Общеизвестно реципрокное влияние структуры сна, эмоционального статуса и когнитивных функций. Каждое из фундаментальных состояний мозга — бодрствование, фаза быстрого сна — сна с быстрыми движениями глаз (REM) и фаза медленного сна — медленноволнового сна (NREM) — имеют свою нейроанатомическую основу, нейрофизиологические, нейрохимические характеристики и функции [1]. Углубление представлений о механизмах, участвующих в нарушениях цикла сон—бодрствование и девиантных вариантах развития, может привести к новым диагностическим и терапевтическим стратегиям, в том числе на ранних этапах онтогенеза [2, 3].

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в последние десятилетия рассматривается в качестве наиболее частой причины нарушения поведения, трудностей школьной и социальной адаптации у детей с нормальным интеллектом. СДВГ является неоднородным, включающим несколько клинических вариантов, трансформируется в процессе взросления ребенка, имеет высокую коморбидность с оппозиционно-вызывающим поведением, тревогой и депрессией, тиками, обсессивно-компульсивным расстройством. С неоднородностью клинических случаев могут быть связаны разнонаправленные изменения сна у детей с СДВГ [2, 4—6]. Проблемы со сном встречаются у 25—50% детей и подростков с СДВГ [7].

В ранних попытках определить диагностические критерии СДВГ нарушения сна рассматривали как один из возможных критериев верификации синдрома, что отражено в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM) 3-го издания. Однако эти данные были исключены из последующих и текущих выпусков DSM и международной классификации болезней (МКБ), так как убедительных доказательств того, что наличие нарушений сна может являться одним из критериев постановки диагноза СДВГ, обнаружено не было [8].

Трудность отхождения ко сну и длительное засыпание (Resistance bedtime, sleep resistance, resistance to sleep time) являются наиболее частыми жалобами у пациентов с СДВГ [9]. Нередко длительное засыпание при СДВГ расценивается как результат приема психостимуляторов, и сам синдром не рассматривается как непосредственная причина инсомнии. Однако на современном этапе эта точка зрения является несостоятельной [10, 11].

В процессе онтогенеза длительное засыпание у пациентов с СДВГ претерпевает эволюцию. В младшем школьном возрасте 10—15% детей испытывают затруднения, заставляя себя заснуть. Это в 2 раза чаще, чем у здоровых сверстников. К 12,5 годам 50% детей с СДВГ испытывают затруднения засыпания, а к 30 годам 7% пациентов сообщают, что проводят больше 1 ч, пытаясь заснуть ночью [12].

Продемонстрировано достоверное увеличение «вечернего» варианта активности (eveningness type) у детей с СДВГ в возрасте 7—12 лет, который положительно коррелировал с длительным засыпанием и дневной сонливостью [13]. Результаты 13 исследований показали, что дети и подростки, имеющие поздний хронотип, чаще страдают от дневных нарушений, в частности имеют склонность к агрессии [14].

Нарушение инициации сна, выраженная изменчивость времени начала сна с частыми пробуждениями у детей с СДВГ принадлежат к категории нарушения циркадных ритмов (CRSWD) и выявляется в 70% наблюдений (по сравнению с 20% у здоровых сверстников). При этом изменяются кортикальные связи и нарушается восприятие сигналов окружающей среды, необходимые для развития ритма сна и бодрствования. Это проявляется в неадекватных таламических сигналах к гипоталамусу, формированию и усугублению CRSWD [15, 16].

Многие исследования показали, что в основе CRSWD лежит изменение активности гена, регулирующего циркадный ритм (CLOCK). Существует небольшое количество генетических исследований, в которых сообщается о связи между полиморфизмами гена CLOCK и симптомами СДВГ. Полиморфизм может приводить к инверсии секреции эндогенного мелатонина, которая достигает максимума в дневное время [17, 18].

Поздний хронотип у детей с СДВГ ассоциируется с задержкой изменения циркадных фазовых маркеров, в частности синтезом мелатонина, и, как следствие, задержкой наступления сна [10, 19].

Хотя генетические и/или эпигенетические аномалии в циркадной регуляции сна могут предрасполагать детей к CRSWD, плохая гигиена сна, отрицательные ассоциации, «социальный джетлаг» способствуют поддержанию проблемы со сном [20, 21].

Таким образом, циркадная десинхрония является важным фактором, опосредующим предполагаемую связь между хронотипом, циркадной типологией и СДВГ [22].

Продемонстрированы особенности сновидений у детей с СДВГ. Содержание снов у детей с СДВГ более негативно тонировано, включало больше неудач, угроз, негативных последствий и физической агрессии, что может быть связано с выраженными эмоциональными проблемами [9].

Двигательное беспокойство во время сна — второй актуальный аспект диссомнических нарушений у детей с СДВГ. Актиграфия свидетельствует о повышении двигательной активности у пациентов с СДВГ, которая наиболее выражена при комбинированном подтипе и типе с преобладанием гиперактивности [23, 24].

Среди нарушений сна у детей, ассоциированных с СДВГ, описываются синдром беспокойных ног (RLS) и синдром периодических движений конечностей во сне (PLMS). Имеются сведения о взаимосвязи степени выраженности гиперактивности в дневное время и степенью тяжести RLS [2]. RLS выявляется у детей с СДВГ в 44% наблюдений с тенденцией к уменьшению с возрастом [10]. Однако наличие RLS и PLMS не может быть до конца объяснено нейробиологическими механизмами СДВГ. Предполагалось, что в основе RLS и PLMS лежит дефицит допамина в нигростриарной системе. Но это требует дальнейшего изучения. Вероятнее всего, RLS и PLMS, в том числе при ассоциации с СДВГ, взаимосвязаны с нарушением механизмов регуляции REM сна [25].

Обсуждается также значение дефицита железа при СДВГ, PLMS и RLS как общем метаболическом звене. Дети с СДВГ имеют низкое содержание ферритина в сыворотке крови [26]. Это является независимым фактором риска формирования связанных со сном двигательных нарушений, в том числе PLMS и RLS. Изменение концентрации ферритина не является специфическим у детей с СДВГ. Подобные изменения выявлены и у детей с расстройствами аутистического спектра [16].

В ряде работ продемонстрирована избыточная дневная сонливость (EDS) у детей с СДВГ [27]. Однако потенциальное влияние дневной сонливости на школьную успеваемость у пациентов требует уточнения. В ряде исследований показано, что дневная сонливость в большей мере коррелировала с эмоциональными и поведенческими проблемами в школе, чем общая продолжительность сна. Однако не влияла на среднюю оценку учеников по предметам [28]. Дети с преобладанием невнимательности имеют более выраженную гиперсомнию и чрезмерную дневную сонливость, чем пациенты с другими подтипами СДВГ [29].

Нейробиологические механизмы, лежащие в основе СДВГ и регуляции сна, имеют много общего. Изменение уровня дофамина и дефицит норадреналина являются ключевыми нейрохимическими детерминантами симптомов СДВГ. Оба нейромедиатора играют решающую роль в чередовании NREM—REM сна. Важное значение имеет также уровень серотонина. Серотонин играет ключевую роль в переключении фаз сна, и его дефицит рассматривается в качестве важного нейрохимического механизма психопатологии СДВГ [30, 31].

Кроме того, имеется общность биохимических трансформаций серотонина и мелатонина. Мелатонин синтезируется из аминокислоты триптофана, которая участвует в синтезе серотонина, а он в свою очередь под воздействием фермента серотонин-N-ацетилтрансферазы превращается в мелатонин. Мелатонин является индольным производным серотонина. Таким образом, нарушение обмена серотонина может влиять на синтез мелатонина, и в итоге опосредованно на качество сна [16].

Нарушение обмена мелатонина связано с нарушением экспрессии гена, влияющего на фермент N-Acetylserotonin O-methyltransferase (ASMT), катализирующий конечную реакцию в биосинтезе мелатонина. Вместе с тем широкое использование средств массовой информации в сочетании с ярким экраном мультимедийных устройств может способствовать изменениям секреции мелатонина [32].

С расстройствами развития, в том числе с СДВГ, ассоциируются многие полиморфизмы гена CYP1A2, которые изменяют деградацию мелатонина. Этим можно объяснить отсутствие эффективности в ряде ситуаций при использовании мелатонина для коррекции циркадных ритмов у пациентов [33].

Наконец, дефицит орексина может также способствовать как формированию клинических проявлений СДВГ, так и нарушению сна. Орексиновые нейроны представляют собой «многозадачные» нейроны. Есть данные, свидетельствующие, что система орексин/гипокретинергическая система способствует поддержанию внимания путем увеличения выделения кортикального ацетилхолина и модулирования активности кортикальных нейронов [34, 35]. Орексиновые нейроны имеют связи с областями мозга, вовлеченными в процесс познания и регулирование настроения, включая гиппокамп. Орексины усиливают нейрогенез гиппокампа и улучшают способность к пространственному обучению и показатели памяти. И, наоборот, дефицит орексина приводит к дефициту обучения и снижению памяти, а также к депрессии [34, 36].

Имеющиеся сведения о структуре сна по данным полисомнографии (ПСГ) у пациентов с СДВГ достаточно противоречивы, что может быть связано с разными методологическими факторами (выборка группы наблюдения, клиническая идентификация СДВГ, влияние медикаментозной терапии, наличие коморбидных состояний, адаптация к условиям лаборатории и др.).

Изменения REM сна являются одними из самых частых ПСГ изменений при СДВГ. В 9 (64%) из 14 отчетов полисомнографии регистрируются изменения REM сна у детей с СДВГ [37]. Учитывая фундаментальные свойства REM сна, это заслуживает целенаправленного внимания. Мощная эндогенная активация мозга во время REM сна играет уникальную роль, обеспечивая стимуляционно-зависимое развитие ЦНС ребенка, происходит экспрессия генов, связанных с изменением пластичности в кортикальных зонах [1].

Изменения (увеличение и уменьшение) REM сна имеет различную направленность и выраженность в разных исследованиях [26, 37].

Более низкая доля REM сна у детей с СДВГ была связана с более высокими показателями невнимательности, гиперактивности и импульсивности, с нарушениями когнитивных функций, включая языковые навыки и рабочую память [29, 38, 39].

В исследованиях, в которые были включены дети в возрасте от 8 до 15—16 лет с комбинированным подтипом СДВГ, наблюдалось увеличение REM сна, которое ассоциировалось с высокой выраженностью невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Кроме того, сон у пациентов с СДВГ может характеризоваться нарушением чередования фаз NREM и REM сна [2, 37].

Подчеркивается, что представленность доли REM сна у детей с СДВГ зависит от возраста. У пациентов младше 9—10 лет имеется снижение доли REM сна по сравнению со здоровыми сверстниками. Напротив, у детей старше 9—10 лет имеет место увеличение фазы быстрого сна в течение ночи [5]. В целом результаты указывают на противоположное воздействие REM сна на нейроповеденческое функционирование [28].

Собственные исследования авторов по данным ночной ПСГ (без адаптационной ночи) выявили следующие особенности сна у детей с СДВГ в возрасте 5—9 лет: уменьшение общего времени сна, увеличение латентности и продолжительности стадии дремоты, увеличение латентного периода REM сна со снижением его продолжительности, увеличение бодрствования во сне, количества пробуждений, в том числе >3 мин, снижение индекса эффективности сна. При этом уровень тревожности не влиял на структуру сна [40].

Учитывая, что в патогенезе СДВГ рассматриваются наследственные факторы, было бы важным выделить ПСГ паттерны генетического скрининга. Однако подобные многосторонние исследования отсутствуют. Имеется одно исследование с сопоставлением показателей актиграфии во время ночного сна и наличием однонуклеотидного полиморфизма (SNP) в отношении catechol-O-methyltransferase (COMT). Авторы продемонстрировали, что среди детей с СДВГ с геном Val-Val SNP регистрировались более стабильные показатели сна [41].

Имеются сведения об изменении циклической организации сна в группе детей с СДВГ по сравнению с контролем, проявляющейся достоверным снижением общего количества циклов сна в течение ночи у детей с СДВГ (до 2,7±0,6 циклов, по сравнению с 6 циклами у здоровых сверстников), с увеличением продолжительности первого цикла сна. Искажение ультрадианных ритмов более выражено у мальчиков и пациентов с комбинированным подтипом СДВГ [42].

Однако исследования R. Kirov и соавт. [10, 25] выявили увеличение количества циклов сна у детей с СДВГ. Предполагается, что снижение латентности REM сна может также способствовать увеличению продолжительности абсолютного REM сна и приводить к более высокой частоте циклов сна. Деформация ультрадианных циклов может быть связана с изменениями моноаминов мозга, приводить к ингибированию развитие коры больших полушарий и усиливать психопатологию СДВГ.

Полученные результаты сомнологических исследований при СДВГ свидетельствуют о том, что для таких пациентов необходима соответствующая тактика лечения. Перед началом фармакологического лечения необходимо провести оценку состояния сна у детей с СДВГ, поскольку проблемы сна могут сыграть причинную роль или усугубить клинические признаки синдрома [11, 32]. Кроме того, сами нарушения сна могут индуцировать симптомы, подобные СДВГ, и формировать клинические фенокопии. Например, обструктивные апноэ сна [30, 40].

Первым шагом в коррекции проблем сна у детей с СДВГ являются хорошая гигиена сна и когнитивно-поведенческая психотерапия [14]. Второе направление лечения — вопрос о выборе и модификации дозы препаратов.

В исследовании K. France и соавт. [43] обсуждается рациональное сочетание поведенческих вмешательств и медикаментозной терапии с постепенным отказом от последней. Имеются данные о высокой эффективности многокомпонентного гомеопатического препарата Гомеострес («Буарон», Франция) при нарушении сна и тревожных расстройствах уже с 3-го дня применения [44, 45]. Клиническая гомеопатия в РФ имеет законодательную базу, в частности Приказ Минздрава РФ №335 от 29.11.95 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении». В состав препарата входят растительные вещества (борец, чистотел, лакричник, калина, красавка и календула) в шестом разведении по Ганеману (6 СН). Согласно инструкции по медицинскому применению, препарат Гомеострес является безрецептурным, не вызывает заторможенности и привыкания, назначается детям с 3 лет по две таблетки 3 раза в день в течение 2 нед.

Метилфенидат за рубежом является профильным препаратом для лечения СДВГ. Использование стимулирующих ЦНС препаратов может усугублять бессонницу у детей с СДВГ и усиливать двигательное беспокойство во сне, что подтверждено актиграфическим исследованием [46].

Одно из исследований показало, что непрерывное лечение в течение 6 мес метилфенидатом не оказало дальнейшего негативного влияния на архитектуру сна у детей с СДВГ [47]. Появились исследования, демонстрирующие, что метилфенидат облегчает наступление сна и сокращает его продолжительность, уменьшает представленность REM сна у детей с СДВГ [10]. Обосновывается, что наряду с подавлением симптомов СДВГ метилфенидат и другие стимуляторы улучшают регуляторные функции и эмоциональное состояние, в том числе за счет оптимизации переработки эмоционально значимой информации во время сна [31].

Важен вывод о необходимости дифференцированного подхода в оценке влияния метилфенидата на сон. Эффективность метилфенидата при СДВГ зависит от особенностей сна. У детей с нарушением сна и СДВГ после назначения метилфенидата сон улучшался, а у пациентов с СДВГ без изначальных сомнологических жалоб сон ухудшался [22].

Также разнонаправленные результаты касаются эффективности мелатонина для лечения СДВГ. Имеются сведения, что применение мелатонина при лечении инсомнии у детей с СДВГ в дозе 3—6 мг оказалось эффективным [32]. E. Holvoet и соавт. [48] в своем исследовании продемонстрировали улучшение поведения и настроения при длительном применении мелатонина — в течение 2—3 лет. Однако прекращение использования препарата привело к рецидиву бессонницы. Терапия мелатонином у детей с СДВГ имеет лучшие результаты при устойчивой бессоннице, особенно в тех случаях, когда это очевидный фазовый сдвиг эндогенного циркадного ритма.

В ряде исследований оценивалась эффективность немедикаментозных методов лечения СДВГ — положительный эффект при использовании метода биологически обратной связи и фототерапии [49].

Заключение

Таким образом, нарушения сна и поведенческие дисфункции оказывают взаимное влияние. Описанные изменения сна при СДВГ чаще всего не являются специфическими и связаны в целом с созреванием механизмов сна. Это отражает глубинные нарушения формирования интегративных функций мозга, в том числе интегративных механизмов сна и хронобиологических процессов в онтогенезе.

Исследование проведено при спонсорской и информационной поддержке компании «Буарон».