5,3) | |
Исследование было проведено с соблюдением международных стандартов и биоэтических норм. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом (ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, протокол №26 от 11.10.18). Для всех пациентов было получено информированное согласие.
Статистический анализ проводился в программе IBM SPSS Statistics 27. Для качественных переменных были рассчитаны абсолютные (n) и относительные (%) частоты. Описательная статистика представлена средним значением и стандартным отклонением (M±SD).
Результаты
В группе (n=125) у мужчин с различными подтипами ИИ выявлялись следующие основные факторы риска: АГ — у 104 (83,2%) пациентов, дислипидемия — у 63 (50,4%), СД — у 10 (8%), курение — у 84 (67,2%), употребление алкоголя — у 37 (29,6%), ожирение — у 21(16,8%), нарушение ритма сердца (НРС) — у 15 (12%). В данной группе указания на перенесенный ранее инсульт отмечались у 21 (16,8%) пациента, на ранее перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) — у 13 (10,4%). Основные факторы риска при различных подтипах ИИ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Основные факторы риска развития ИИ в зависимости от его подтипа (n=125)
| Показатель | АТИ (n=60) | ЛИ (n=46) | КЭ (n=19) |
| АГ, n (%) | 45 (75) | 45 (97,8) | 14 (73,7) |
| Прием антигипертензивных препаратов, n (%) | 12 (20) | 7 (15,2) | 2 (10,5) |
| СД, n (%) | 5 (8,3) | 3 (6,5) | 2 (10,5) |
| Дислипидемия, n (%) | 36 (60) | 19 (41,3) | 8 (42,1) |
| Курение, n (%) | 43 (71,7) | 31 (67,4) | 10 (52,6) |
| Регулярное употребление алкоголя, n (%) | 21 (35) | 9 (19,6) | 7 (36,8) |
| Употребление алкоголя накануне ИИ, n (%) | 20 (33,3) | 5 (10,9) | 1 (5,3) |
| Ожирение, n (%) | 14 (23,3) | 4 (8,7) | 3 (15,8) |
| НРС, n (%) | — | — | 8 (42,1) |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 8 (13,3) | 8 (17,4) | 5 (26,3) |
| ОИМ в анамнезе, n (%) | 8 (13,3) | — | 8 (42,1) |
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) магистральных артерий головы (МАГ) в группе в целом атеросклеротические бляшки определялись у 82 (65,6%) пациентов. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии составила справа 1,05±0,2 мм и слева 1,03±0,24 мм. По данным ЭХО-кардиоскопии, уплотнение стенок аорты наблюдалось у 99 (79,2%) пациентов, аортального клапана (АК) — у 97 (77,6%), митрального клапана (МК) — у 95 (76%). Данные УЗИ МАГ и сердца у мужчин 18—50 лет в зависимости от подтипа ИИ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Данные ультразвуковых исследований МАГ и сердца в зависимости от подтипа ИИ (n=125)
| Показатель | АТИ (n=60) | ЛИ (n=46) | КЭ (n=19) |
| КИМ справа, мм, M±SD | 1,16±0,17 | 0,97±0,18 | 0,91±0,14 |
| КИМ слева, мм, M±SD | 1,09±0,15 | 1,01±0,33 | 0,91±0,14 |
| Наличие АСБ в МАГ, n (%) | 60 (100) | 26 (56,5) | 7 (36,8) |
| АСБ в бифуркации ОСА справа, n (%) | 24 (40) | 12 (26,1) | 5 (26,3) |
| АСБ в бифуркации ОСА слева, n (%) | 50 (83,3) | 11 (23,9) | 3 (15,8) |
| Уплотнение аорты, n (%) | 60 (100) | 25 (54,4) | 14 (73,7) |
| Уплотнение АК, n (%) | 60 (100) | 24 (52,2) | 13 (68,4) |
| Уплотнение МК, n (%) | 60 (100) | 23 (50) | 12 (63,2) |
В группе при поступлении проводились КТ/МРТ головного мозга, по результатам которых острое очаговое поражение различной локализации и различных размеров определялось у всех обследованных. Результаты нейровизуализации головного мозга у мужчин 18—50 лет с различными подтипами ИИ представлены в табл. 4.
Таблица 4. Данные нейровизуализации головного мозга у мужчин 18—50 лет с различными подтипами ИИ (n=125)
| Показатель | АТИ (n=60) | ЛИ (n=46) | КЭ (n=19) |
| Острые очаги ишемии, n (%) | 60 (100) | 46 (100) | 19 (100) |
| Корковый, n (%) | 33 (55,0) | — | 15 (78,9) |
| Корково-подкорковый, n (%) | 3 (5) | 4 (8,7) | 3 (15,8) |
| Подкорковый, n (%) | 10 (16,7) | 39 (84,9) | — |
| Мозжечок, n (%) | 10 (16,7) | 1 (2,1) | 1 (5,3) |
| Стволовый, n (%) | 4 (6,6) | 2 (4,3) | — |
| «Старые» очаги, n (%) | 14 (23,3) | 8 (17,4) | 5 (26,3) |
Частота встречаемости различных факторов риска также была оценена в зависимости от возраста пациентов (18—30, 31—40 и 41—50 лет), независимо от подтипа ИИ (табл. 5).
Таблица 5. Частота встречаемости основных факторов риска развития ИИ в зависимости от возраста
| Показатель | 18—30 лет (n=3) | 31—40 лет (n=30) | 41—50 лет (n=92) |
| Возраст, годы, M±SD | 26,0±2,1 | 36,5±0,5 | 45,1±0,3 |
| АГ, % | 100 | 87 | 81,5 |
| САД, мм рт.ст., M±SD | 160±5,8 | 147,3±4,2 | 158,5±2,6 |
| ДАД, мм рт.ст., M±SD | 83,3±8,9 | 87,8±1,9 | 90,1±1,2 |
| Прием антигипертензивных препаратов, % | 33 | 26,7 | 13,0 |
| СД, % | — | 3,3 | 9,8 |
| Дислипидемия, % | 33 | 40 | 54,3 |
| КИМ, мм, M±SD | 0,77±0,03 | 0,97±0,04 | 1,09±0,02 |
| Курение, % | 66,7 | 66,7 | 72,8 |
| Регулярное употребление алкоголя, % | — | 33,3 | 29,3 |
| Употребление алкоголя накануне ИИ, % | — | 23,3 | 20,7 |
| Ожирение, % | — | 26,7 | 30,4 |
| НРС, % | — | 13,3 | 19,6 |
| ОНМК в анамнезе, % | — | 10 | 19,6 |
| ОИМ в анамнезе, % | — | 6,7 | 11,9 |
В возрасте 18—30 лет только у 3 пациентов основными факторами риска являлись АГ и курение. У всех этих пациентов развился ЛИ. С увеличением возраста пациентов наблюдалось нарастание таких факторов риска, как СД, дислипидемия, ожирение, НРС и указания на перенесенные ранее ОНМК и/или ОИМ.
Обсуждение
ИИ у молодых встречается гораздо реже, чем у пожилых, однако основной патогенез и факторы риска более разнообразны. В то же время недавние исследования, проведенные как в США, так и в Европе у молодых пациентов с ИИ, показали увеличение традиционных факторов риска инсульта, которые обычно распространены среди пожилых людей (АГ, дислипидемия, СД, курение и ожирение) [19]. У молодых людей с ИИ наблюдается растущая распространенность коморбидных традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в первую очередь АГ, дислипидемии, СД, курения и ожирения [19].
АГ является основным распространенным хроническим заболеванием, поражающим более 30% взрослых в возрасте старше 25 лет во всем мире [20]. В ряде исследований отмечено, что АГ значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин [21]. АГ связана со всеми подтипами ИИ, будь то КЭ, связанный с фибрилляцией предсердий (ФП) [22], АТИ [23] или ЛИ [24]. Схожие результаты были получены нами: АГ выявлялась в 75% случаев при АТИ, в 97,8% — при ЛИ и в 73,7% — при КЭ. Обеспечение профилактики АГ у молодых будет способствовать снижению заболеваемости ССЗ [25].
Дислипидемия также является важным фактором риска инсультов из-за атеросклероза экстракраниальных и внутричерепных сосудов [26]. У 1008 молодых пациентов с инсультом в Финляндии наиболее распространенным сосудистым фактором риска была дислипидемия (60%) [27]. По данным S. Poisson и соавт. [28], атеросклеротическое поражение МАГ было предполагаемой этиологией в 0% случаев в возрастной группе до 9 лет, в 1,4% — от 10 до 19 лет, в 8,5% — от 20 до 29 лет, в 21,5% — от 30 до 39 лет, в 42,5% — от 40 до 49 лет [28]. Среди исследуемых пациентов наличие дислипидемии было отмечено у 1/2 (50,4%), в том числе в 60% случаев у мужчин с АТИ, в 41,3 и 42,1% — с ЛИ и КЭ соответственно, и частота встречаемости дислипидемии нарастала с возрастом пациентов (33% — в 18—30 лет, 40% — в 31—40 лет и 54,3% — в 41—50 лет).
Стандартизированная по возрасту распространенность ожирения увеличилась с 65% в 1999—2000 гг. до 73% в 2013—2014 гг. среди лиц в возрасте 18—39 лет, с 51 до 57% — 40—59 лет, с 35 до 42% — ≥60 лет [29]. Показано, что увеличение ИМТ у лиц молодого и среднего возраста было в значительной степени связано с повышенным риском ИИ [30]. A. Mitchell и соавт. [31] обнаружили, что ожирение в значительной степени связано с повышенным риском ИИ среди молодых людей в возрасте от 15 до 49 лет. Среди наших пациентов ожирение выявлялось в 16,8% случаев у лиц старше 31 года и преобладало у пациентов с АТИ (23,3%).
ФП является наиболее распространенным НРС, от которого страдают более 33 млн человек во всем мире. Это одна из основных причин ССЗ и смертности во всем мире [32]. Несмотря на меньшую распространенность у молодых людей, ФП и осложнения, связанные с ФП, по-прежнему связаны с неблагоприятными клиническими исходами, в том числе с инсультами [33, 34]. В нашей выборке НРС наблюдалось только у пациентов с КЭ, и его частота увеличивалась с возрастом пациентов (13,3% в возрасте 31—40 лет, 19,6% — 41—50 лет).
СД — широко распространенное хроническое заболевание, от которого, по оценкам, в 2015 г. во всем мире пострадали 415 млн человек, и, по прогнозам, к 2040 г. будут болеть 642 млн человек [35]. СД считается общепризнанным фактором риска цереброваскулярных заболеваний [35]. Исследования показали, что примерно 20—33% пациентов с ОНМК имеют СД [35, 36]. В нашем исследовании СД отмечался нечасто — только у 10 (8%) пациентов, встречаясь преимущественно в возрасте 41—50 лет.
Факторы риска, связанные с образом жизни, включая курение и/или употребление алкоголя, увеличивают риск инсульта. Исследование «Инсульт у молодых пациентов с болезнью Фабри» (SIFAP1) показало, что эпизодическое злоупотребление алкоголем и курение были наиболее важными факторами риска инсульта у взрослых в возрасте от 18 до 55 лет (средний — 48 лет) [37].
Лица молодого и среднего возраста являются основной популяцией курящих. Табакокурение, модифицируемый фактор риска развития ИИ, растет среди молодых [38, 39]. Курение среди молодых пациентов с ИИ выше, чем среди лиц того же возраста в общей популяции [38, 40]. Относительный риск инсульта, связанного с курением, оценивается в 2,9 для ИИ среди лиц в возрасте до 55 лет [40]. В нашем исследовании курение встречалось в 67,2% случаев, при этом распространенность курения нарастала с возрастом пациентов. Наиболее часто курильщики выявлялись среди пациентов с АТИ (71,7%), несколько реже — с ЛИ (67,4%), еще реже — с КЭ (52,6%). В настоящее время доказано, что курение связано с СД, высоким АД и повышенной частотой сердечных сокращений в покое — состояниями, которые являются факторами риска инсульта [41]. Учитывая, что курение является модифицируемым фактором риска, представляются важными профилактические работы среди молодых людей по воздержанию от курения для предотвращения ИИ.
Установлено, что 2348 млрд (43% населения планеты) человек в возрасте 15 лет и старше в настоящее время употребляют алкоголь, причем мужчины — примерно в 2 раза чаще, чем женщины (53,6%/32,3%) [42]. Употребление алкоголя также является фактором риска инсульта. Чем чаще потребление алкоголя, тем выше риск развития ИИ [43, 44]. Предполагается, что потребление алкоголя связано с инсультом через несколько механизмов, включая повышение АД, изменения уровня холестерина, снижение уровня фибриногена, изменение функции эндотелия, модуляцию воспаления и развитие ФП [45]. Связь между употреблением алкоголя и инсультом была установлена в различных метаанализах, основанных на исследованиях, охватывающих всю возрастную группу [46—48], но нет данных о пациентах молодого возраста. В нашем исследовании регулярное употребление алкоголя наблюдалось у 1/3 (29,6%) пациентов, чаще с КЭ (36,8%) и АТИ (35%).
Заключение
Таким образом, проведенное нами исследование мужчин в возрасте 18—50 лет с АТИ, ЛИ и КЭ подтипами ИИ выявило основные факторы риска, которые включали АГ (83,2%), дислипидемию (50,4%), курение (67,2%), употребление алкоголя (29,6%), ожирение (16,8%), НРС (12%) и СД (8%). Частота этих факторов риска различалась в зависимости от подтипа ИИ и возраста пациентов. Повторный инсульт был зарегистрирован у 16,8% пациентов.
Профилактика является основной стратегией, направленной на снижение заболеваемости и смертности, связанных с инсультом, а адекватное лечение, контроль факторов риска и изменение образа жизни могут предотвратить до 50% инсультов [2]. Для вторичной профилактики вторичного инсульта наиболее важным является выявление этиологического механизма первичного инсульта и дополнительных факторов риска. Она заключается в оптимальной коррекции сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, СД, заболевания сердца), назначении антиагрегантной или антикоагулянтной терапии, а также применяется при наличии показаний — инвазивных хирургических или эндоваскулярных вмешательств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.