Нарушения навыков плавания при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) — одно из самых частых нейродегенеративных заболеваний, характеризующееся прогрессирующим ограничением подвижности и широким спектром немоторных проявлений. На развернутой и поздней стадиях заболевания ограничение подвижности приобретает флуктуирующий характер, что связано как с особенностями дегенеративного процесса, так и с изменением чувствительности к препаратам леводопы. Одним из наиболее важных ограничителей подвижности пациентов является феномен застывания при ходьбе, который может возникать предсказуемо в периоде «выключения» и непредсказуемо в периоде «включения», особенно при поворотах, прохождении через узкое пространство, длительном нахождении в одном положении [1—3]. Своеобразным аналогом застываний при ходьбе может считаться описанный всего несколько лет назад феномен неожиданной утраты способности к плаванию, которая может создать угрозу утопления [4]. В течение последних лет все чаще стали появляться сообщения о возникновении у пациентов с БП при вхождении в воду и попытке плавания различных симптомов: от неприятных ощущений в грудной клетке и страха утопления до полной потери навыка плавания. Согласно M.A. Neves и соавт., около 90% пациентов из почти 300 исследуемых отметили затруднения при плавании, а почти половина из них сообщили хотя бы об одном эпизоде с риском утопления [4, 5]. В связи с неясностью механизма развития симптома и его потенциальной опасностью необходимы дальнейшие исследования нарушений способности плавания и выработка рекомендаций по их предупреждению и коррекции.

В ходе пилотного исследования обследованы 40 пациентов с БП, которые были разделены на 2 группы: в 1-ю включены пациенты, имевшие в анамнезе нарушения навыков плавания в течение последнего года (24 пациента, из них 18 женщин и 6 мужчин), во 2-ю — пациенты с БП, успешно плававшие в течение последнего года (16 пациентов, из них 9 женщин и 7 мужчин). Группы были сопоставимы по возрасту и тяжести заболевания. Оценка по шкале Хен—Яра [6] в обеих группах колебалась от 1 до 3. Проводилась оценка степени тяжести БП по унифицированной шкале болезни Паркинсона Международного общества расстройств движений (Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale III — MDS-UPDRS) [7]. Когнитивные функции оценивались с применением Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA) [8], аффективные нарушения — с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [9], расстройства ходьбы — по новому опроснику застываний при ходьбе (NFOG-Q) [10] и тесту 6-минутной ходьбы (Six minute walk distance) [11]. Кроме того, с помощью личностного опросника Айзенка оценивались личностные качества и склонность к риску [12]. Для статистической обработки данных применяли программный пакет Statistica 10, использовали критерий Манна—Уитни.

Нарушение навыков плавания отмечено у 24 из 40 обследованных пациентов. Наиболее часто встречались нарушения поддержания оптимального положения в воде из-за дискоординированности движений (18 (45,8%) пациентов); 2 (8,3%) пациента в дебюте БП полностью утратили навык плавания, а 6 (16,7%) пациентов так и не смогли приобрести этот навык, несмотря на неоднократные попытки; 26 пациентов (65%) отмечали страх утопления.

Между группами не выявлены существенные различия как по двигательным, так и по когнитивным функциям (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительные характеристики обследованных больных БП с нарушениями навыков плавания и без них

Нет существенных различий между группами и по частоте застываний и падений, которые были выявлены с помощью опросника NFOG-Q у 8 (33,3%) и 6 (25%) пациентов 1-й группы и у 6 (37,5%) и 4 (25%) пациентов 2-й соответственно.

У 22 (55%) пациентов обеих групп отмечался от среднего (9±3,6 балла) до высокого (11±5,2 балла) уровень тревоги по HADS, причем в 1-й группе у 15 (62,5%) пациентов отмечался тревожный тип личности (уровень тревожности 26±8,4 балла) со средней (12±6,4 балла) или низкой (9±6,7 балла) склонностью к риску по опроснику Айзенка. Напротив, во 2-й группе тревожный тип личности (24±8,4 балла) выявлен у только у 7 (43,7%) пациентов, а склонность к риску была также от средней (14±6,7 балла) до низкой (10±6,2 балла) по опроснику Айзенка (табл. 2). Таким образом, по результатам нашего пилотного исследования не обнаружено связи между нарушениями навыков плавания и выраженностью симптомов БП, в том числе у пациентов с нарушениями ходьбы и застываниями. Однако у пациентов с нарушениями навыков плавания выявлены более высокий уровень тревоги и меньшая склонность к рискованному поведению.

Таблица 2. Уровень тревоги и личностные особенности больных БП с нарушениями навыков плавания и без них

По всей видимости, нарушения способности плавать гетерогенны и характеризуются наличием моторных и немоторных компонентов. К моторным компонентам могут быть отнесены нарушения инициации и дезавтоматизация движений и поддержания оптимальной позы при плавании. К немоторным компонентам — расстройства дыхания (одышка, кашель, нарушение ритмичности вдоха и выдоха), аффективные нарушения (чувство страха утопления, нарастание тревожности, учащенное сердцебиение, что, вероятно, может расцениваться как близкое к паническим атакам состояние, и также может сочетаться с нарушением дыхания). По данным исследования, 40% пациентов считают, что дыхательные расстройства приводят к нарушениям навыков плавания, по другим данным — дезавтоматизация движений и поддержания оптимальной позы при плавании у 36% пациентов [13, 14].

Гетерогенность возникновения нарушений способности плавать заключается в неоднородности развития этих расстройств, которые могут встречаться как в дебюте заболевания, так и на развернутой стадии БП [13]. По данным описанного в литературе клинического случая, 56-летний пациент с БП, будучи опытным пловцом, отмечал постепенное ухудшение своих навыков при плавании: его левая нога постепенно стала все больше отставать во время плавания. В течение 2 лет это усугублялось до тех пор, пока он больше не смог плавать самостоятельно из-за риска утонуть. К тому времени у него также развились легкий тремор покоя в левой руке, гипосмия и замедленность при ходьбе, что позднее позволило установить диагноз. По данным другого исследования, нарушения навыков плавания отмечались на развернутой стадии БП: при плавании 13 пациентов на дистанцию 8 м кролем или брассом с поддержанием оптимального положения тела и возможным применением вспомогательных средств (нарукавники, круг, ласты) только у 3 пациентов не отмечалось расстройств навыков плавания; напротив, у 10 пациентов были выявлены те или иные расстройства способности плавать, особенно при сочетании с ритмичным дыханием или при применении второй задачи. У пациентов выявлялась дезавтоматизация движений и поддержания оптимальной позы при плавании, при этом применение вспомогательных средств компенсировало эти расстройства. Судя по всему, из-за необходимости тонкой координации движений и наличия многозадачности плавание становится более сложной и менее автоматизированной деятельностью, нежели ходьба [5].

Несмотря на появление новых данных, патогенез возникновения нарушений способности плавать не совсем ясен, однако, по мнению исследователей, в основе патологического процесса может лежать нарушение работы кортико-стриарного пути, вносящее вклад в развитие брадикинезии и нарушений координации конечностей [13].

Существует несколько теорий, способных объяснить возможный механизм нарушений навыков плавания. Согласно первой, снижение плавучести туловища пациента может быть объяснено ослаблением «поплавковой» функции легких ввиду повышения ригидности грудной клетки и снижением в последующем дыхательного объема. Согласно второй гипотезе, ввиду развивающейся в ходе прогрессирования заболевания дезавтоматизации движений нарушается способность поддерживать достаточную для перемещения скорость. Сторонники третьей гипотезы связывают нарушения способности плавать с аффективными расстройствами и возникновением у пациентов паники. Четвертая гипотеза объясняет такие нарушения расстройством сенсомоторной интеграции, что приводит к ослаблению роли проприоцептивной афферентации в координации движений, вследствие чего в водной среде возникает дискоординация туловища и ног. Наконец, в основе пятой гипотезы лежит нарушение функционирования дополнительной моторной коры, приводящее к развитию апраксии плавания [14]. Связь нарушений навыков плавания с выраженностью других симптомов БП в имеющихся исследованиях изучалась недостаточно.

Необходимо учитывать, что у пациентов на фоне хронической двусторонней стимуляции субталамического ядра могут отмечаться нарушения способности плавать. В 2021 г. было проведено исследование, по результатам которого у 9 пациентов на фоне хронической двусторонней стимуляции субталамического ядра была выявлена утрата навыков плавания. Такие же результаты были получены в другом исследовании — у 3 пациентов с БП на фоне хронической двусторонней стимуляции субталамического ядра. Однако при отключении стимулятора их навыки плавания восстанавливались [15]. Причина данного феномена, по мнению исследователей, может быть связана с повреждающим влиянием нейрохирургического вмешательства и повышенной активностью субталамического ядра [16—18].

Учитывая важность безопасности при плавании, необходимо особое внимание уделять тщательному опросу пациента при сборе анамнеза о навыках плавания, так как нередко часть из них не умеют плавать, а неоднократные попытки научиться сопровождались неприятным опытом вплоть до ситуаций, близких к утоплению, с последующей водобоязнью и ограничением себя в данной активности. В связи с этим важно включение в унифицированные шкалы и опросники вопросов о наличии нарушений навыков плавания у пациентов с БП. Для изучения паттерна плавания необходимо проводить видеомониторинг пациентов с БП в бассейне с использованием вспомогательных средств и без них с регистрацией скоростных показателей, скоординированности движений и способности поддерживать оптимальное положение в воде [19].

Коррекция нарушений навыков плавания как одного из симптомов БП возможна с использованием медикаментозных и реабилитационных методов терапии. Так, по данным одного из клинических случаев, противопаркинсоническая терапия позволила улучшить двигательные характеристики плавания. Прием препаратов леводопы привел к повышению скоростных показателей и улучшению поддержания оптимальной позы при плавании за счет уменьшения брадикинезии и мышечной ригидности, но не влиял на дискоординацию движений. Тогда как применение компенсаторных приемов со вспомогательными средствами (ласты, надувной круг), слуховых/тактильных ориентиров приводило к улучшению навыков плавания за счет влияния на координацию движений. При использовании ласт создается большая движущая сила, так как за один ход вытесняется больше воды, что облегчает поддержание горизонтального положения тела в воде. Кроме того, ласты также могут работать как тактильный ориентир: повышенная водостойкость стоп может побудить пациентов совершать более размашистые удары ногами, то же происходит при гребле исключительно ногами [17, 18]. Исходя из сказанного, можно сделать вывод, что коррекция противопаркинсонической терапии и применение компенсаторных приемов позволяют улучшить плавание пациентов с БП, снижают риск утопления [19—21].

Таким образом, проведенные исследования показали, что нарушения способности плавать могут встречаться у большинства пациентов с БП, причем как на развернутой стадии заболевания, так и в его дебюте. В связи с этим важное значение для снижения рисков, связанных с утоплением, приобретает своевременная диагностика и коррекция нарушений навыков плавания. Нарушения способности плавать способны не только негативно влиять на качество жизни пациентов, но и ограничивать их повседневную активность. Необходимы дальнейшие исследования по изучению механизмов нарушений навыков плавания и методов их коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.