Превенция импульсивного суицида с применением антидепрессантов у амбулаторных пациентов

Использование психотропных препаратов в связи с психическими расстройствами считается центральным элементом предотвращения самоубийства. Однако сами препараты, в том числе антидепрессанты, принятые в сверхвысоких дозах, могут быть использованы пациентами с целью суицида. Самоотравление — распространенный способ самоубийства, особенно у женщин [1]. Антидепрессанты часто используются для самоотравления, примерно в 20% всех случаев завершенных самоотравлений и в 20—30% нелетальных передозировок (Данные по Великобритании.) [2]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), как правило, более токсичны, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [3].

Применяется ряд методов в оценке относительной токсичности антидепрессантов. Показатель «индекс фатальной токсичности» оценивает число смертей на препарате с учетом числа назначений. Более точным, по-видимому, является «индекс фатальных случаев», который сравнивает отношение летальных и не летальных суицидов на препарате [4].

По данным английских авторов [5], наиболее высокий индекс фатальных случаев у трициклических антидепрессантов (ТЦА) — 13,8, а также у венлафаксина — 2,5 и миртазапина — 1,9, а наименьший у СИОЗС — 0,5. Внутри группы СИОЗС наивысший риск отмечен у циталопрама -1,1 из-за влияния последнего на интервал QT. Эти данные в основном согласуются с рейтингом рисков фатальной токсичности антидепрессантов по США: ТЦА, бупропион, венлафаксин, СИОЗС (по степени уменьшения риска) [6].

Российскими исследователями [7] проведен ретроспективный анализ медицинской документации 348 пациентов, совершивших суицидальную попытку и проходивших лечение в токсикологическом отделении (28,7% мужчин, средний возраст — 35,8±16,0). В состоянии алкогольного опьянения были 39,4% лиц, совершивших суицидальную попытку. 12,1% состояли на учете в психиатрическом диспансере. При попытках самоотравления один препарат использовали в 55,2%, более одного препарата — в 44,8% случаев. Каждый пятый суицидент (21,0%) использовал транквилизаторы, из которых наиболее часто применялся феназепам — 18,1%. Отравления антидепрессантами и нейролептиками составили по 10,9%. Среди антидепрессантов преобладал амитриптилин (9,8%), среди нейролептиков — азалептин (3,2%). Симпатолитические средства использовали 10,6% суицидентов, а уксусную кислоту 8,9%. Авторы делают вывод о широком применении с целью самоубийства препаратов, отпускающихся в аптеке строго по рецепту врача [7].

Следует учитывать, что летальные дозы антидепрессантов, используемых в комбинации с другими лекарствами значимо ниже, чем при монокомпонентном самоотравлении. Например, для дулоксетина летальная доза, указанная в инструкции, составляет 5400 мг для одного и 1000 мг в сочетании с другими препаратами [8].

Есть гипотеза, что у детей и подростков отмечается повышенный риск суицидальных мыслей и попыток, но не завершенных самоубийств [9]. Ряд авторов свидетельствует о небольшом преобладании у суицидентов импульсивных действий [10]. При острых пресуицидах можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу без предшествующих ступеней. Суицидальный акт совершается любым способом, вытекающим из сиюминутной ситуации. Суицидные импульсы молниеносны, непредсказуемы, время от времени могут повторяться. Показано, что по сравнению с лицами с суицидными мыслями среди совершивших попытку суицида было больше женщин с высокими показателями импульсивности и недавним потреблением психостимуляторов [11].

Фактор возраста в суицидальных идеях и попытках, вероятно, связан с тем, что в юности чаще встречается связь употребления психоактивных веществ и импульсивной агрессии с депрессией [12]. Импульсивность считается важным предиктором суицидальной попытки [11].

По данным плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований (РКИ), антидепрессанты второго поколения связаны с несколько повышенным риском суицидального поведения у пациентов молодого возраста. В метаанализе РКИ флуоксетина наблюдается уменьшение суицидальных мыслей, коррелирующее со снижением уровня депрессии, но только у взрослых пациентов [13]. Эти данные соответствуют мнению, что антидепрессанты осуществляют превенцию суицида только у пожилых людей [14]. Есть предположение, что отмеченные особенности лиц молодого возраста обусловлены недостаточной префронтальной миелинизацией, предрасполагающей к импульсивности [15]. Коме того, сообщалось о более высоких плотностях серотонергических рецепторов 5HT1A и 5HT2A у молодых людей [16, 17]. Также упоминается влияние таких дополнительных факторов, как исходно высокий суицидальный риск, семейный конфликт, употребление алкоголя и наркотиков, самоповреждающее поведение и отсутствие реакции на лечение у лиц молодого возраста. Повышенная плотность рецепторов 5HT1A связана с ростом летальности попыток самоубийства и отсутствием ответа на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в то время как более высокая плотность 5HT2A связана с импульсивной агрессией, являющейся ключевым фактором риска суицида среди лиц молодого возраста [18].

Руководства FDA и британского Национального института здравоохранения и медицинской помощи рекомендуют внимательно наблюдать за лечением антидепрессантами суицидальных пациентов или пациентов в возрасте до 30 лет с контрольным визитом через неделю после начала применения нового антидепрессанта [19]. В случае высокого риска суицида рекомендуется ограничить доступность антидепрессанта, предоставив, например, амбулаторному пациенту недельное количество препарата (Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения. [20].

К возможным факторам риска импульсивных суицидов следует отнести: наличие импульсивных черт характера, женский пол, молодой возраст, употребление психостимуляторов в анамнезе. Есть возможность уменьшить риск суицидов, связанных с лечением, путем определенных организационных мер. Превенция суицидального поведения пациентов с депрессивным расстройством может быть основана на бдительности клиницистов и требует ограничения доступа пациента к средствам, повышающим риск завершенного суицида, в том числе большим упаковкам антидепрессантов. Руководство mhGAP-IG Европейского регионального бюро ВОЗ рекомендует ограничивать доступ амбулаторному пациенту недельным количеством антидепрессанта. Представляется целесообразным иметь в распоряжении клиницистов упаковки антидепрессантов небольшого объема и назначать пациентам с повышенным риском импульсивного суицида СИОЗС (кроме циталопрама, который признан более опасным среди СИОЗС) в малых формах выпуска (упаковок №7, №14, №15) с указанием в рецепте ограничения повторной продажи в течение недели.

Исследование проведено при поддержке ЗАО «Фармфирма Сотекс»

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.