Ночные кошмары у больных инсомнией

Инсомния является серьезной медицинской и социальной проблемой, которая затрагивает по разным подсчетам от 6 до 30% представителей общей популяции и характеризуется жалобами на расстройства ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждения) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие, даже когда времени и условий для сна достаточно [1]. По течению выделяют инсомнии острые (длительностью менее 3 нед) и хронические (более 3 нед). Инсомнию длительностью менее 1 нед определяют как транзиторную. Клиническая феноменология исомнии включает пресомнические (трудности засыпания, боязнь не заснуть), интрасомнические (поверхностный сон с частыми пробуждениями) и постсомнические (проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, ощущение неудовлетворенности сном) расстройства.

Кроме широкой распространенности, клиническое значение инсомнии также определяется негативным влиянием, которое она оказывает на социальные аспекты, показатели экономической деятельности и состояние здоровья человека.

Многие авторы, обращаясь к проблеме инсомнии, отмечают изменение характера сновиденческой активности, в частности увеличение частоты сновидений. Так, лонгитюдинальное исследование, проведенное Лионским исследовательским центром нейробиологии, выявило 35% увеличение припоминания сновидений и 14% увеличение представленности негативных сновидений у больных с инсомнией [2]. Аналогичную динамику отмечают и другие авторы [3]. В литературе имеются также указания на качественные особенности сновидений больных инсомнией. Сообщается, в частности, что сновидения пациентов с инсомнией чаще характеризуются негативным эмоциональным фоном, содержат негативное самоописание, например низкую самооценку, проявление агрессии и негативы в формальных характеристиках отчета о сновидении с использованием таких слов, как «нет», «никогда» и др. [3—6]. В сновидениях пациентов с инсомнией было обнаружено снижение частоты явно упомянутого зрительного восприятия по сравнению со здоровыми [7]. Это может быть интерпретировано как более «мыслеподобные» сновидения и отражать когнитивную активацию пациента во время сна, свойственную больным инсомнией [8].

Исследователи сновиденческой активности у больных с инсомнией сообщают о повышении у них, по сравнению со здоровыми испытуемыми, частоты ночных кошмаров (НК) [9—13]. НК — тревожные (устрашающие) сновидения, возникающие при пробуждении из быстрого сна и хорошо фиксирующиеся в памяти [14, 15]. Указываются следующие основные характеристики кошмаров:

— негативный аффект;

— последующее пробуждение;

— яркое воспоминание;

— быстрая ориентация во времени и пространстве после пробуждения;

— связь преимущественно с фазой быстрого сна;

— клинически значимые расстройства или нарушения в важных областях функционирования;

— частота 1 раз в нед и более;

— связь содержания сновидения с угрозами выживанию, безопасности или самоуважению.

НК — распространенное явление в популяции, 70—90% взрослого населения сообщают, что в детстве им снились кошмары. Припоминают по меньшей мере один НК в месяц 10% взрослых [16—18]. От частых НК страдают 5% взрослых [19, 20]. Женщинам НК снятся чаще, чем мужчинам [21—23], детям — чаще, чем взрослым [24]. Имеются данные, что почти ¹/₂ детей 3—6 лет и 20% детей 6—12 лет жалуются на частые НК [25].

НК могут учащаться при различных соматических и психических патологических состояниях. В частности, ²/₃ пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством страдают от частых НК [26], а при пограничном расстройстве — до 50% [27]. По данным исследований, проведенных в период пандемии COVID-19, 5% респондентов сообщили, что им часто, почти всегда или всегда снятся НК о пандемии COVID-19. В бразильском исследовании НК пандемического содержания отмечали более ²/₃ его участников [28].

Исследование представленности НК при инсомнии показывает высокую частоту их коморбидности. Утяжеление инсомнии коррелирует с большей частотой НК, в то время как учащение НК соотносится с усугублением различных проявлений инсомнии [10] (табл. 1, 2).

Таблица 1. Распространенность НК и общая продолжительность сна [10]

Таблица 2. Представленность различных проявлений инсомнии в зависимости от частоты НК [10]

Оба патологических состояния имеют не односторонний, а более сложный характер их взаимодействия [29]. Во-первых, их связывают общие эмоционально-личностные предпосылки: тревожность, эмотивность, уязвимость к воздействию стресса, заниженная самооценка, дезадаптивный стиль поведения [30—34]. Во-вторых, социально-психологические стрессовые воздействия, которые считаются ведущим провокатором развития инсомнии, приводят также к возникновению или учащению НК [35, 36]. Ряд исследований указывает на высокую частоту коморбидности нарушений сна и НК у учащихся вузов [10—12], что является дополнительным стрессовым фактором и усугубляет трудности обучения [37]. В-третьих, как инсомния, так и НК могут проявляться как симптомы тревожных и депрессивных нарушений, посттравматического стрессового и личностного расстройств [38—40]. Так, по данным S. Nakajima и соавт. [41], применивших множественный регрессионный анализ, частота как НК, так и инсомнии тесно коррелировала с увеличением показателя депрессии (кошмары: β=0,09; инсомния: β=0,39). Обследованные с коморбидными НК и инсомнией имели более высокие показатели депрессии, чем только с инсомнией или только с НК.

Являясь коморбидными состояниями, сновидения и НК взаимно отягощают и приводят к хронизации друг друга. Механизмы такого взаимовлияния бывают различными: с одной стороны, более высокая частота сновидений может быть связана с частыми пробуждениями, характерными для инсомнии. Корреляция между данными показателями продемонстрирована в ряде исследований [28, 42, 43]. НК могут учащаться и как следствие гиперактивации, в том числе эмоциональной, лежащей в основе патогенеза инсомнии [41, 44]. С другой стороны, инсомния может иметь вторичный характер, возникая как следствие частых повторяющихся неприятных и устрашающих сновидений. Последние могут сами по себе увеличивать частоту ночных пробуждений, являются стрессогенным фактором, нарушающим засыпание и формирующим страх повторения неприятных сновидений и могут существенно снижать качество сна [45, 46], а также качество последующего бодрствования у пациентов с инсомнией [28, 47—49]. Существует также мнение о том, что резкое пробуждение вследствие неприятного сновидения может нарушить некоторые восстановительные эффекты ночного сна [50].

НК при инсомнии могут утяжелять течение или провоцировать психические заболевания [28, 51, 52]. Ряд исследований показывает, что как инсомния, так и НК значительно увеличивают риск развития соматических, психических и когнитивных расстройств, способны изменить отношение пациентов к своему сну в сторону драматизации и катастрофизации, а также снижают самооценку и самоэффективность [10, 23, 45, 47, 49, 53, 54]. Есть также данные о том, что при совместном проявлении инсомния и НК повышают риск суицидального поведения [55, 56].

Приведенные выше сведения о взаимовлиянии инсомнии и НК касаются взрослого населения. Работ, посвященных аналогичным исследованиям в детской популяции, существенно меньше, но они выявляют ту же тенденцию и те же закономерности, что и у взрослых. Так, показана более высокая частота выявляемости инсомнии у тех детей, которым часто снятся НК [41]. Авторы полагают, что она в значительной степени связана со страхом таких детей перед засыпанием [41, 57]. S. Li и соавт. [57] провели обследование 6359 китайских детей и пришли к выводу, что нарушение качества бодрствования детей с инсомнией в значительной степени связано с наличием НК.

Ряд работ посвящен изучению инсомнии и НК у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Показано, что симптомы СДВГ проявляются ярче у детей с коморбидными инсомнией и НК [58]. Исследователи отмечают, что важным провоцирующим фактором как инсомнии, так и НК у детей с СДВГ являются проблемы их повседневной жизни, связанные с нарушениями поведения и низкой успеваемостью [58, 59].

Коморбидность инсомнии и НК должна учитываться при выборе терапевтической тактики у данной категории пациентов. Сказанное имеет отношение прежде всего к фармакотерапии. Традиционно в терапии инсомнии применяются различные группы препаратов (табл. 3). Так, пациенты с инсомнией, принимавшие психотропные препараты, сообщали о более позитивно окрашенных сновидениях, чем пациенты, не получавшие лечения [4]. Таким образом, эффективное лечение инсомнии само по себе снижает частоту НК. Однако нельзя не принять во внимание тот факт, что многие препараты, применяющиеся для лечения инсомнии, могут вызывать или увеличивать частоту НК (см. табл. 3) [60—63].

Таблица 3. Возможность проявления побочного эффекта в виде НК основных групп лекарственных препаратов, применяющихся для лечения инсомнии

Вследствие этого предпочтительнее препараты, позитивно воздействующие на сон и одновременно с этим не увеличивающие частоту НК. В частности, отсутствуют данные о повышении частоты НК при применении синтетических аналогов мелатонина, а также гомеопатических и фитопрепаратов, которые активно применяются в лечении инсомнии не только у взрослых, но и у детей.

Примером таких препаратов является Нервохель, который применяется для помощи в снижении эмоционального напряжения и улучшении сна и может быть рекомендован с 3-летнего возраста [64—66]. Широкий спектр фармакологических эффектов препарата Нервохель на различные формы невротических расстройств обусловлен сбалансированным составом компонентов, имеющих растительное и минеральное происхождение [64, 65]. В исследовании были продемонстрированы терапевтическое действие и благоприятный профиль безопасности препарата Нервохель при коррекции невротических нарушений и эмоциональных расстройств у детей [64]. Так, в открытом проспективном нерандомизированном когортном исследовании, где приняли участие 39 медицинских центров Нидерландов и Бельгии, Нервохель по сравнению с препаратом группы бензодиазепинов не уступил по эффективности в терапии легких эмоциональных расстройств, при этом значительно превзошел его по переносимости [65]. Принимается препарат по 1 таблетке 3 раза в день (рассасывается под языком) за 30 мин до еды или спустя 1 ч после приема пищи, курс лечения 2—3 нед. Увеличение продолжительности и проведение повторных курсов лечения возможны после консультации с врачом [64].

Данные препараты являются средствами выбора у детей, при наличии психофизиологической инсомнии и псевдоинсомнии, а также инсомнии, связанной с нарушением гигиены сна, когда назначение снотворных препаратов неоправданно и даже противопоказано. Указанные средства умеренно эффективны в отношении других форм инсомнии, могут создавать меньше проблем для принимающих их пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. В связи с вышесказанным начинать медикаментозное лечение предпочтительнее с растительных снотворных и гомеопатических препаратов. Однако следует понимать, что в ряде случаев, особенно при наличии сопутствующих ярко выраженных тревожных и депрессивных нарушений, показано назначение других групп препаратов (гипнотиков, нейролептиков, антидепрессантов и др.). Назначая тот или иной препарат, важно учитывать вероятность в качестве побочного эффекта повышения частоты НК, что может снижать эффективность лечения, а при обнаружении данного факта — осуществить коррекцию дозы препарата или его замену.

При хронической инсомнии приоритет имеют нелекарственные методы лечения, в числе которых ведущее место занимает психотерапия. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая патогенетически обоснованна, так как ее многочисленные техники воздействуют на разные звенья патогенеза инсомнии и корректируют дисфункциональные убеждения относительно сна и связанные с ними поведенческие факторы, т.е. ведущие факторы хронизации инсомнии. КПТ не уступает фармакотерапии по эффективности в краткосрочной перспективе и имеет лучшие отсроченные результаты [67—70]. Кроме того, психотерапия не вызывает привыкания или побочных эффектов, что часто наблюдается при использовании снотворных препаратов. Дополнительное преимущество психотерапии в том, что она не усиливает, а напротив, снижает частоту НК [71, 72].

Как таковой медикаментозной терапии НК не существует. Применяемые препараты обычно воздействуют не на сами НК, а на причину, их вызывающую. Тем не менее существуют данные об эффективном применении празозина, антагониста альфа-1-адренергических рецепторов центрального действия, в терапии НК [73, 74]. Это подтверждается недавним метаанализом, подтверждающим, что празозин оказывает статистически значимое влияние на симптомы ПТСР, нарушения сна и НК [74]. Однако мнения о возможности применения этого препарата для лечения НК противоречивы [73].

Приоритет в лечении НК отдается психотерапии. Среди методов психотерапии, эффективных для лечения повторяющихся НК, следует отметить десенсибилизацию, экспозиционную терапию или репетиционную терапию образов, которые особенно широкое применение нашли при ПТСР и успешно сочетаются с другими методами КПТ [71, 72, 75].

Таким образом, количественное и качественное изменение характера сна и сновидений при инсомнии определяется двунаправленностью и неоднозначностью взаимоотношений. Инсомния меняет характер сновидений как опосредованно через перманентно существующее эмоциональное напряжение, так и вследствие нарушения структуры сна. В свою очередь НК при инсомнии в еще большей степени ухудшает сон, становясь источником стресса и создавая «порочный круг», что негативно сказывается на состоянии пациентов. Коморбидность инсомнии и НК должна учитываться при выборе тактики терапии данной категории пациентов.

Исследование выполнено при поддержке гранта РНФ №22-28-00540 (РГГУ).

Публикация выполнена при поддержке ООО «Хеель Рус»